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作者：右江民族医学院附属医院 王若琦 来源：医学界心血管频道 高血压和糖尿病都是严重威胁人们健康的常见慢性疾病，其患病率在全球逐年增长。许多研究表明，这2种疾病都有共同的发病机制，有着共同病理生理基础，都存在不同程度的胰岛素抵抗现象，即胰岛素抵抗可能是引发高血压和糖尿病的根本原因，是导致高血压和糖尿病的“共同土壤”。大约2/3的高血压患者伴血糖异常，与非高血压患者相比，高血压患者的糖尿病发病率显著升高。糖尿病患者中高血压的发生率也显著高于非糖尿病患者。研究还显示，同时存在高血压、糖尿病可增加患者的心血管死亡率，若能有效控制血糖和血压，就可显著减少心血管疾病死亡风险。因此，对合并糖尿病的高血压患者的血压控制目标值一直是医学研究的热点。 早期的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究和糖尿病和心血管行动（ADVANCE）研究等结果认为，严格的血压控制可以给2型糖尿病患者带来心血管事件减低的临床获益，因此，早期的相关指南中对于高血压合并糖尿病患者的血压控制有越严格越好的倾向。 然而，2010年在奥兰多举行的美国糖尿病学会科学年会上公布了由NIH(美国国立卫生研究院)赞助和资助的控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动（ACCORD）研究。其中ACCORD血压研究评价了对糖尿病患者进行靶目标，即控制到140mmHg，的潜在风险和获益。研究结果显示，严格的收缩压控制和宽松的收缩压控制两组间的非致死性心肌梗死，非致死性脑卒中，心血管疾病所致的死亡等首要复合终点事件发生率无显著性差异，而严格的血压控制带来的降压药物严重不良反应发生率更加高。次要终点方面显示严格的血压控制可能带来更低的总体脑卒中发生率，但是严重冠脉事件等心血管事件的发生率更加高。研究的结论是对合并糖尿病的高血压患者进行强化降压治疗，总的心脑血管事件的发生率没有显著下降，而治疗费用高并且药物不良反应更加多。 这部分研究报告发表在当年的《新英格兰医学杂志》上。这一研究成果促使美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)的专家委员会将高血压合并糖尿病患者的目标血压控制推荐在130/80mmHg左右，而不是以前的越低越好。JNC8则依据来自于多项随机对照研究的结论进一步指出，60岁以下高血压患者，包括了高血压合并糖尿病患者，血压控制目标值应该为140/90mmHg，60岁以上的高血压患者的血压控制目标值为150/90mmHg。 美国糖尿病协会（ADA）最新更新的《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》指出既往高血压合并糖尿病患者的血压控制目标<130mmHg的结论是来自观察性研究而非证据级别更加高的随机对照试验，而随机对照试验的结论并不支持对糖尿病患者进行严格的血压控制，所以，高血压合并糖尿病患者的收缩压控制目标应该＜140mmHg；糖尿病患者舒张压应该控制在＜90mmHg；较低的收缩压目标，如＜130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者；较低的收缩压目标，如＜80mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。 2013年在欧洲高血压学会(ESH)年会上，ESH与欧洲心脏病学会(ESC)共同发布的《2013ESH/ESC动脉高血压管理指南》指出无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压的目标值都是＜140mmHg；除糖尿病患者舒张压靶目标值调整到85mmHg外，其他患者的舒张压靶目标值均为＜90mmHg。也就是说，高血压合并糖尿病患者的血压控制目标在140/85mmHg。 我国是高血压和糖尿病患病大国，并且二者合并的发病率高。我国高血压患者已经超过2亿人，而糖尿病患者也接近1亿人，糖尿病人群中的高血压患病率是50%左右，高血压人群中的糖尿病患病率接近20%。更加严重的是，我国糖尿病患者中高血压的知晓率、治疗率和控制率都处于低水平。 我国卫生部疾病控制局、高血压联盟（中国）和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010）》对高血压合并糖尿病患者的血压控制目标值为＜130/80mmHg。2012年中华医学会内分泌分会制定的《中国糖尿病患者血压管理共识》推荐糖尿病患者血压的控制目标值也为＜130/80mmHg，而合并肾损害且蛋白尿＞1g/d者血压应＜125/75mmHg。而2013年版的《中国2型糖尿病防治指南》已经把糖尿病合并高血压患者的血压控制目标修订为＜140/80mmHg。并且指出，部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在＜130mmHg。 不难看出，我国的相关指南对于高血压合并糖尿病患者的血压控制目标值研究已经与时俱进，与近年来欧洲和美国等的相关指南基本同步了。 有趣的是，新近发表在《美国医学会杂志》上的一篇系统回顾的文章指出高血压合并糖尿病患者的收缩压控制低于130mmHg可以明显降低卒中、视网膜病变、蛋白尿等并发症的风险，并且与将收缩压控制在低于140mmHg比较，可能为高风险患者带来更加多的净获益。也许对这个问题的争论还会继续。 |
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