【鼻科学】
第一章鼻的应用解剖
鼻：由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。
一、外鼻：
危险三角：临床上将鼻根到两侧口角的三角形区域称为危险三角区。因为该区域内面部静脉无
瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。
二、鼻腔：
(1)固有鼻腔：(有鼻毛，富含皮脂腺)
前界：鼻内孔、后界：后鼻孔，有内、外、顶、底四壁。
内侧壁：即鼻中隔，由鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨、上颌骨腭突构成。
鼻腔内侧鼻支架：由鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨组成。
外侧壁：(上、中、下鼻甲，上、中、下鼻道)
1.下鼻甲和下鼻道：下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1~1.5cm，病理状态下可直接影响咽
鼓管的开放功能。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处骨质较薄，是
上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。
2.中鼻甲和中鼻道：中鼻甲基板将筛窦分为前后两组。中鼻甲最常见的变异包括中鼻甲
气化和中鼻甲反向弯曲。鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为：总
鼻道。
窦口鼻道复合体(OMC)：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半
月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。
(2)鼻腔粘膜：
嗅区粘膜：占鼻粘膜1/3，为假复层无纤毛柱状上皮。
呼吸区粘膜
(3)鼻腔血管：
颈内动脉系统的分支眼动脉、颈外动脉系统的分支上颌动脉
利特尔区：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘
膜下交互吻合，形成利特尔动脉从，是临床上鼻出血的最常见部位。
易出血区：颈内、颈外A、V系统在鼻中隔前下部形成的动静脉血管网分别成为利特尔动
脉从和克氏静脉丛，源于该区的出血很难区分动脉性或静脉性，故笼统称为
“易出血区”。
老年人：吴氏鼻—鼻咽静脉丛常是后鼻部出血的主要来源。
(4)鼻腔神经：
1.嗅神经
2.感觉神经：来自三叉神经第一支(眼神经)、第二支(上颌神经)
3.自主神经：交感神经：岩深神经、副交感神经：岩浅大神经。
三、鼻窦：4对
分组：前组——上颌窦、前组筛窦、额窦。窦口均位于中鼻道。
后组——后组筛窦、蝶窦。窦口分别于上鼻道、蝶筛隐窝。
第二章鼻的生理学
生理性鼻甲周期(鼻周期)：正常人的鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的交替的变化，这种变化主
要受双侧下鼻甲的充血状态影响，约间隔2~7个小时出现一个周期。
假复层柱状上皮：250~300根纤毛/cell，挥动速率：1000次/min、速率：5mm/min。
鼻肺反射：以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支，广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，
以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧。鼻肺反射是鼻腔局部刺
激和病变引起支气管病变的原因之一。
喷嚏反射：当鼻粘膜的三叉神经末梢受到刺激时，发生一系列的反射动作，如腭垂下降、舌压
向软腭等，然后声门突然开发，使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的
异物或刺激物。
呼吸生理功能具体表现：通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。
嗅觉生理功能具体表现：？
第三章急慢性鼻炎
急性鼻炎：是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病。小儿咽鼓管较水平，故易致急性
中耳炎。并发症有急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、鼻前庭炎。本病尤其需
要与流感、小儿鼻白喉相鉴别。
慢性鼻炎：是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。
治疗原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能。鼻内用糖皮质激素为首选药。
慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的鉴别要点：
症状&体征 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 鼻塞 间歇性、交替性 持续性 闭塞性鼻音 无 有 耳鸣、耳闭塞感 无 有 下鼻甲形态 粘膜肿胀、暗红色、表面光滑 粘膜肥厚、暗红、表面不平 下鼻甲弹性 柔软有弹性 硬实无弹性 对麻黄碱的反应 明显 反应小或无 治疗 药物治疗为主 手术治疗为主
第四章变应性鼻炎
变应性鼻炎(AR)：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿
胀为主要特点。
1.病理机制：I型变态反应
2.临床表现：鼻痒、陈发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞、嗅觉改变。
3.分型：常年性/季节性、间歇性(每周小于4天或病程小于4周)/持续性、轻度/中重度。
4.诊断：变应原点刺、体外试验、IgE测定、鼻粘膜激发试验、鼻内镜、前鼻镜。
5.并发症：变应性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎、鼻甲肥大、过敏性咽喉炎。
6.治疗原则：避免与过敏原接触；药物治疗；免疫治疗 ；手术治疗；并发症治疗。
第十章
鼻中隔偏曲：是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起，引起鼻腔功能障碍如鼻塞、鼻出血、
头痛等。
类型：C形、S形、棘、嵴、粘膜肥厚
临床表现：与偏曲的类型和程度有关，鼻塞、鼻出血、头痛、邻近器官症状：继发鼻窦炎、
