·352·中华中医药学会第十七届全国风湿病学术大会论文集
制附子15g，去苍术。
按：患者遇冷重，下午重，夜间重。突出的显示
了寒证，而酸困麻沉属于挟瘀之寒湿，阳虚湿不化
滞所生。人体之所以易受风寒湿痹者，正是由于气
血不足，渗灌不及之处，外邪易侵之机。沉疴之病
往往由“痰湿败瘀，胶着凝滞”，气血日衰，邪气留
恋，痛无已时也。方取阳和汤温阳补血，散寒通滞。
方中熟地、白芍滋肾养肝；鹿角胶、杜仲、故纸、黄芪
益气壮肾；苍术、茯苓、革薜以除湿；全虫、蜂房、乌
梢蛇搜络逐瘀；麻黄、桂枝、制附子、细辛温阳散寒；
白芥子除经络之痰浊，药症合拍，可获痊愈。
腰椎间盘突出是临床比较常见病症，郭老提出
“上肢病调肝脾”，“下肢病调脾肾”，治疗时根据辨
证论治的原则，“证病结合”需辨别患者的体质，是
阴虚、阳虚、气虚、血虚；外邪是风湿、寒胜、湿胜用
药自当区别。风寒湿中，尤以湿性腻闭，最难分化，
夹之久病多瘀，久病多虚，久病多痰，久病及肾。缠
绵复杂。郭老常教导我们：工作就要学习，学习就
是工作，医者唯有多学习、多临床、多思考，方可收
到较为满意的疗效。
商宪敏教授治疗腰椎间盘突出症经验
赵宇捷
【摘要】腰椎间盘突出症以腰痛及下肢放射性疼痛为主要临床表现。是引起腰腿痛的主要原因
之一。商教授通过多年的临床治疗认为：腰椎问盘突出症的发病，多以正气亏虚，尤其肾虚骨弱为其
内因，外感风、寒、湿邪气侵袭，跌扑外伤及劳损为其诱因，气血运行不畅。经络闭阻则是该病的主要病
机。在辨证论治方面，商宪敏教授将本病主要分为四型，即寒湿痹阻型：治以温阳散寒，祛风除湿，通
络止痛，方以桂枝汤合独活寄生汤加减，药用桂枝、白芍、威灵仙、淫羊藿、牛膝、炙甘草、独活、桑寄生、
革藓；湿热痹阻型：治以清热祛湿，通络止痛，方以四妙丸合宣痹汤加减，药用土茯苓、防风、防己、秦
艽、牛膝、薏苡仁、苍术、黄柏、金银藤；血瘀脉阻型：治以活血化瘀，通络止痛，药用红花、鸡血藤、骨碎
补、牛膝、制乳没、桑寄生、元胡、续断；肝肾亏虚型，治以滋补肝肾，强筋健骨，通络止痛，药用熟地、骨
碎补、怀牛膝、白芍、炙甘草、桑寄生、女贞子、杜仲、草薜、狗脊。商宪敏教授在临床治疗中以补肾散
寒，祛风除湿，活血通络为基本治法，病提出了腰椎问盘突出症治疗的通用基础方，并根据感受风、寒、
湿邪的不同，瘀阻经脉，肾气亏虚、肾阴虚、肾阳虚等兼夹症的不同在临床具体运用中进行加减化裁。
腰椎间盘突出症(LumberintervertebralDiscH—
emiation，LDH)是因椎间盘变性，纤维环破裂、髓核
突出刺激或压迫神经根、脊髓、马尾神经所表现的
一种综合征。其主要临床症状是腰痛及下肢放射
性疼痛，两者可同时存在，也可以一方为主。腰椎
问盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，据统计
我国腰腿痛患病率高达1．5％一13．6％，而腰椎问
盘突出症者至少占腰腿痛病人的10％。中医对“腰
椎间盘突出症”很早就有类似记载，如<素问·刺痛
论》日：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐
仆，得之举重伤腰。”又云：“内里之脉，令人腰痛，不
可以咳，咳则筋缩急”。<医学心悟>也日：“腰痛拘
急，牵引腿足”。这些描述与腰椎间盘突出的症状
基本吻合，中医称之谓：“腰腿痛”或“腰痛连膝”等，
将其归属于“腰痛～腰背痛～腰尻痛”痹证”等范
畴。商宪敏教授在治疗本病方面积累了丰富的经
作者单位：北京中医药大学附属东直门医院北京100700
验，以辨证分型论治为基础，根据兼夹症的不同进
行加减化裁，临床取得满意疗效，现介绍如下。
1腰椎间盘突出症的诊断
诊断标准根据1994年国家中医药管理局<中
华人民共和国药行业标准·中医病症诊断疗效标
准>：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分
