如何理解《黄帝内经》“肾苦燥，急食辛以润之”和“肾欲坚，急食苦以肾之”

如何理解《黄帝内经》“肾苦燥，急食辛以润之”和“肾欲坚，急食苦以肾之”  

 

有一博友询问：《内经》云：“肾苦燥，急食辛以润之”。请教：按阴阳分类，“肾苦燥”是属肾病的阴虚、还是阳虚？又，“肾欲坚，急食苦以肾之，以苦补之，咸泻之”，这之中的“坚”是什么意思？看了很多解说，都是以“坚”释“坚”，却并没说清这“坚”的可表述含义。而本人理解，既有“咸泻之”的限定词，那则应是属肾阳虚了——肾阳虚者是不可再补阴的，故“咸泻之”。这个理解，不知当否？一并请教。祈望博主赐教！先谢谢了！

 这个问题其实是很为难我了——我对《黄帝内经》虽然早已通读过几遍，但尚未能深入领会——这与自己心智平平有关，还需要假以时日不断领悟才可。但自从我开始学习中医到中医临床、教学、科研工作也几近三十年了，总有一些体会，我认为：理解《黄帝内经》大旨，当从其时代背景、全文、整体、前后通盘互参，并紧密结合临床实际方可。

 以下我结合文献对你所提出的两个问题谈谈自己的看法，核心的认识是这两句话都出现在《黄帝内经》之“脏气法时论篇”，那么什么是“脏气法时”？众所周知，天人关系是中医学探讨的核心问题之一，“脏气法时”之所谓“脏气”即五脏之气，五脏当指五脏系统；法，取法、效法之义；时，即时令、时辰。“脏气法时”即五脏系统功能的盛衰，与相应的自然界五行时节交替旺衰产生同步变化，故判断疾病的发生、发展、演变、预后当察脏气盛衰，以法天时，由此形成了“阴阳—五行—五时—五方—五脏”的藏象模式。

1、关于我对此段原文的理解

 ①对于“肾苦燥，急食辛以润之”。

 这句话的完整表述是“肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥；急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”。我是这样理解的：《黄帝内经》说“肾苦燥”、“肾恶燥”，人们也常说秋季多燥，其实冬季燥性更强。 冬燥有两种变化：

一是寒气郁滞，阳气郁闭，津液不通，水湿不化，阴津更伤，而致寒燥；二是寒气郁滞，气机不畅，郁热化热、化火、动风而生燥热，伤及阴津。二者都可造成“气不通，津液不流动，腠理不开”。通常人们认为“湿伤阳气”，其实，我认为：有一分湿邪就有一分阴津不足，有一分火热就有一分阴液亏耗，有一分阳气虚弱就有一分阴邪内生，这是因为阴阳二气始终互相依存。因此，要实现“开腠理，致津液，通气也”，就必须食用辛味食物或药物。

 那么，“辛”味何以能润燥？《黄帝内经》说“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”，其中的“辛散”，是言辛味有发散之功，辛味可使郁闭之气得通畅，不仅郁闭之气得通，寒湿、湿热、郁热也得发散，进而，津液自能通行四布，无论壬水、癸水，皆能归于常道，故曰辛味能“润之”。

 ②对于“肾欲坚，急食苦以肾之，以苦补之，咸泻之”，这句话完整的表述是“病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬，禁犯焠热食温炙衣。肾病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”

 从这句话的前边几层意思和后边一句“夫邪气之客于身也……”来看，“病在肾”，是冬季“感邪”所致“肾病”，再看此“肾病”有“愈在春……甚于长夏”等特征，说明其所感之邪当与“湿邪”有关。无论壬水、癸水，若受湿邪困扰——或寒湿或湿热，肾主闭藏之功为湿邪所困，无论寒湿每多伤及阳气，还是湿热每多伤及阴分，都会造成肾不闭藏而失坚，故曰肾“不坚”。以苦味之品燥之化之，湿去则肾之闭藏功能自复，肾因之而坚，故曰“用苦补之”，即所谓“祛邪以扶正”、“邪去正安”之意，代表药物之黄柏、知母之类。以“咸泻之”，可以理解为水湿邪气之甚者，当以泻除其邪，代表药如泽泻、海藻、玄参等，

  关于“坚”，尤在泾《医学读书记》专篇讨论了“心欲软肾欲坚”：“心欲软，急食咸以软之；肾欲坚，急食苦以坚之。盖心于象为离，肾于象为坎。坎之明在内，以刚健而行之于外，故欲坚；离之明在外，当柔顺而养之于中，故欲软。软者，必以咸；坚者，必以苦。咸从水化，苦从火化也。……然则所以坚之、软之者，固欲其水上、火上，而成心肾交通之妙欤！”，我同意此说，此言供你参考。