上呼吸道感染等
第五章鼻出血
青少年多见于鼻中隔前下方的易出血区(利特尔动脉丛、克氏静脉丛)
中、老年人多见于鼻腔后段(吴氏鼻-鼻咽静脉丛、鼻中隔后部动脉)
1．局部因素：外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物
2．全身因素：急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝肾等慢性
疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。
3．处理方法：
(1)一般处理
(2)局部方法：嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼10~15min，同时用冷水或湿毛巾敷前额和后颈。
较剧烈可用浸以1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。
常用止血方法：
简易止血法（指压法&收敛法）：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查
临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。
烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。适用于反复少量出血并有明确出血点者。
填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。
1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶粘合。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。
2）后鼻孔填塞法
⑷血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。
⑸血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用
a.一般处理：镇静、心理、冷敷
b.药物治疗：止血
c.物理止血：激光、冷冻
d.化学止血：烧灼
r.捏鼻止血法
f.填塞法：前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞
g.手术：筛前、颈外、颌内、蝶腭A结扎
h.介入：血管栓塞
i.病因治疗
j.全身治疗：低血容量、休克：补充血容量
第六章鼻窦炎
鼻窦炎：鼻窦粘膜的化脓性炎症。
解剖学特点：
1.窦口小，鼻道狭窄而弯曲，易于阻塞引起鼻通气引流障碍；
2.鼻窦粘膜及鼻腔粘膜相延续，鼻腔内炎症常累及鼻窦；
3.各窦口彼此比邻，一窦发病可累及其他。前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主因。
临床表现：主要症状：鼻塞、流嚏；次要症状：嗅觉改变、头痛、面部胀满感
一、急性鼻窦炎(<12周)
临床症状：
全身：畏寒。发热、食欲减退、便秘、周身不适
局部：1.鼻塞
2.脓涕
3.头痛或局部疼痛为最常见症状
(1)上颌窦炎：上颌磨牙痛、晨起轻、午后重。
(2)筛窦：头痛轻且局限于内眦或鼻根。
(3)额窦：前额周期性痛，晨起真空形头痛逐渐加重，午后减轻晚间消失。
(4)蝶窦：颅底或眼球深部钝痛）
4.嗅觉改变（暂时改变或消失）
治疗原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染预防并发症。
补充：1.上颌第二前磨牙、第一第二磨牙的根尖周感染或拔牙损伤易引发上颌窦炎。
2.扁桃体脓肿与第三磨牙冠周炎鉴别，后者波及舌腭弓。
3.内翻性乳头状瘤是鼻及鼻窦的常见良性肿瘤，术后易复发。
病理分：硬型（瘤体小、硬、局限而单发）软型（大、软、红、弥漫性生长）
4.上颌窦恶性肿瘤：鼻窦最好发的恶性肿瘤，早期可出现单侧上颌磨牙疼痛或松动，
因肿瘤侵犯下牙槽所致。常误诊于口腔科，拔牙后仍疼痛。手术治疗为首选。
二、慢性鼻窦炎(>12周)
分类：伴鼻息肉、不伴鼻息肉。
急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 临床表现 一、全身症状：急性有畏寒、发热、烦躁不安、精神不振、嗜睡等症状。慢性有易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等
二、局部症状：鼻塞、流脓涕、嗅觉减退或消失、局部痛及头痛 与急性鼻窦炎临床表现相似，不同之处：1.全身症状轻2.头痛特点不典型3.视觉功能障碍
头痛特点 ①急性上颌窦炎：晨起轻，午后重；
②急性额窦炎：前额部痛具有周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。
③急性筛窦炎：内眦或鼻根部疼痛晨起重，午后轻；
④急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。晨轻午重。 1.多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，如为双侧者必有一侧较重；前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛
2.休息、滴鼻药、蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻。咳嗽、低头位或用力时因头部静脉压升高而使头痛加重。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重
诊断 1.局部红肿和压痛2.前鼻镜检查3.鼻内镜检查4.影像学检查5.诊断性穿刺
第七节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤（英文课件）
病理类型 鳞状细胞癌最多见，约占70%，好发于上颌窦，腺癌次之，多见于筛窦。
良性新生物可转为恶性的包括鼻息肉恶变、乳突状瘤癌变、纤维瘤恶变。 诊断 1)、重视病史2)、鼻部仔细检查3)、放射科检查4)、活检及脱落细胞检查
【耳科】
第一章耳的应用解剖
耳分为外耳、中耳、内耳。
一、外耳：
耳廓：耳廓后沟为耳科手术的重要标志。
外耳道：检查：成人：将耳廓向后上提起、儿童：向后下牵拉。
二、中耳：
构成：鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突
(一)鼓室：
外壁：骨及膜部(鼓膜)构成。
光锥：用耳镜检查鼓膜时，自脐向前下达鼓膜边缘有一个三角形反光区，名光锥。
