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宣痹汤治验
发表时间：2009/2/4 8:35:23
来源：互联网
宣痹汤方见于温病条辨中焦篇之六五条，原文说："湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。"方由防己五钱，杏仁五钱，滑石五钱，连翘三钱，山栀三钱，薏苡五钱，半夏三钱，晚蚕砂三钱，赤小豆皮三钱组成。（吴氏注说，赤小豆乃是食物中的赤小豆，不是药房中的赤小豆。）我受此方与温病条辨讲解（光明中医函授大学教材）一书所附病案的启发，用此方加减治疗一例疑似系统性红斑狼疮的患者，取得了相当好的疗效，记录于下：
99年3月12日，我在沂南皮防站，有患者陈*，女，26岁，家住苏村乡，是本院（皮防站）杨**的妻妹（小姨子）。据说病已八九个月，久治不愈，病情日重，杨约我为之诊治。据云各医院均怀疑是系统性红斑狼疮，其它化验都符合，就是没有找到狼疮细胞。现在发热已有三月余，没有间断过治疗，但热退复起。近一个月来，高烧不退，每天下午热度可达39、6℃，四肢全身满布紫红暗斑，也有痤疮样的斑疹，尤以面部最多，给人的感觉就象蟾蜍皮，满面部皆是，连手指与指甲里也都是这种红斑，指梢部有点类似雷诺氏综合证的冻疮斑，这些斑也都是在发病以后逐渐增多的，自己记忆中也已有三个多月。
经西医检察，认为属多系统受累（心肝肾肺功能都不好）。现在有腹水，腹部膨隆如怀孕八九个月，小便黄少，腿脚俱肿，尤以足踝与脚背明显，指压有很深的凹痕，时有咳嗽，咯铁锈色痰，有轻度的鼻衄，鼻孔部常见血痕，饮食不思，强食则欲吐，自述两膝关节疼痛已数年，以前一直认为是普通的关节炎而没有好好治疗过。
右脉滑数有力，（因正在发烧）但左手脉则沉数细而无力，脉率时有停歇，（听诊有心率不齐）舌尖红，中部和舌根部有厚腻白苔，面目虚浮，面如满月（因服大剂量激素所致）。自述青岛与济南都去治疗过，医生认为属系统性红斑狼疮，其它症状与血沉化验都极符合，只是没有找到狼疮细胞，所以没能确诊。
我询及以前治疗经过：除用过各种抗菌素外，一直以大剂量激素，（主要是强的松）和各种维生素，利尿剂，强心剂（地高辛）来治疗。
据此脉证，我按中医辨证属于湿热蕴结，痹阻于经络，治仿《温病条辨》宣痹汤加减：处方：生石膏30克，知母10克，甘草10克，防风10克，杏仁10克，薏苡仁30克，栀子（炒）10克，滑石15克，连翘10克，半夏15克，羌活10克，防己10克，桂枝10克，鳖甲20克，白薇15克。（方中本想加麻黄6克，但因患者近日来每到夜晚则出汗颇多故而没用）。三剂，水煎，一日三次，温服。
3月15日复诊，高热已退，现体温37℃，脉已不数，力量中等，腻厚之苔也稍减，精神较隹，饮食也较前略香，自觉腹围略减，（但外观不明显）其它证状都没有变化。现高热已退，治疗应以消腹水，恢复肾功能为当前急务。中医辨证属湿热蕴结，痹阻经络，治水当从高原，从肺论治，改方用宣痹汤和枇杷叶煎加减：防己10克，枇杷叶20克，杏仁10克，薏苡仁克，滑石15克，茯苓皮15克，大腹皮10克，炒栀子15克，白花蛇草30克，半枝莲15克，白薇10克，鳖甲20克，车前子10克，黄豆芽30－50克，四付。
按：本次方中加用了白花蛇草和半枝莲，主要是想加大清热解毒的作用，方中本想用大豆黄卷，因药房没有，故而让患者以新鲜的黄豆芽代替之。
22日三诊，药已服完数日，近因天气突变（太冷），没有及时前来复诊，脉左细弱，右脉有力，舌苔仍厚而略显干燥，自觉口渴，腹水已消大半，用手扪之仍有腹水感，但外观已不太明显，饮食不香，不吃也不觉饥，腹中仍有胀饱感，脚面肿仍剧，如馒头状，指压有深痕不起。根据现症状，各方面都已大见好转，证情已缓和下来，参考赵炳南治系统性红斑狼疮的秦艽丸与宣痹汤合方加减之：党参15克，黄芪30克，秦艽10克，漏芦10克，丹参15克，鸡血藤30克，乌蛇15克，防己10克，杏仁10克，苡仁30克，连翘15克，滑石15克，山栀子15克，鳖甲20克，白薇10克，枇杷叶10克。另外，在此之前，一直由杨瑞录用西药地高辛，强的松，多种维生素等药物来治疗，我劝其停用其它药，激素逐渐减量以达最后停用。
99年3月27日复诊腹水基本已消，脐部以下留下几条很宽的胀裂纹（类似妊娠纹），脚面的水肿也消二分之一，舌苔中部已退，根部仍有厚腻苔，舌苔有斑剥现象，口仍觉渴，但并不重，（考虑利水药伤阴所致）因怕水肿而不敢多喝水，脉右有力，左手脉仍细弱，现咳嗽与咯痰均愈，鼻衄再未发生，证情大见好转，前方略有加减续进：去白薇，枇杷叶。栀子改为10克，加茯苓皮15克。因路远，病情已趋稳定，患者自己要求开八剂，准备到下星期一再来，并作一下化验，好与以前的化验做一个对比。
