(三)厥阴经、脏两寒

(三)、厥阴经脏两寒证：
原文352、若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
语译：当归四逆汤证患者兼素有沉寒痼冷的宿疾，见呕吐腹痛，遇寒易发，呕吐清水，寒疝痛经、少腹冷痛等，为厥阴经脏两寒，用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。
提要：论厥阴经脏两寒的证治。
成因：厥阴肝脏内有沉寒，肝血不足，复受外寒。
分析：内有久寒——指肝、胃等内脏的沉寒痼冷，症见呕吐脘痛、舌卷囊缩、寒疝痛经、少腹冷痛等病证。
注：郝万山认为：内有久寒，指厥阴肝脏原有沉寒痼冷，又有血虚寒凝肝经，于是形成经、脏两寒证。
辩证要点：在当归四逆汤证基础上，兼见反复胃痛、发则呕逆吐涎等与肝、胃有关的沉寒痼冷证。
病机：血虚寒凝，兼有肝胃沉寒。
治法：养血温经，暖肝温胃。
方药：当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（一法十二枚），生姜半斤（切），吴茱萸二升。
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
现代用法用量：当归15g，桂枝15g，芍药15g，细辛15g，炙草10g，通草10g，大枣8枚，生姜42g，吴茱萸33g。
将药物放入水酒（清酒或黄酒）各半的溶液中煎煮，分五次温服。
注：以清酒和水煎药，可加强通阳散寒之力。
方解：当归四逆汤——养血通络，温经散寒
        吴萸生姜———温中散寒，和胃降逆
        加清酒煎———助诸药活血以散久寒。
郝万山说：当代临床，对证侯单纯，病机单一的病证，采用单一的方剂治疗，如单纯的厥阴脏寒证选吴茱萸汤；单纯的厥阴经寒证选当归四逆汤，此即方证对应的选方原则。但临床病证常十分复杂，病机也常有多个方面，若只用单一方证对应，对复杂病难免顾此失彼。仲景对经脏两寒证，采用经、脏同治，两方合用，可解决复杂病证，多重病机选用复合方剂来治疗。
现代应用：用于胃痛、腹痛、腰痛、头痛、牙痛、产后腹痛、四肢酸痛、痛经、经闭、月经后期、肢麻、阴缩、阴痿、妇人性交后缩阴、痹证、屡发冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病、脉管炎、硬皮病、心功能不全、胃炎胃溃疡等属血虚、肝胃寒凝者，皆可用之。
案例93——血栓闭塞性脉管炎
灵石城关派出所所长高兴亮，51岁。患者于1941年护送抗大学员赴延安时，路经山西宁武县之摩天岭，严冬大雪封山，雪深没膝，冻死七人，冻掉手指足趾多人。本人虽幸得肢体完好，但已受严重冻伤。1966年发现双下肢冷痛，多次住院治疗无效，发展至1976年病情恶化。在山医一、二院和省人民医院等5所大医院住院7个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法，10余日无效，建议高位截肢。绝望之下，于1976年9月7日求治于余。诊见双下肢膝以下冰冷，左侧尤重，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左上下肢麻木。胸部憋胀刺痛，发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细尺微，双足背动脉搏动消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。此证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久，已成沉寒痼冷顽症，非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而为大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛之剂。
生黄芪240g，附子60g，当归60g，川乌30g，丹参30g，黑豆30g，川牛膝30g，防风30g，麻黄15g，桂枝15g，细辛15g，赤芍15g，桃仁15g，油桂10g，吴萸（开水冲洗7次）20g，另用（麝香1g、甲珠5g、生水蛭粉3g、全虫3g、蜈蚣2条研粉分冲），蜂蜜150g，鲜生姜40g，大枣20枚。
上药加冷水2500ml，文火煮取500ml，兑入黄酒500ml，日3夜1服，4剂。
余住其家观察病情。服1剂，当夜安然入睡。4剂服完，诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样痛消失。后注射毛冬青针15盒，遂痊愈。随访至1999年，已76岁高龄，身体健康。
按：本病属中医“脱骨疽”范围，由寒湿之邪痹阻血脉，日久指、趾坏死脱落，令人惨不忍睹。本病分阳虚寒凝与湿热化毒二型，而瘀阻不通又为两型所共有。故活血化瘀之法，必须贯彻始终。而气为血之帅，气行则血行，不论寒热，皆以黄芪为君。气旺则可推动血行，而黄芪又最擅托毒生肌，为痈疽要药，亦脱疽首选药物。其药性和平，又非破格重用难以奏功。
寒凝型，以当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤，随证加减，大辛大热，开冰解冻，效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒，脉细欲绝（恰合脉管炎之足部动脉消失之特征），并治寒入经络，以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮，疗效卓著。若内有久寒，深入血分，形成“沉寒痼冷”之格局，又兼见寒主收引，经脉挛缩疼痛者，加吴茱萸生姜白酒，合而为当归四逆加吴茱萸生姜汤（吴茱萸最善解痉）则更为合拍。本病病程过久，则非但血虚有瘀，其寒凝之程度，犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热，通行十二经表里内外，开冰解冻，更加虫类化瘀破徵之力，则如阳光一照，冰雪消融，栓塞一通，病即向愈。                       （李可医案）