系外来光线被鼓膜的凹面集中反射而成。当鼓膜内陷是时光锥可以变形或消
失。婴儿期由于鼓膜倾斜明显，无光锥可见。
鼓膜四个象限：沿锤骨柄作一假想直线，另经鼓膜脐做一与其垂直相交的斜横线，
将鼓膜分成前上，前下，后上，后下4个象限。
听骨链：包括锤骨、砧骨、镫骨。杠杆作用。
(二)咽鼓管：位于颞骨鼓部与岩部的交界处，颈内动脉管的外侧，上方仅有薄骨板与鼓膜
张肌相隔，为沟通鼓室与鼻咽的通道，成人咽鼓管鼓室口约高于咽2~2.5mm，
小儿咽鼓管接近水平，管腔较短，近成人的一般，且内径较宽，故小儿的咽
部感染易经此管侵入鼓室。
生理功能：
1.保持中耳内外压力平衡2.引流作用3.防声作用4.防止逆行感染的功能
(三)鼓窦
(四)乳突：气化型、板障型、硬化型、混合型。
三、内耳：又称迷路，组织学上分骨迷路和膜迷路。
骨迷路：耳蜗、骨半规管、前庭。
膜迷路：由膜管和膜囊组成，称内淋巴系统。内含听觉与位觉感受器。
Corti器：是为耳蜗内膜蜗管下壁位于基底膜上的螺旋器，是听觉感受器的主要部分。
四、听觉生理
功能：听觉、平衡
人耳可听频率：20~20000Hz，1000~3000Hz最敏感。
声音传至内耳途径：
1.通过鼓膜、听骨链传入(空气传导)
外耳(鼓膜(听骨链(前庭窗(内耳淋巴。外耳：集音、中耳：传音、内耳：感音。
2.通过颅骨传导(骨传导)
五、平衡生理
半规管：感受正负角加速度的刺激。
球囊斑：感受头在额状面上的静平衡和直线加速度。影响四肢内收和外展肌的张力。
椭圆囊斑：感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度。影响四肢伸肌和屈肌的张力。
第二章分泌性中耳炎：
SOM(secretoryotitismedia)是中耳粘膜的的非化脓性的炎性病变，临床上以鼓室积液，听力下降，为主要特征。
病因：目前认为咽鼓管功能障碍（咽鼓管清洁和防御功能障碍/咽鼓管阻塞）、中耳局部感染和变态反应是其主要病理基础。
特征：传导性聋、鼓室积液。
临床表现：听力减退、耳痛、耳鸣、耳闷、耳内闭塞感、耳漏
鉴别诊断：鼻咽部肿瘤；鼓室积液需与脑脊液耳漏鉴别；蓝鼓膜者需与胆固醇肉芽肿、
颈静脉体瘤相鉴别。
治疗原则：病因治疗、改善中耳通气引流、清除中耳积液。
检查与诊断
1、鼓膜：
(1)鼓膜外观由半透明度变为不透明的浅黄色或琥珀色，呈毛玻璃状，光锥消失，鼓膜周缘或锤骨柄充血。
(2)鼓膜周边与鼓环对比明显内陷，透过鼓膜可见气泡或液平。(3)鼓膜极度内陷与鼓岬粘连，穿刺时有少许稠厚粘液或不易抽出。
(4)蓝色鼓膜由鼓室内有胶冻状积液所致。
2.听力检查
(1)音叉检查：Rinne试验阴性Weber试验偏向患侧(2)纯音听阈测试
（3）声导抗测试（4）颞骨CT扫描：（5）诊断性鼓膜穿刺
鉴别诊断
1、鼻咽癌：对一侧分泌性中耳炎的成年人，应注意鼻咽部有无肿瘤，特别是鼻咽癌。应对这些病人进行常规的鼻咽部检查。
2、脑脊液耳漏：颞骨骨折并脑脊液耳漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的症状。根据头部外伤史，鼓室液体的实验室检查结果，以及颞骨X线片，颞骨CT扫描可鉴别。
3、胆固醇肉芽肿、颈静脉体瘤
胆固醇肉芽肿也称特发性血鼓室，可为分泌性中耳炎的晚期并发症。鼓室内有棕褐色的液体聚集，伴有暗红色或棕褐色肉芽，内含有含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成裂隙，伴有异物巨细胞增生，鼓膜呈蓝色或蓝黑色。
颈静脉体瘤为血管性肿瘤，可突入鼓室。
第三章急性化脓性中耳炎
感染途径：1)咽鼓管途径是引起中耳炎最常见的途径2)外耳道鼓膜途径3)血循环途径：
临床表现：
症状：耳痛、听力减退及耳鸣、流脓、全身症状
体征：耳镜检查：鼓膜松弛部充血，放射状扩张血管，鼓膜弥漫性充血、肿胀，鼓膜穿孔。
耳部触诊：乳突部轻微压痛。
听力检查：多为传导性聋。
血象：白细胞总数增多、中性粒细胞增加。鼓膜穿孔后趋正常。
鼓膜穿孔前 鼓膜穿孔后 全身症状 明显畏寒，发热，乏力，纳差 明显减轻，体温下降。 耳痛 逐惭加剧，常呈搏动性跳痛或刺痛，可放射 耳痛迅速减轻或消失。此时多出现听力减退 耳聋，耳鸣 听力逐惭下降，穿孔前最明显。患者常因耳痛而忽略了耳鸣和耳闷胀感。 听力稍好转，耳闷胀感消失。 耳部检查 整个鼓膜充血。鼓膜弥谩性红肿和外凸，正常标志消失。常在鼓膜最凸处有针尖大小穿孔。 鼓膜上有搏动性闪光点（灯塔征）外耳道分泌物1~2天内较多，逐日减少。由浆血性→粘脓性→脓性 听力检查 传导性聋。听力损失在500-2000Hz范围，0-45db不等。 听力改善 血象 白细胞，中心粒细胞上升 逐渐正常 耳漏 无 在鼓膜穿孔或鼓膜切开后，有脓性、脓血性或粘脓性分泌物流出
鉴别诊断 1）、外耳道炎，外耳道疖外耳道炎，外耳道疖的耳痛常在牵拉耳廓或按压耳屏时耳痛明显加剧。通常不伴发热。
2）、急性鼓膜炎耳痛较为明显，极似急性化脓性中耳炎的早期表现，一般不会发生穿孔。鼓膜未穿孔前较难作出鉴别。
3）、耳部带状疱疹急性剧烈耳痛，局部皮肤可有红肿，但随着病变的发展，外耳道和耳甲腔出现疱疹及面瘫等征象而明确诊断。
4）、反射性耳痛多为咽、喉及口腔等处疾病引起，无耳漏、听力下降、耳鸣等症状，多可找到相应病源。
5）、外伤性鼓膜穿孔有外伤史，检查时可发现鼓膜穿孔边缘不光滑，呈裂隙状。
6）、气压性中耳炎有气压伤史，感冒后鼻塞多为诱因，可感觉耳痛、耳闷胀、耳鸣，严重时可发生积液或积血。
第四章慢性化脓性中耳炎
特点：反覆耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降。
分型：单纯型、肉芽骨疡型、胆脂瘤型
临床表现 1.症状：耳聋、耳流脓、耳鸣、掏耳朵、无耳痛、无发热(慢性炎症
2.检查
耳镜检查：普通耳镜、电子耳镜、耳显微镜
——表现：耳道有脓、骨膜穿孔、听力下降、胆脂瘤、肉芽
听力检查：秒表、语音、搓手指、纯音听阈测听、声导抗测听 诊断 分型:非危险型单纯型；危险型:骨疡型、胆脂瘤型
（1）单纯型(粘膜型)：simpletype
1）耳流脓:间歇性2）鼓膜穿孔:紧张部中央型3）听力下降:轻度传导性
病理：只累及粘膜，CT乳突骨质混浊，无软组织影，无骨质破坏。预后:好，并发症少
（2）骨疡型（坏死、肉芽型）：carioustype
1）耳流脓:长期血性2）鼓膜穿孔:边缘性，有肉芽3）听力下降:传导性较重
病理：骨质破坏.CT骨质破坏轻，软组织影，预后:轻型好，重型需手术，并发症多见
(3)胆脂瘤型:cholesteatomatoustype
1)耳流脓:长期，恶臭，清洗不尽2)听力下降:较重传导性混合型
3)鼓膜穿孔:后上型松弛部穿孔
病理:骨质破坏重，胆脂瘤形成CT：鼓窦上鼓室扩大，边缘浓密.
