恶性胸腔积液是恶性肿瘤尤其是晚期肺癌常见的并发症,且多为中到大量胸腔积液,由于对肺部产生机械性压迫,导致呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短等症状.恶性胸腔积液的产生严重影响了患者的生活质量,且提示预后不良,是加速患者死亡的重要原因之一[1].但是如果给予适当治疗,可以明显延长生存期,改善患者生活质量.目前西医治疗主要以胸腔穿刺引流术及胸腔内化疗为主,但存在易复发、病人不易耐受等缺点,中医治疗本病较为缓和,疗效持久,在减轻临床症状、改善生活质量、调整患者整体机能等方面具有独特优势.导师刘建秋教授从事中医药治疗肺癌及恶性胸腔积液 40 余年,积累了丰富的临床经验,取得了较好的临床疗效,现将其经验初步整理如下.
1 病因病机
中医学中并没有恶性胸腔积液的病名,根据其临床表现及发病机制等,当属于中医学"悬饮"范畴.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰"饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮",指出了悬饮的病位和主要症状.其发病之因,一般由于外邪侵袭,正气虚损,致脏腑功能失司,气、血、水运化不利,阻滞三焦,三焦气化失宣,痰瘀内结,水饮内停,发为悬饮.悬饮是人体津液代谢失常所致的病理状态,与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切.《素问·经脉别论》说: "饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行."肺居上焦,主行水,其宣发肃降可输布津液精微和通调水道,为水之上源; 脾居中州,主运化水湿,为人体气机升降的枢纽,在人体的水液代谢过程中起着重要的枢纽作用.肾处下焦,为水之下源,主水液的气化,肾脏功能正常才使水液得以升清降浊.刘师认为,在悬饮的发病过程中,脾的功能至关重要,脾位居中焦,连通上下,不仅是人体气机升降运动的枢纽而且是水液代谢的中流砥柱,脾病则上不能输精以养肺,水谷不能归于正化,反而变生痰饮而干肺; 另一方面,脾病下不能助肾以制水,水寒之气反伤肾,必致水液内停,失于运化,变生痰饮.刘师认为,本病虽在病位和症状表现上均符合悬饮,但因其胸水生长迅速且反复发作,后期病情危重并伴有恶液质等特点,又与普通外邪入侵并阻于三焦所致的悬饮有所不同,预后较差.刘师认为,本病的发病除感受外界六淫之邪外,与吸入烟毒秽浊之气密切相关,秽毒之气滞于体内,流于胸胁,损伤正气,脏腑功能失调,致气血津液运行不利,水液停积,流于胁下而发为胸水.本病总属本虚标实、虚实夹杂之证.
2 辨证施治
刘师临证经验丰富,立足西医理论对疾病进行诊断,擅长采用中医辨证与辨病相结合的思路诊治疾病,在多年的临床实践中不断总结,提出泻肺逐饮、益气健脾治疗恶性胸腔积液的理论,临证中在攻逐水饮的同时重视脾胃功能的恢复,自拟扶正逐饮汤、逐饮Ⅰ号、逐饮Ⅱ号、泻肺逐饮汤治疗恶性胸腔积液,取得了较好的临床疗效.早期刘师提出扶正逐饮汤[2]治疗恶性胸腔积液,该方侧重扶正祛邪,方中重用黄芪、白术、茯苓等药物以补气健脾行水,葶苈子、川椒目泻肺利水,龙葵、半枝莲解毒利水,桂枝温阳化水.逐饮Ⅰ号、逐饮Ⅱ号去龙葵、半枝莲,增加山慈菇、薏苡仁,减少解毒之功,增加淡渗利水之效.泻肺逐饮汤保留上方中的黄芪、白术、茯苓等药,增加党参以助扶正之力,沿用葶苈子、薏苡仁、川椒目和山慈菇的同时加大葶苈子的用量,以增祛邪之效.方中重用葶苈子,苦寒泻肺而开水道,予邪以出路,具有泻肺平喘、利水消肿之功,为君药.薏苡仁最善利水,兼能补益中焦脾胃; 川椒目利水消肿,降气平喘; 山慈菇软坚散结消症,增加抗瘤驱水之力,三药共用,在助葶苈子泻肺逐饮的同时,又可消散瘤块,意在迅速驱逐在标之实邪,为臣药.党参调补肺脾肾三脏,补中气,益肺气; 黄芪补中益气; 白术补益脾气,燥湿利水; 茯苓利水渗湿,健脾和中; 桂枝温阳化气利水,遵"病痰饮者当以温药和之"的原则.五药合用使肺气通利而水道调,脾气实而水饮运,肾气足而水气化,终使三焦水道通利而水饮得除.使以甘草,甘缓补中,既调和诸药,缓解药物猛烈之性,又可止咳平喘缓解症状.该方所用祛邪药物非峻下猛烈之剂,祛邪而不伤正; 所用补益药物兼具利水之功,补而不滞,攻补兼施,标本兼治,配伍精妙.在治疗中刘师通过中医辨证随证加减药物,缓解患者的伴随症状.咳嗽重者常伍用炙麻黄、苦杏仁、桔梗等; 痰盛选用浙贝母、清半夏、莱菔子等; 若胸闷重者,加莱菔子、瓜蒌; 若见络气不和之候,加厚朴、枳壳、陈皮等以冀行气利水.
