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三、太阴兼太阳下利证

 学中医书馆 2015-03-01
三、太阴兼太阳下利证:
原文163、太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
解词:协热而利——即里寒挟表热而下利。
提要:太阳病误下致太阴虚寒兼表的证治。
语译:太阳表邪不解,理应解表。若不用汗解,而屡用攻下,则表邪不去而反伤脾阳,致外有发热恶寒头痛,内有下利不止,心下痞硬,当用桂枝人参汤治疗。
分析:成因:表证误下。
病位:太阳、太阴。
病性:表热、里虚寒。
症状:协热而利——表证误下,损伤脾阳,表证不解,脾失健运,升降失常,致里寒挟表热而下利。
心下痞硬——误下伤脾,气机阻滞,浊阴不降。
表里不解——外有发热、恶寒、头痛等表症,内有下利、心下痞硬等里证。
辩证要点:下利不止,心下痞硬,兼发热恶寒,脉不浮。
病机:脾胃寒湿兼表邪不解。
治法:温中解表。
方药:桂枝人参汤。
桂枝四两(别切),炙甘草四两,白术三两,人参三两,干姜三两。
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
折现代用量:桂枝20g,炙甘草20g,白术15g,人参15g,干姜15g。
先煮四味,后纳桂枝,水煎去滓,分温3服。
方解:桂枝————解太阳之表邪
        理中汤———温中健脾燥湿。
        合用,外解太阳,内温中州,共成表里双解之解之剂。
使用注意:1、本证重在治里,故理中汤宜先煎、久煎,使其发挥温中散寒健脾之效;桂枝后下,重用其气,偏于温化,使温中有散。
2、方后注云:“日再夜一服”即白天服药二次,使药效分布均匀,有利于中焦虚寒,而下利较重者。类似理中汤服法。
3、无表证者,亦可用本方温运脾阳。
现代应用:多用治疗感冒、流感等而有本方见证及胃溃疡、急慢性胃肠炎等属中阳不足见表证者。
案例72——太阴虚寒兼表(胃肠型感冒)
袁某,女,49岁,本村人,2012年8月27日诊。
患者平素体弱多病,5天前患胃肠型感冒,腹泻,呕吐,肠鸣腹痛,经静点磷霉素+头孢唑啉钠3天,病情缓解。今日突感腹满便溏,身倦乏力,恶心欲呕,恶寒身痛微汗,喉微痛,鼻塞,咳嗽咯痰,口中涩而无味,查其舌质淡苔薄白,脉浮缓无力。乃脾胃虚寒复加风寒犯表,表卫不固,营卫不和所致。此太阳、太阴并病,治宜健脾温中,调和营卫,解表温里,表里同治。方选桂枝人参汤。
党参18g,白术15g,干姜15g,炙甘草10g,桂枝20g,生姜15g,大枣8枚,前胡15g,半夏12g。水煎服,3剂。
上药服完,诸症皆愈。
按:本患素体脾胃虚寒,复感风寒之邪。故内有腹满便溏之脾胃虚寒之证;外有恶寒身痛微汗,咳嗽咯痰等风寒犯表,营卫不调,肺气失宣之象。此太阴虚寒兼表之证,治用桂枝人参汤以解表温里。方用理中汤温中散寒,燥湿健脾,桂枝、姜、枣解太阳表邪,半夏、前胡化痰止咳。由于药证相应,故三剂而痊。
                                           (余泽运医案)
案例73——太阴、少阴阳虚兼表(胃肠型流感)
李某,男,45岁,本镇人。2013年元月12日诊。
主诉:恶寒发热兼身酸痛,肠鸣腹泻,口糜、呃逆不止一周。
患者平素体弱,一周前正值甲型流感大流行时,因身酸痛,恶寒发热在镇门诊用 “银花、连翘”等解热剂2剂,服后病情有增无减,又到所在村卫生所输液,输注约1小时即出现呃逆不止,下午出现满口糜烂,腹泻清水,肠鸣腹满,而恶寒发热身疼更剧,今日急来本所就诊。
刻诊:面色黄白,困倦嗜睡,恶寒发热(体温39度),浑身酸楚,肠鸣腹泻,完谷不化,腹满厌食,呃逆不止,声低气怯,舌质淡白胖大而水滑,伸舌涎水欲滴,满口糜烂而生白色假膜,脉沉细无力。
诊断:胃肠型流感合并肠道菌群失调。中医辩证:太阴(脾)、少阴(肾)阳虚兼表,挟热下利,内真寒而外假热。
方选桂枝人参汤合麻黄附子细辛汤化裁。
红参15g,白术15g,干姜15g,炙甘草12g,桂枝30g,麻黄12g,附子15g,细辛12g,生姜15g,大枣7枚。3剂,水煎服。
元月15日诊:上药用后,腹泻止,每顿能吃一碗稀粥,恶寒减,发热退至36.8—37.2度,昨日呃逆已止,口糜减轻,精神转佳。药已中病,上方再服3剂。
元月18日诊:上药服完,诸症消失,唯感乏力体倦,气短微汗,此外感已除,阳虚气虚未复,用理中合补中益气汤调理之。
红参15g,白术15g,干姜15g,炙甘草12g,附片15g,黄芪40g,肉桂6g,升麻10g,柴胡12g,当归15g,陈皮12g,生姜15g,大枣7个。 水煎服,4剂。
按:此患因太阴、少阴阳虚兼表,医者误用寒凉,致中阳损伤,虚阳上浮。见下利清水,呃逆不止,口舌糜烂而恶寒发热更剧。此阳虚兼表,虚阳外越,内真寒而外假热,乃险症也,失治误治则凶危立见!故用桂枝人参汤温中解表,散太阴、太阳之寒邪;麻附细辛汤温阳散寒,解少阴、太阳两感之外邪。如此则中阳得建,肾阳得复,虚阳得以内潜,表邪得以外解,而口糜、呃逆、寒热等诸证消失矣。                                       (余泽运医案)
合病下利鉴别:
葛根汤证——太阳表邪不解,影响大肠传导——表解里自和。
葛根芩连汤—太阳邪热内传阳明,热迫大肠——清热止利兼解表。
桂枝人参汤—太阴虚寒兼表————————温中解表。
四逆汤证——少阴阳虚下利兼少阳表证———先回阳救逆,后解表。

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