预后:不佳，需手术 鉴别诊断 1、中耳癌2、结核性中耳乳突炎 治疗 1.病因治疗：清除临近病灶,畅通引流
2.保守治疗（非手术治疗）控制感染，停止流：主要适用于单纯型及轻型引流较好的骨疡型。（1）保持中耳分泌物引流通畅，３％双氧水清洗（2）抗生素水溶液甘油酒精制剂或抗生素与糖皮质激素类药物滴耳。
3、手术治疗：适用于骨疡型引流不畅及胆脂瘤型，手术目的在于清除病灶，防止并发症，并尽量改善听力。术式一般采用改良乳突
三型慢性化脓性中耳炎鉴别要点
单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳流脓 间歇性 持续性 持续性或间歇性 分泌物性质 黏液或黏液脓性，无臭 脓性，间带血丝，臭 脓性，含豆渣样物，臭 听力 轻度传导性聋 较重传导性聋或混合性 听力损失，晚期混合性聋或感音神经性聋 鼓膜 紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，轻度水肿 紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔 松弛部或紧张部
后上方边缘性穿孔 影像学表现 无骨质破坏 中耳软组织影 骨质破坏，
边缘浓密、锐利 并发症 无 颅内、外并发症 颅内、外并发症 治疗原则 局部用药；鼓室探查术 局部用药或肉芽、息肉切除术；乳突根治术 乳突根治术
第五章耳源性颅内外并发症：
颅内：硬脑膜外脓肿、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿、乙状沟血栓性静脉炎。
颅外：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、化脓性迷路炎、周围性面瘫。
病因 临床表现 诊断 治疗 耳后骨膜下脓肿 乳突炎症穿破乳突骨皮质(形成脓肿(穿破皮肤(瘘管 乳突部红、肿、热、痛 抗生素+脓肿切开+乳突根治 耳下颈深部脓肿 乳突尖部炎症向下蔓延至胸锁乳突肌深面 颈上部肿胀，压痛明显+全身症状 抗生素+脓肿切开+乳突根治 迷路炎Labyrinthitis 炎症侵入内耳骨迷路或膜迷路 眩晕/听力下降/恶心呕吐/自发性眼震 分类：局限性迷路炎
弥漫性浆液性迷路炎
弥漫性化脓性迷路炎 岩部炎petrositis 炎症侵蚀面颞骨岩部 ①中耳炎+三叉神经Ⅴ+外展神经Ⅵ
②岩尖综合症、迷路刺激征 乳突根治术+抗生素+引流术 耳源性周围性面瘫 炎症侵蚀面神经骨管或面神经骨管先天性缺损 中耳炎+周围性面瘫面瘫的定位 乳突根治术+面神经减压术 乙状窦血栓性静脉炎 炎症扩展至乙状窦骨板(乙状窦周围炎或周围脓(乙状窦静脉炎(窦内血栓形成 弛张热、颅内高压症状BRT：WBC,眼底：视乳头水肿，Growe试验(+)Tobey-Ayer试验(+) CT或MRI 抗生素+降低颅压+乳突根治,必要时切开取栓 硬膜外脓肿 炎症扩展至颅骨骨板与硬脑膜之间 头痛，症状常较轻微,脓肿增大引起颅内高压症状 CT或MRI可确诊 抗生素+乳突根治+脓肿引流 硬脑膜下脓肿 炎症扩展至硬脑膜与珠网膜之间 症状重，病情凶险,全身症状+脑膜刺激症状+颅内高压 CT或MRI 抗生素+乳突根治+脓肿引流 耳源性脑膜炎 感染侵入珠网膜下腔，形成弥漫性炎症 高热、头痛、脑膜刺激症BRT：WBC↑,晚期出现嗜睡、昏迷,腰穿脑脊液为化脓性感染，CSF：压力↑，WBC↑，蛋白↑，糖、氯化物↓，细胞培养(+) 脑膜炎表现+中耳炎 抗生素+乳突根治术 耳源性脑脓肿 1.好发于大脑颞叶或小脑,感染后1-2周初步形成，4周成熟
2.分期：
①初期：寒战、高热、脑膜刺激症
②隐匿期：症状有或无
③显症期：颅内高压+占位症状
④末期：脑疝，脓肿破裂
3.治疗：抗生素+乳突根治术+穿刺引流
4.辅助检查BRT:WBC↑,视乳头水肿,CSF：非必要,影像学 思考 海绵窦血栓性静脉炎怎么诊断？？
第六章梅尼埃病
梅尼埃病：是以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为
典型特征的特发性内耳疾病。不伴头痛，无意识障碍。
前庭功能检查时，减压外耳道可能诱发眩晕与眼球震颤，称安纳贝尔征。
如以强声刺激诱发眩晕与眼震，称图利奥现象。
诊断依据：
1.反覆发作的旋转性眩晕，20min致数小时。
2.至少一次纯音侧听为感音性神经性聋
3.间歇性或持续性耳鸣
4.耳胀满感
5.排除其他可能引起眩晕的疾病。
病理改变 1)膜迷路积水。
2)膜迷路破裂。
3)螺旋器听毛细胞和支持细胞退行性变或萎缩。 临床表现 (1)眩晕Episodicvertigo2/3的病人以眩晕为首发症状。
(2)耳鸣早期属低频性耳鸣，后期属高频性耳鸣。
(3)耳聋Fluctuatinghearingloss
(4)耳胀满感