按：患者于星期二又来复诊，水肿全消，患者自己已没有什么不舒服的感觉，唯面部的痤疮样斑疹和肢体的冻疮样暗斑依然存在，患者也没有再去复查，我劝其好好治疗，但患者说已无钱再治，于是我又为她开了四付药（前方略有加减），从此再没复诊。
又按：该患者刚结婚年余，苏村一医与其丈夫相识，说你妻之病，没有十万八万的治不好，言外之意，此病必死无疑，故其夫有离婚之意。为治此病已花七八千元，病日益重，已失去治疗信心，我为之治疗时，已是多系统受累，病情十分复杂，所幸病人身体状况尚好，经治以来，效果十分显箸，但终因患者没钱再治而不得竟全功，患者以后的情况，我也再没有打听。可惜。
郭按：最近我见到原来在皮防站医生孙*，谈起此事，据他说此患者现仍然健在（2004、6、7日又记）
又按：宣痹汤，最早应见于叶天士临证指南医案卷五湿门之徐×案，有方但无方名，原案录之于下：
徐，温疟初愈，骤进浊腻食物，湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌起灰滞之形，面目萎黄色，显然湿热为痹，仲景谓："湿家忌投发汗"者，恐阳伤变病。盖湿邪重着，汗之不却，是苦味辛通为要耳。
我们把此条与温病条辨的条文对比一下，即可看出吴氏几乎是照搬的原文。
而我则主要是参考了温病条辨讲解一书中的附案，为方便学习与对比，也录之于下：
以宣痹汤为主治疗壮热，发斑，痹痛案：病例摘要：
徐××，女，22岁，工人，住院号：84993。入院日期：1984年9月7日。
主证：壮热六天，伴脸部，四肢红斑及关节疼痛，患者六天前开始发热，体温38℃以上，时感怯寒，得衣则减。并感头晕，心悸，少量脱发，经常鼻衄，二便自调。查体发现脸部蝶形红斑以及两上肢，颈部，前上胸，手足掌指（趾）部均可见到散在性的小如赤豆，大如蚕豆的结节，阳光暴露部位尤为明显，两小指指端关节呈水肿样红斑，无溃疡，口无气味，语声低微，全身皮肤干燥，灼热，体温逐日上升，高达39、6℃，关节疼痛日渐加重，尤以二肘关节，膝关节，小指关节为重，活动受限，其它未见异常。舌苔黄腻，舌尖红，脉细滑数。（理化检验从略）
中医诊断：1、发斑（阳证）；2、痹证（热痹）。
西医诊断：系统性红斑狼疮。
治疗经过：根据患者入院时症状，考虑为热痹湿阻，湿热内蕴，热重于湿，身发红斑主要是脸部，颈及二上肢，并见皮下结节，为湿热蕴结于肌肤。由于痹证多由风寒湿三气合而成之，虽已化热，但寒湿未必尽除，故采用清热除痹，祛风解表，通络散寒的治疗方案，方选白虎汤、宣痹汤加减。处方：生石膏30克，肥知母9克，甘草9克，青防风9克，光杏仁9克，生苡仁30克，焦山栀9克，块滑石30克，赤小豆30克，晚蚕砂9克（包煎）连翘壳9克，制半夏15克，川羌活9克，川独活9克，净麻黄9克，木防己9克，川桂枝9克。
每日一剂，水煎服。服药三剂，体温下降到37、4℃，再以原方增损进三剂，热退到正常，全身红斑色素逐渐变浅，鼻衄好转。原方去白虎汤及麻黄、桂枝，继加入益气补血之品合清热祛风以资调理。但一周之后关节疼痛又加剧，低温逐起，缠绵不退，持续时间达一月余。复于方中加麻黄、桂枝以助祛风通络散寒。全方以清为主，寒热并用。服药二剂，低温即除，药已中病，故以原方调治近一月，低温未发，红斑未起，诸证皆安。患者虽大病已去，然尚遗有腰酸，下肢软，偶有眩晕等症。虑其肾气已衰，正气未复，故又于方中加入补肾益气凉血之品。处方：生苡仁30克，青防风9克，木防己9克，光杏仁9克，焦山栀9克，块滑石15克，连翘壳9克，制半夏10克，晚蚕砂9克（包煎），锁阳30克，白花蛇舌草30克，虎仗根9克，红藤15克，生黄芪15克，花生衣9克。
每日一剂，水煎服。药进六剂，症无加重，病情日趋稳定。在中医治疗过程中，未用任何西药，但为了明确现代医学对本病的诊断，曾先后三次请外院皮科专家会诊，皆诊断为系统性红斑狼疮。理化检察，除血沉复查尚有反复，其余各项检察均有不同程度的好转。纳谷增进，体重由入院时46公斤增加到59公斤，精神转隹，于1984年12月29日出院。
患者出院四月余随访，高热红斑未发，无自觉不适症状，舌苔正常，脉缓和，实验室检察指标均较前明显好转。
综合以上所论，可以看出，吴氏乃是抄袭了叶天士的原文，而我则是借鉴了上面的医案。我常说，中医最好的书就是医案，它就是一面镜子，你在临床中遇到了疑难病例时，就可以用它来对照。但是，若想临证时能做到信手拈来，却是须要一定的基本功的，这个基本功的功底，就是平时要多读书，做到博学多记或是强记，这就是我以前说过的"博涉知病"。
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