 在《至真要大论》有“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”和“太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之。开发腠理，致津液，通气也”。同样提出“以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之”，其前提“湿淫所胜”、“太阳之客”很重要，其理与前边所述一致。

2、关于你的疑问

您的第一个疑问是：此时的“肾苦燥”是属肾病的阴虚、还是阳虚？从前边的分析来看，此时的“肾病”首先是感邪所致，这是没有疑义的。对此，古今中医从阴虚和从阳虚立论者都有。

1）从阴虚立论者。最代表性的当属张洁古、李东垣、朱丹溪等认为黄柏、知母能使肾得固坚，所藏阴精不致妄泻，就推论黄柏、知母能滋补肾阴，将《内经》的苦能坚肾，演化成为苦能坚阴。由于湿邪容易阴虚并存，故在苦以燥湿的同时滋阴很重要，朱丹溪之大补阴丸、李东垣的当归六黄汤、虎潜丸，罗谦甫的三才封髓丹，《医宗金鉴》的知拍地黄丸等，都是苦寒清热药物配伍滋阴药物治疗阴虚火旺的典范，这其中寓含的道理似乎更接近于我所说的复合病机转化论。

此外，如即使是众做周知的六味地黄丸，常人认为只是滋阴药，其“三补三泻”中若重用三泻，则变为祛湿热兼以滋阴之方。如《增评柳选四家医案》尤在泾谓：“此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热，宜加减用之”，柳宝诒按之：“六味治肾间湿热，前人曾有此论”。此正所谓“圆机活法”、“死方活用”之理。

2）阳虚立论者。认为“肾燥”是指肾脏虚冷引起大便秘结的病证，“辛以润之”是指出用辛味药物补肾通便。如黄宫绣对之解释说“水寒而冻，火不生水、水反凝结如土如石，则补不在水而在于火，是有宜于附桂硫黄细辛之味矣”；《局方》本经旨而制半硫丸，用之得当，便秘即通；严用和以沉香、欢蓉为主的润肠丸治老人虚人便秘；张景岳投理阴煎治便秘腹胀案等，皆是如此。

我的看法是，此时没必要追问肾之阴虚、阳虚，无论肾阴虚还是肾阳虚亦或是肾阴阳两虚，其产生原因都是“邪气之客于身”，究竟是肾阴虚还是肾阳虚，这要看患者平素体质、饮食、性格等。

您的第二个问题：“肾欲坚，急食苦以肾之，以苦补之，咸泻之”中的“坚”是什么意思？我的理解已如前文所述——包括尤在泾所言。但你所说既有“咸泻之的限定词，那则应是属肾阳虚了——肾阳虚者是不可再补阴的，故咸泻之”，我对你的这种理解难以苟同。因为能够用“咸泻之”的情况，未必是肾阳虚或者肾阴虚。前人有谓“肾无实证”，后世对之争议很大，既然能够“咸泻之”，自然肾有实证，这里的“肾”，有壬癸之脏腑两层意义。

3、结语

诚然，古今各家对《黄帝内经》中每一句话的解释从来都是见仁见智、争论不休。一方面，《黄帝内经》出自不同时代、多个医家之手，一词多义、多词一意实属正常。理解中医经典条文，最重要的还是要落实到临床应用上。比如“四肢者，诸阳之本？还是诸阳之末？”、“肝为罢极之本”等等都有解释和争议无数，但最终能够支持临床应用提高疗效，足也！

对于您所说的前一句，我感觉王洪图教授的《黄帝内经素问白话解》的解释：“肾苦燥，肾为水脏，所以苦燥者，指其功能而言。因肾一脏具水火二气，水火既济，始能蒸发津液，泽润周身。若肾中阳虚，则不能蒸发津液而形成燥象，肾即失去其生化作用，故恶燥。肾主冬，是水的时令。足少阴肾主癸水，足太阳膀胱经主壬水，二经为表里的关系。壬为阳水，癸为阴水。在时主冬，在日主壬癸。肾为水脏，喜润而恶燥。辛味能开发腠理，宣通阳气，使津液通行四布，故宜食辛以润之”，“肾主闭藏而欲充实，故欲坚。苦味能使生气坚实，故宜食苦以坚之。苦能坚，故谓之补，咸能耎坚，故谓之泻”。对于此解我大致可以接受。而张登本的《黄帝内经全注全译》：“肾气需要充实强健。如果肾气不充实强健，应当及时给患者服用苦味之药来使之充实强健；如果肾气不足，也应给患者使用苦味之药予以滋补；如果肾气过盛，就用咸味之药来泻除其邪”，就有些差强人意了。

最后，我校校友现在上海复旦大学中西医结合研究所的蔡定芳早年所写“《脏气法时论》治则部分试析——五脏的苦欲补泻”一文（辽宁中医杂志，1982年第1期），该文在整体上我尚能接受，可供你参考——尽管其中难免瑕疵。