(5)植物神经症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白是剧烈眩晕发作的伴随症状，其出现常反映眩晕的剧烈程度。
(6)平衡障碍
(7)特殊临床表现形式
1)Tumarkin耳石危象,又称发作性倾倒
2)Lermoyez发作,又称耳鸣-耳聋-眩晕综合征
其特点是具有耳鸣、耳聋、眩晕三个主征，但眩晕发作出现在耳蜗症状之后，耳鸣、耳聋常在眩晕发作后减轻。 检查 (1)外耳道及鼓膜正常。
(2)音叉测试：Rinne,Weber,Schwabach
(3)纯音听力测试:puretoneaudiometry
(4)甘油试验Glyceroltest
(5)阈上功能检查证实有重振现象
(6)前庭功能检查
眼震检查：发作早期，前庭功能处于激惹状态，可观察到向患侧的眼震，称刺激性眼震。数小时后前庭功能处于抑制状态，出现向健侧的眼震，称麻痹性眼震。眼震对于确定病变侧有价值。
微量冰水实验：Hennebert’ssignTullio’phenomenon treatement (1)发作期对症处理
1)一般治疗：卧床休息，消除恐惧及焦虑心理，低盐，少饮水。
2)前庭神经镇静剂：安定5-10mg,利多卡因1-2mg/kg静滴或缓推。
3)抗胆碱能制剂:阿托品0.5mgim或654-210mgimiv
4)抗眩晕药：茶苯海明（晕海宁）50mgtid,盐酸地芬尼（眩晕停）25-50mgtid,非那根25mgst
5)血管扩张剂：西比灵10mgqd,4%NaHCO3200-400mliv,倍他司汀8mgtid
6)降低血粘度药：丹参3片tid,川芎嗪100mgqd
7)利尿药：双氢克尿噻25-50mgbid,乙酰唑胺250mgbid,50%甘油溶液50-60mlbid
8)皮质类固醇激素：地塞米松5-10mgivqd
(2)手术治疗
适用于症状重、发作频繁、病程长者。
主要包括：内淋巴囊减压术、分流术，前庭神经切断术，经前庭窗减压术，迷路切除术等
(3)间歇期药物治疗
若无症状不需治疗。有平衡障碍、耳聋、耳鸣者可根据症状特点进行相应治疗。
防止眩晕急性发作：生活规律，减少精神、情绪刺激，低盐饮食，盐每日1.5g以下。避免咖啡、酒、烟。
对耳聋、耳鸣的治疗：常用血管扩张剂改善内耳微循环。若考虑有内淋巴高压可加利尿药。
前庭功能破坏剂：氨基糖甙类药物鼓室内注射。适用于双耳听觉功能已完全丧失者。 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别
第七章耳聋
耳聋分类：
传导性聋：声波传导径路即外耳、中耳病变导致的听力障碍。
感音神经性聋：因声波分析径路即内耳、听神经及听中枢病变所引起的听力障碍。
两者兼有称混合性聋。
一、听觉生理
（1）外耳：对声波的增压作用、对声源的定位作用
（2）中耳的增压效应
鼓膜有效振动面积与镫骨足板之比(17:1)
听骨链的杠杆作用(1.3:1)
中耳增压17×1.3=22.1倍，相当于27dB
声波在空气中衰减约30dB
（3）内耳（internalear）全部埋藏于颞骨岩部骨质内，由骨迷路和膜迷路构成。骨迷路由致密骨质围成，是位于颞骨岩部内曲折而不规则的骨性隧道。膜迷路是套在骨迷路内的一封闭的膜性囊。膜迷路内充满内淋巴液，骨迷路和膜迷路之间的腔隙内被外淋巴液填充，且内、外淋巴液互不相通。
骨迷路(bonylabyrinth)沿颞骨岩部长轴排列，分为三部即骨半规管、前庭和耳蜗。
膜迷路(membranouslabyrinth)是套在骨迷路内的封闭的膜性管道，被内淋巴液填充。分为膜半规管、椭圆囊、球囊、蜗管。
蜗管(cochlearduct)是位于耳蜗内的膜性管，附着于骨螺旋板的游离缘，分隔前庭阶和鼓阶，上壁为前庭膜，下壁为基底膜，基底膜上有高低不等的毛细胞，称为螺旋器(Corti器)，是听觉感受器，可相应接受低高声波的刺激。外侧壁富含血管，是膜迷路内的内淋巴液的发源地(血管纹)。
内耳的作用：感音功能、对声音信息的编码
二、耳聋（hearingloss）
（1）耳聋分类
根据耳聋的发生部位和性质分为：
1）传导性聋(conductivehearingloss)：因声波传导径路外耳、中耳病变导致的听力障碍。
2）感音神经性聋(sensorineuralhearingloss)：因声波感受与分析径路内耳、听神经、听中枢病变导致的听力障碍。
3）混合性聋(mixedhearingloss)：传音和感音结构同时有病变存在。
传导性聋 1）定义：经空气径路传导的声波，受到外耳道、中耳病变的阻碍，到达内耳的声能减弱，致使不同程度听力减退者。
2）病因：
A炎症：急、慢性化脓性中耳炎，急、慢性分泌性中耳炎，大疱性鼓膜炎，急性乳突炎，外耳道炎、疖肿等。
B外伤：颞骨骨折累及中耳，鼓膜外伤性穿孔，听骨链中断等。
C异物或其它机械性阻塞：外耳道异物，耵聍栓塞，肿瘤，胆脂瘤等。
D畸形：先天性外耳道闭锁，听骨链畸形，鼓膜缺失，前庭窗、蜗窗发育不全等。?