患者在发病前有慢性腰痛史。②常发于青壮年。
③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增高(咳嗽、喷嚏)
时疼痛加重。④病变部位椎旁有压痛，并向下肢放
射，腰部活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉
过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩；直腿抬高
或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，足大趾
背伸力减弱。x线摄片检查，病变部位椎间隙可能
变窄。相邻边缘有骨赘；CT、MPd检查可显示椎间
盘突出的部位及程度。
2中医病因、病机认识
<素问·六元正纪大论>日：“感于寒则病人关
节禁固，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也”。此乃湿
中华中医药学会第十七届全国风湿病学术大会论文集——名医菁华·353·
邪与寒邪相杂为寒湿所致之腰痛。<医学心悟>日：
“腰痛如坐水中，身体沉重，腰问如带重物；脉濡细
者，湿也”。此为湿邪困着腰府所致腰痛。<素问·
至真要大论>日：“太阴之胜……独胜则湿气内郁，
寒追下焦……燥化乃见，少腹满，腰椎重强，内不
便，善注泄，足下温，头重，足胫跗肿”。此为湿邪郁
久化热而成湿热之邪导致的腰痛。<黄帝内经>日
。：血气不和，百病乃变化而生”。又日：“痹者，脉不
通”o“痹”即“闭”也，痹证是因经络闭阻，气血运
行不畅所致。而经络闭阻，血脉不通或因感受外
邪，或因内伤劳损，或因外伤闪挫跌扑，或因腰部用
力不当等，总之诸因之本，本于肾虚。血脉痹阻每
致血瘀，血瘀有有形与无形之分；其由跌扑外伤所
致的腰突症，多为有形之瘀，正如<金匮翼>云“：瘀
血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之
要，屈伸俯仰，元不由之。若一有损伤，则血脉凝
涩，经络壅滞，令人卒痛，不能转侧，其脉涩，日轻夜
重者是也”。此系跌仆外伤，或腰部用力不当，损伤
经脉气血，以致经脉、气血运行不畅，瘀阻于腰府而
发生疼痛。其由感受风寒湿邪诱发的腰突症，则为
无形之瘀。<类证治裁>云：“风寒湿乘虚内侵，正气
为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成
痹，或肌肉麻顽，或肢节挛急，或半体偏枯，或偏身
走注疼痛。”阐述了因感受外邪引起的腰突症的经
络、血脉痹阻，血瘀形成的机理。故由于腰为肾之
府，肾位于腰部，为先天之本，主骨生髓充脑，是人
体生长发育之根，脏腑机能活动之本，若有耗伤，则
牵及诸脏，故肾多虚证，肾病最常见的症状即腰膝
酸软而痛，腰痛首当责之于肾，故本虚尤其肾虚在
腰椎间盘突出症的发病中占有重要位置，<杂病源
流犀烛·腰脐病源流>亦日：“腰痛，精气虚而邪客
病也，肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其
标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已”。正说明
肾虚是发病关键所在。清代林瑕琴在<类证治裁>
中也指出：“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密。风、寒、
湿乘虚侵袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，
气血凝滞，久而为痹”。因此，腰突症患者往往本身
正气先虚，肾脏虚，而后六淫外邪遂能乘虚而入，盘
踞经隧，导致气血留滞闭阻于经脉而发病。根据以