3 验案举例
周某某,男,69 岁,2012 年 8 月就诊,主诉: 间断咳嗽半年,加重伴胸闷、气短 2 周.现病史: 患者半年前出现咳嗽症状,痰少不易咳出,行胸部 CT 检查示: 左下肺中央型肺癌,左肺下叶阻塞性肺炎.在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行支气管镜病理检查提示为肺鳞癌,行 GC 方案( 吉西他滨 + 顺铂) 化疗 1 个周期.化疗结束后,患者症状有所缓解,但由于不能耐受而拒绝再次化疗.2 周前患者无明显诱因出现胸闷、气短症状,胸部 CT 示: 左下肺中央型肺癌,左肺下叶阻塞性肺炎,左侧大量胸腔积液,纵膈淋巴结转移,遂来刘教授处寻求治疗.就诊时见咳嗽剧烈,痰少不易咳出,胸闷,气急喘促,神疲乏力,兼见面色 白,神疲乏力,纳差,舌质淡,苔薄白,脉弦滑.中医诊断为悬饮,证属饮停胸胁、肺脾气虚,给予患者胸腔穿刺引流术治疗,同时予泻肺逐饮中药,处方: 葶苈子 30g,党参 15g,黄芪15g,薏苡仁 15g,山慈菇 15g,桂枝 10g,白术 20g,茯苓15g,川椒目 15g,甘草 10g.14 剂,水煎,日 1 剂早晚分服.2 周内共抽取胸腔积液约 2 000mL.服上药后患者胸闷气促症状明显缓解,胃纳增加,但咳嗽较重,予上方加用炙麻黄 10g,7 剂后患者诸症明显减轻,复查CT 示: 左下肺中央型肺癌,左肺下叶阻塞性肺炎,左侧少量胸腔积液,纵膈淋巴结转移.此后在上方基础上随证加减,继续巩固治疗.随访 4 个月,病情稳定,胸腔积液量未见增加.
4 体会
现代医学认为恶性胸腔积液的产生一般与肿瘤胸膜转移致毛细血管通透性增加、肿瘤压迫阻断淋巴回流或肿瘤转移至纵膈淋巴结使淋巴回流障碍、恶性肿瘤患者低蛋白血症使胸膜毛细血管内胶体渗透压降低等有关.恶性胸腔积液增长迅速,很难控制和消除,严重危及患者生命.临床上西医治疗恶性胸腔积液方法很多,但所使用的药物毒副作用较大,给患者带来较大痛苦,影响了患者的生活质量,因此疗效并不令人满意.中医强调整体观念,可有效缓解患者的临床症状,改善生活质量,且具有减毒增效等优势.
肺癌恶性胸腔积液的形成,是由于正气亏虚,邪毒结于胸胁,水饮停聚而成.本病中医辨证多为本虚标实,临床多表现为实证,所以治疗中应重在祛邪,且肿瘤属邪毒[3],为恶性胸腔积液产生的根本,故祛邪应贯穿治疗的始终."邪之所凑,其气必虚",本病虽临床表现为实证,但究其根本为因虚致实,主要在于机体正气亏虚,如对肿瘤进行化疗或者放疗,可进一步损伤正气,其中肺脾气虚在发病中起着极为重要的作用.
故治疗中应补益肺脾,如此则水液的运行输布和排泄功能恢复正常,从而达到扶正以消除水饮的目的.
参考文献:
[1] William WN Jr,Lin HY,lee JJ,et al. Revisiting Stage ⅢB and ⅣNon - small Cell Lung Cancer Analysis of the Surveillance,Epidemi-ology,and End Results Data[J]. Chest,2009,136( 3) : 701 - 709.
[2] 李竹英,刘建秋,王珏. 扶正逐饮汤联合胸腔内灌注治疗肺癌胸水的临床研究[J]. 中医药信息,2005,22( 4) : 63 -64.
[3] 黄磊,吴承玉. 吴承玉教授诊治肺癌经验[J]. 中医药信息,2014,31( 1) : 65 - 66.