3)音叉实验：林纳试验（—），韦伯试验:偏向患侧 感音神经性聋 (1)定义：内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变，阻碍声音感受与分析或影响声音信息的传递，由此引起的听力减退和听力丧失。
(2)分类：根据不同病因分为3类：
1)遗传性聋（hereditaryhearingloss）
2)非遗传性先天性聋（nonhereditarycongenitalhearingloss）
3)非遗传性获得性感音神经性聋（acquirednonhereditarysensorineuralhearingloss）
(3)遗传性聋
基因或染色体异常等遗传缺陷所致听觉器官发育障碍。
1)先天性(congenital)遗传性聋：出生时已存在听力障碍。
Treacher-Collinssyndrome下颌面骨发育不全、蹬骨畸形
Paget’sdisease小颌、舌下垂、耳畸形、混合性聋
颅面骨发育不全综合征
2)获得性先天性(acquiredcongenital)遗传性聋：出生后某个时期开始出现听力障碍。
Usher’ssyndrome(尤塞氏综合症)先天性聋,视网膜色素变性
Richards-Rundel’disease性腺功能低下、共济失调、耳聋
(4)非遗传性先天性聋
由妊娠期母体因素或分娩因素引起的听力障碍,往往为双侧性重度聋或极度聋。
病毒感染(风疹、腮腺炎、流感等)，产伤（缺氧窒息）和核黄疸；
母亲患梅毒、艾滋病；
在妊娠期应用耳毒性药物。
(5)非遗传性获得性感音神经聋
1)药物性聋(drug-inducedhearingloss)
2)突发性聋(idiopathicsuddensensorineuralhearingloss)
突发性聋的临床特点：
A突然发生的中重度非波动性感音神经性听力下降
B病因不明
C可伴耳鸣
D可伴眩晕、恶心、呕吐，但无反复发作
E除第Ⅷ颅神经外，无其他颅神经症状
F单耳发病多见，也可双耳先后发病但一侧较重
G虽可部分恢复但总体预后不良
3)噪声性聋（Noise-inducedhearingloss)
4)老年性聋（Presbyacousis)
5)创伤性聋（traumaticdeafness）
指头颅外伤、耳气压伤或急慢性声损伤导致内耳损害引起的听力障碍。
6)感染性聋（Infectivehearingloss）
病因及病理：病毒或细菌感染累及听觉系统，损伤耳蜗、前庭、听神经，病毒或细菌性迷路炎均可导致单侧或双侧非波动性感音性聋。 功能性聋 耳聋是突发性，耳聋程度比较严重。往往是精神创伤引起皮层中枢听功能抑制造成。有癔病倾向的人容易患此病，发病多为双侧，伴耳鸣，眩晕症，可伴有明显的癔病症或精神紊乱症状，如不语症，四肢震颤，手足麻木，皮肤，角膜感觉缺失，外耳道麻木感，与感音神经性耳聋不同，患者语声不因耳聋而改变不提高
纯音测听：多为双耳重度聋或全聋，缓慢发生者可能为单侧发病。声导抗测试、耳声发射、脑干听觉诱发电位等客观测听多无异常发现。 伪聋 即装聋，听觉系统无器质性病变，听力正常。伪聋者并无精神心理创伤，而是明知自己听力正常，因有所企图故意伪装耳聋。纯音测听多为全聋，而客观测听检查完全正常。
【咽科学】
第一章咽喉的应用解剖
一、咽的分部
咽的分界：以软腭游离缘及会厌上缘为界，自上而下分鼻咽、口咽、喉咽三部分
鼻咽：位于颅底和软腭游离缘平面之间。顶后壁有腺样体，又称咽扁桃体。左右两侧有咽鼓
管咽口及咽隐窝。（鼻咽在吞咽时关闭）
口咽：介于软腭与会厌的上缘平面之间。（咽峽）（腭扁桃体）
喉咽：位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间。喉口两侧各有个较深的窝称梨状窝。
二、喉壁的构造
(一)咽壁分层：由内到外4层，粘膜层、纤维层、肌层、外膜层。
(二)筋膜间隙：有利于口咽在吞咽时的运动，协调头颈部自由运动，同时为病变的扩展提供
途径。
(1)咽后隙：在中线处被咽缝分为左右两侧。(肿瘤扩散屏障)
(2)咽旁隙：咽旁隙以茎突及其附着肌为界分为前后隙。
1.前隙：较小，内有颈外动脉及静脉丛通过。
2.后隙：较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、
交感干等通过（第9-12对脑神经）。
咽旁隙向前下与下颌下间隙相通。向内后：咽后隙。向外：咬肌间隙。
三、咽的淋巴组织
咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称作咽淋巴环。
内环：咽扁桃体(腺样体)、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、
舌扁桃体。
外环：咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结。
(一)腺样体：即咽扁桃体，中央隐窝下可见胚胎期残余凹陷—咽囊。出生后即存在，6、7岁
最为显著（生理性肥大），10岁后逐渐退化萎缩。
(二)腭扁桃体：血供丰富，5支动脉均来自颈外动脉：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体
支（主要血供来源）、咽升动脉扁桃体支，舌背动脉。
扁桃体隐窝：粘膜上皮凹陷群，上连半月襞，下接三角襞。
四、咽生理功能：呼吸、言语、吞咽、防御保护、调节中耳气压、免疫。
第二章急慢性咽炎
第一节急性咽炎
病因：由细菌感染、病毒感染、环境因素引起。
病理：咽粘膜充血，血管扩张及浆液性渗出，粘膜肿胀。甚者淋巴滤泡肿大，有黄白色点
状渗出物。
第二节慢性咽炎
慢性咽炎：为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。病程长，病情顽固，难治愈。
病理分型：慢性单纯性、肥厚性、萎缩性与干燥性咽炎。
鉴别诊断：需要特别警惕早期恶性肿瘤。
第三章急慢性扁桃体炎
第一节急性扁桃体炎
病因：乙型溶血性链球菌为其主要致病菌，非溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎球菌、流感杆
菌及腺病毒均可引起本病。
病理分型：
（1）急性卡他性扁桃体炎（acutecatarrhaltonsillitis）多为病毒引起。病变较轻，炎症仅局限于粘膜表面，隐窝内及扁桃体实质内无明显炎症改变。