上病因病机，商宪敏教授临床治疗中常以补肾散
寒，祛风除湿，活血通络为主，辨证施治，收到较好
疗效。
3辨证施治
3．1寒湿痹阻型临床特点：腰腿冷痛重着，转侧
不利。静卧痛不减。受寒及阴雨天加重，喜暖恶寒。
肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。患
者多由居处潮湿，淋雨涉水域，夜寐贪凉或外感风
寒湿邪，邪气外袭人体肌表，留滞于腰，湿性粘腻重
着，则腰部重浊疼痛；痹阻经络，则臀部及下肢麻木
疼痛不适，因寒为阴邪，故此候遇寒则重j得温则
减；其舌淡苔薄白，脉弦紧或沉迟皆为外感风寒湿
邪之征象。
治法：温阳散寒，祛风除湿，通络止痛。
方药：桂枝汤合独活寄生汤加减，药用桂枝，白
芍、威灵仙、淫羊藿、牛膝、炙甘草、独活、桑寄生、革
薜。方中桂枝、白芍，调和营卫、温通经脉；威灵仙
性走窜，通行十二经脉，有祛风湿，通经络，止痛之
功，为治疗痹症的常用主药。淫羊藿味辛、甘，归
肝、肾经，有补肾壮阳，强筋骨，祛风湿的功效，与威
灵仙相配有温肾散寒，祛风除湿之功。草薜苦平，
长于祛风湿、舒筋通络，利湿着，可治风湿顽痹。威
灵仙、草薜相伍能祛风除湿，舒筋活络。牛膝酸苦
平，活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，性善下走，以治下半
身腰膝关节疼痛为擅长。独活辛散苦燥。气香温
通，功善祛风湿，止痹痛，为治风湿痹痛主药，凡风
寒湿邪所致之痹证，无论新久，均可应用；因其主人
肾经，性善下行，尤以腰膝、腿足关节疼痛属下部寒
湿者为宜。桑寄生，性平，味苦，能祛除风湿，补肝
肾，强筋骨，主治痹痛日久腰膝酸软之症。独活、桑
寄生相伍，奏补肝肾、祛风湿之效。
3．2湿热痹阻型临床特点：腰及下肢痛，痛处灼
热、沉胀，遇热或潮湿，阴雨天痛增，甚则疼痛惧动，
恶热口干口渴，大便秘结，小便短赤。苔黄腻，脉滑
数、濡数或弦数。此类患者多因感受湿热或寒湿郁
久化热，而致湿热痹阻经脉所致。
治法：清热祛湿，通络止痛。
方药：四妙丸合宣痹汤加减。药用土茯苓、防
风、防己、秦艽、牛膝、薏苡仁、苍术、黄柏、金银藤。
方中土茯苓味甘淡，性平。归肝、胃经，有清热除
湿，泄浊解毒，通利关节的功效。防风味辛、甘，性
苦、温，归膀胱、肝、脾经，有疏风解表、祛风胜湿、除
痹止痛的功效。商教授认为防风即可治表，又可治
里，治一切风邪之病，除一身之痛。且防风发散风
邪而不伤阴血，温而不燥，兼能胜湿，为祛风胜湿常
用药。防己味苦、辛，性寒，归膀胱、肺经，有祛风
湿、清热止痛、利水消肿的功效。其性善走而下利，
通行十二经脉，通腠理，行九窍，能祛肌肤之间风
湿，能泻血中湿热。秦艽昧苦辛、性微寒，归胃、肝、
胆经，有祛风湿，舒筋络，退虚热，清湿热、止痹痛的
功效。薏苡仁味甘、淡，性微寒，归脾、胃、肺经，能
健脾化湿利水，亦能缓解筋脉拘挛，为治疗风湿痹
证之主药。金银藤味甘性寒，归肺胃二经，能清气
分热而通经络。黄柏味苦性寒，苦以燥湿，寒以清
热，其性沉降，善于清下焦湿热。苍术味辛、苦，性
温，辛散苦燥，燥湿健脾，祛风湿，又能发汗，用于风
湿痹证兼有外感表证尤宜。黄柏、苍术相伍即“二
妙散”对湿热下注，痹阻筋脉所致腰膝疼痛，足膝肿
痛尤佳，加牛膝成三妙丸，再加薏苡仁即四妙丸，牛
膝能补肝肾，强筋骨，引药下行，惹苡仁渗湿，健脾
清热除痹且舒筋缓急，四药相合再配伍土茯苓、防
风、防己、金银藤共奏清热祛湿，通络止痛之功效。
3．3血瘀脉阻型临床特点：腰腿痛如刺，痛有定
处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。此类患者多有
外伤史或长期持重劳作慢性劳损史，损伤腰背部筋
肉、经脉，导致脉络受阻，气血运行不畅，从而发病。
患者多表现为突然起病，腰痛伴下肢放射性疼痛，
疼痛多较剧烈，甚则翻身转侧困难，部分患者可伴