（2）急性滤泡性扁桃体炎（acutefolliculartonsillitis）炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。可于隐窝口之间的粘膜下，呈现黄白色的斑点。
（3）急性隐窝性扁桃体炎（acutelacunartonsillitis）扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口排出。有时相互连成一片形成假膜，易于拭去。
（后两者合称为急性化脓性扁桃体炎）治疗首选青霉素。
检查可见：弥漫性充血，黄白色脓点，豆腐渣样渗出物。
并发症：局部：扁桃体周脓种、急性中耳炎、鼻窦炎。
全身：心肌炎、急性肾炎。
急性卡它性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎鉴别
急性卡它性扁桃体炎 急性化脓性扁桃体炎 病理 炎症限于粘膜表面 炎症浸入扁桃体实质 全身症状 低热、全身症状轻 畏寒、发热，体温可达39C以上，头痛、纳差、疲乏、四肢酸痛，小儿可抽搐、呕吐 局部症状 咽痛 以咽痛为主，可致吞咽困难和放射到耳部，扁桃体肿大明显者，在小儿可致呼吸困难 咽部检查 充血、无渗出 扁桃充血、肿胀，表面可见黄白色脓点，隐窝内渗出物可连成假膜，假膜限于扁桃体，易拭去，不留创面 颈淋巴 可有肿大，压痛不重 下颌下淋巴结肿大，压痛明显
病名 咽痛 咽部所见 颈淋巴结 化验检查 急性扁桃体炎 剧烈、咽下困难 扁桃表面有黄白色渗出物，可成膜状，易拭去 下颌角淋巴结长大，压痛 涂片：链球菌血液：WBC↑ 咽白喉 轻 灰白色假膜超出扁桃体，不易拭去，强剥易出血 有时肿大，呈“牛颈”状 涂片：白喉杆菌血液：WBC无变化 Vincent''s咽峡炎 单侧咽痛 一侧扁桃体有假膜，拭去后可见下面有深溃疡 患侧有时肿大 图片梭形杆菌Vincent‘s螺旋菌血液：WBC↑ 单核细胞增多症 不重 扁桃之白色假膜易拭去 全身淋巴结多发性肿大 涂片：（-），血液：嗜异性凝集试验（+） 粒细胞缺乏症 有时剧烈 坏死性溃疡，上覆深褐色假膜 少有肿大 涂片：（-）血液：WBC↓ 白血病 无痛 一侧扁桃肿大、表面坏死，有灰白色假膜，常伴口腔溃疡或坏死 全身淋巴结肿大 涂片：（-）血液：WBC↑分类可见原始和幼稚WBC 咽白喉：咽部有白色污秽膜状物，常超出扁桃体，不易拭去 猩红热：咽及扁桃体急性红肿，呈猩红色，舌色红，有小红刺，称为杨梅舌 咽峡炎：溃疡不规则，边缘充血，散见于咽壁及扁桃体处
鹅口疮：腭部有白色乳酪状小点，常见于婴儿。 白血病：咽部苍白，有弥漫性出血点，扁桃体肿大
?并发症：
(1)局部并发症：炎症直接扩展所致。扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。
(2)全身并发症：可引起急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、急性心肌炎、急性肾炎等，一般认为是靶器官对链球菌所致III型变态反应（免疫复合物型）。
第二节慢性扁桃体炎
分型：增生型、纤维型、隐窝型。
诊断：有反复急性发作的病史是本病主要的诊断依据。
检查：扁桃体慢性充血，压舌腭弓时黄、白色干酪样点状溢出物，扁桃体多已缩小。
临床上扁桃体的分度：
一度肥大：扁桃体不超过腭咽弓和腭舌弓。
二度肥大：超出腭咽弓。
三度肥大：两侧扁桃体接近中线或相互接触。单
凭扁桃体大小不能诊断扁桃体炎:儿童扁桃体可呈生理性肥大。成人扁桃体炎多呈萎缩型。一部分人扁桃体包埋在扁桃体窝中。
鉴别诊断：
扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，扁桃体光滑、色淡，隐窝口无分泌物潴留，与周围无粘连，触之软。
扁桃体结核：需作病理检查才可确诊。
扁桃体角化症：隐窝口上皮过度角化，白色角化物坚硬附着牢固，不易擦去，舌根和咽后亦可见。
扁桃体恶性肿瘤：一侧扁桃体迅速长大，触之硬，表面可有溃疡，可有同侧颈淋巴结肿大。
第三节扁桃体切除术
(一)适应证
1.慢性扁桃体炎反覆急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。
2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。
3.慢性扁桃体炎以成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关。
4.白喉带菌者，经保守治疗无效。
5.各种扁桃体良性肿瘤。
(二)禁忌证
1.急性炎症
2.造血系统疾病
3.严重全身性疾病
4.经期、经期前、妊娠期
5.亲属中免疫球蛋白缺乏
(三)手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术、低温等离子温控射频消融术
第六章腺样体疾病
第二节腺样体肥大
腺样体增生肥大并引起相应症状者称为腺样体增殖或肥大，即除开生理性肥大。
【临床表现】
1.局部症状
(1)耳部：咽鼓管咽口受阻，并发分泌性中耳炎，听力减退、耳鸣，可引起化脓性中耳炎。
(2)鼻部：并发鼻炎、鼻窦炎，鼻塞、流鼻涕。闭塞性鼻音，鼾声。
(3)咽、喉及下呼吸道症状：分泌物刺激呼吸道粘膜，引起阵咳，易并发气管炎。
(4)腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切
牙突出，唇厚，缺乏表情。
2.全身症状
【治疗】
1.一般治疗
2.手术治疗：常与扁桃体切除术一同并行。
第四章喉的应用解剖生理学
喉主要功能：呼吸、发声、保护下呼吸道、屏气
一、喉软骨
单块：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨。
成对：勺状软骨、小角软骨、楔状软骨。
1.甲状软骨：喉部最大的软骨。
甲状软骨切迹：甲状软骨上缘正中为一V形凹陷，称为~
2.环状软骨：是喉气管中唯一一块完整的环形软骨，对保持喉气管的通气十分重要。
3.会厌软骨：构成会厌，吞咽时会厌盖住喉入口，防止食物进入喉腔。
二、喉韧带与膜
1.甲状舌骨膜：喉上神经内支与喉上动脉、喉上静脉从甲状舌骨膜的两侧穿进喉内。
2.环甲膜：是环状软骨弓上缘&甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中央部分增厚，称为环甲
中韧带。
三、喉肌
喉内肌按功能分为5组：
1.声带外展肌：环杓后肌
2.声带内收肌：环杓侧肌、杓肌
3.声带紧张肌：环甲肌
4.声带松弛肌：甲杓肌
5.使会厌活动的肌：杓会厌肌、甲状会厌肌。
四、喉腔
1.Reinke间隙：声带粘膜下固有层的浅层，是一薄而疏松的纤维组织层，过度发声或喉炎时
易在该处造成局限性水肿，形成声带息肉。
2.以声带为界可将喉腔分为声门上区、声门区、声门下区。
3.声门裂：上呼吸道最狭小处，两侧声带外展时声门区出现的等腰三角形裂隙。
五、喉的神经
喉上神经：司运动。
喉返神经；司感觉（肺部病变易导致左侧声带麻痹，因为淋巴压迫浸润）。
六、小儿喉部的解剖特点
1.小儿喉部粘膜下组织较稀松，炎症时易发生肿胀。尤其是声门区特别窄小，所以发生急性
喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。
2.小儿喉的位置较高，3个月的婴儿其环状软骨相当于第4颈椎下缘水平；6岁降至第5颈椎。
3.小儿喉软骨尚未钙化较成人软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时，其感觉不如成人明显。
七、呼吸、发声、保护下呼吸道、屏气功能。
第五章喉阻塞
喉阻塞：又称喉梗阻，是因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难，
可引起窒息死亡。小儿>成人。
临床表现：
1.吸气性呼吸困难（主要）
2.吸气性喉湍鸣
3.吸气性软组织凹陷：胸骨上窝、锁骨上、下窝，胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时内陷，称四凹征
4.声嘶5.发绀
分度：
一度：安静时无呼吸困难，活动时轻微有呼吸困难及吸气期胸廓周围软组织凹陷
二度：安静时轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉湍鸣和轻度软组织凹陷，活动时加重但不影
响进食和睡眠
三度：吸气期呼吸困难明显，喉湍鸣响，软组织凹陷显著，有缺氧症状，不易入睡
四度：呼吸极度困难，发绀，心律不齐，脉搏细数，昏迷，不抢救易死亡。
【鉴别诊断】喉阻塞引起的呼吸困难，临床上还必须与支气管哮喘，气管支气管炎等引起的呼气期、混合性呼吸困难相鉴别。
第六章气管切开术
甲状腺峽部位于第2-4气管环，切口应于峡部下缘，是气管切开的重要标志。
适应证：喉阻塞(3~4度)、下呼吸道分泌物潴留阻塞、某些手术的前置手术、长期辅助呼吸。
并发症：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难。
气管分支顺序：主支气管、肺叶支气管、肺段支气管、呼吸性细支气管
右侧主支气管短粗约2.5cm，与气管纵轴延长线约成20-25度角。左主支气管细长，约5cm，
与气管纵轴延长线约成45度角。气管异物易进入右侧主支气管。
气管支气管异物
喉异物 可因反射性声带痉挛而引起吸气性呼吸困难及刺激性剧咳。
大异物立即发生窒息。小异物可出现高声呛咳、呼吸困难、喘鸣、声嘶或失声。尖锐的异物可发生咯血。 气管异物 剧烈的痉挛性咳嗽、气喘、呼吸困难、异常呼吸音。
体小质轻的异物随气流在呼吸道上下飘动，可在咳嗽或呼气末可闻及拍击音。小异物贴于气管壁可无症状。 支气管异物 异物进入支气管后，患者症状可完全消失或显著减轻。
可以发现患侧肺炎；肺不张；肺气肿的体征。
临床表现(clinicalfeatures)
(1)异物进入期：必有憋气和剧咳
(2)安静期：症状消失或极轻微——注意处于安静期的病人，无症状或症状极轻微，容易误诊。
(3)刺激或炎症期：可有咳嗽或肺不张或肺气肿的一切症状
(4)并发症期：可出现相应肺部并发症的症状注意处于安静期的病人，无症状或症状极轻微，容易误诊。
并发症(complication)：
据文献报导869例呼吸道异物中，有384例（约40％）的患者有并发症：
按其出现多少的顺序为：
肺不张，2)肺炎或支气管肺炎，3)肺气肿，4)纵膈气肿，5)气胸，6)心力衰竭，7)渗出性胸膜炎，8)皮下气肿，9)肺脓肿，10)脓毒血症等。
支气管异物、支气管肺炎 、肺结核鉴别
鉴别要点 支气管异物 支气管肺炎 肺结核 病因 异物 细菌或病毒感染 结核杆菌感染 发病年龄 5岁以下小儿多见 任何年龄 成人多见 症状 阵发性呛咳 频繁咳嗽咯痰 慢性咳嗽、消瘦、乏力 听诊 一侧呼吸音减弱 湿啰音 低热、盗汗、痰鸣与湿啰音 X线检查 可有肺不张、纵膈摆动 一般炎性改变 可有结核灶 治疗 支气管镜下取出异物 抗感染 抗结核 第八章食道异物
1.食管四处生理性狭窄：
第一狭窄：食管入口，由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄的部位。
异物最容易嵌顿此处。距门齿16cm
第二狭窄：第四胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，距门齿23cm。
异物其次容易嵌顿此处。尖锐异物在第二狭窄处最易发生并发症。
第三狭窄：相当于第五胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁所致，距门齿27cm
第四狭窄：相当于第十胸椎平面，为食管穿过横隔所致。
四处生理狭窄为易受损伤和异物停留的部位。
2.气管镜检查时气管支气管异物确定诊断的最可靠方法。
3.食管异物的临床表现：异物位于食管上段，疼痛部位多在颈根部或胸骨上窝处；
异物位于食管中段时，常表现有胸骨后疼痛并可放射到背部。
4.两个三角
在食管入口处有环咽肌附着在环状软骨板两侧在后壁形成唇状隆起。在环咽肌上、下方各形成三角形裂隙。居上者称环咽肌上三角（Killian三角），在喉咽部。居下者称环咽肌下三角（Laimer三角），在食道入口下方。
因环咽肌下三角前方为环状软骨、后方为颈椎体，当食管镜插入经过时可遇困难，避免损伤。是食道入口处后壁最柔弱和易受损伤的部位。
5.并发症(complication)：食管穿孔、食管周围炎或纵隔脓肿、颈部皮下气肿或纵隔气肿、大血管破溃、气管食管瘘、严重营养不良和电解质紊乱
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