有小腿和足部麻木。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：红花、鸡血藤、骨碎补、牛膝、制乳没、桑
寄生、元胡、续断。方中红花性温，味辛，活血通经、
散瘀止痛，具有较强的活血祛瘀作用，痹症瘀血无
定处者多用。鸡血藤味苦、甘，性温，归肝、肾经，有
补血，活血，通络之功，商教授在治疗痹证肢体麻木
者，常配伍本品。乳香为行气以活血，兼能伸筋舒
络而止痛，没药是散瘀活血，消肿定痛，乳香、没药
擅长活血散瘀，通经止痛，一偏于气，一偏于血。元
胡味辛、苦，性温，有活血散瘀，利气止痛的功能。
乳香、没药、元胡三者配伍活血行气、通络止痛之效
更佳。骨碎补味苦，性温，归肾、肝经，有补肾强骨，
有续伤止痛之功效，能祛骨风。续断性微温，昧苦，
其功效补肝肾，强筋骨，行血脉，续伤折，既能补益
肝肾，疗腰痛脚弱，又可活血通脉，治疗跌扑损伤、
筋骨不利。骨碎补、续断配伍，能活血通脉，补肾强
骨。牛膝活血祛瘀，补肝肾，强筋骨。鸡血藤、牛膝
理血通络，其中牛膝又可引药下行，一药而两用。
桑寄生祛除风湿，补肝肾，强筋骨。桑寄生、牛膝相
伍，奏补肝肾、祛风湿之效。诸药配伍，不仅能活血
化瘀，通络止痛，并能补肾壮骨。
3．4肝肾亏虚型临床特点：腰酸痛为主，腿膝乏
力，劳累更甚，卧则减轻，缠绵难愈或反复发作。偏
阳虚者畏寒肢冷，腰腿发凉，面色恍白或黧黑，溲
清、便溏或有男子阳萎、早泄，女子宫寒带下，舌质
淡，脉沉细。偏阴虚者，头晕目眩，潮热盗汗，五心
烦热，溲黄、便于，或有男子遗精，女子经少、经闭，
舌红少津，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，强筋健骨，通络止痛。
方药：熟地、骨碎补、怀牛膝、白芍、炙甘草、桑
寄生、女贞子、杜仲、萆蓐、狗脊。方中熟地味甘微
温，养血生精，滋补肝肾。白芍养血敛阴，柔肝止
痛。炙甘草味甘，性平，能补脾和胃，益气复脉，调
和诸药，与白芍相伍可酸甘化阴，和营缓急止痛。
骨碎补补肾强骨，活血散瘀，有续伤止痛之功效，能
祛骨风。杜仲味甘，性温，人肝、肾经，补肝肾、强筋
骨，善走经络关节之中。怀牛膝味苦酸，性平，长于
补益肝肾，强腰膝。桑寄生祛除风湿，补肝肾，强筋
骨。骨碎补、杜仲、怀牛膝、桑寄生配伍共奏补肝
肾，强筋骨之效。革薜苦平，长于祛风湿、舒筋通
络，利湿浊，所以治风湿顽痹。女贞子味甘、苦，性
平，归肝、肾经，有补益肝肾，强腰膝。壮筋骨，明耳
目，乌须发之功效。狗脊，性温，味苦、甘，功效补肝
肾，强筋骨，祛风湿，健腰膝，尤善疗腰脊酸痛。诸
药配伍共奏滋补肝肾，益肾温阳，强筋壮骨，活血通
脉之功。
4通用基础方
商教授通过多年的临床治疗认为，腰椎问盘突
出症的发病，多以正气亏虚，尤其肾虚骨弱为其内
因，外感风、寒、湿邪气侵袭，跌扑外伤及劳损为其
诱因，气血运行不畅，经络闭阻则是该病的主要病
机。由此总结出以散风祛湿，补肾通络为基本治法
的腰椎间盘突出症治疗的通用基础方，具体如下。
方药：革薜、威灵仙、独活、骨碎补、牛膝、川续
断、鸡血藤、桑寄生。方中草裤、威灵仙相伍能祛风
除湿，舒筋活络。骨碎补、续断温补肾阳，活血通
脉。牛膝、鸡血藤活血补血，舒筋通络，其中牛膝又
可引药下行，一药而两用。独活、桑寄生相伍，奏补
肝肾、祛风湿之效。
随症加减：寒胜者酌加桂枝、细辛、炙麻黄、川
乌、草乌。湿胜者酌加薏苡仁、蚕砂、苍术、木瓜。
风胜者酌加防风、青风藤、当归、徐长卿。热胜者酌
加秦艽、生地、土茯苓、金银藤、防己。肾阴虚者加
熟地、女贞子。肾阳虚者加仙茅、淫羊藿。肾气虚
者酌加补骨脂、菟丝子、杜仲、狗脊。血瘀者加红
花、赤芍、川断、炙山甲、制乳香、制没药。痛甚者酌
加蜈蚣、元胡、全蝎、制马钱子。
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