循环
C62014年12月4日星期四
心衰非药物治疗专题
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭
看指南如何改善实践
中国医学科学院阜外心血管病医院华伟
经过十几年的发展，反应率仍然是困扰和制约应性良好。MADIT-CRT大，为3分。对每例患者进
实践：问题有待解决
心脏再同步化治疗（CRT）CRT临床应用的难题。世试验证实，与逆重构相关的行反应性评分，基于反应性
已成为伴有心室不同步的界各国学者发表了大量文因素可以预测CRT反应评分将所有患者分为四组：
心电图或腔内电图算法的
一些常识性要求
中重度心力衰竭（心衰）患章来寻找CRT反应性的预性。这些预测因素包括女第一组0~4分，第二组5~6
优化方法，都是基于CRT
仍须强调
者的一线治疗方法。CRT测因素，包括性别、左室功性、非缺血性心肌病、分，第三组7~8分，第四组治疗的原理——恢复心电
应用的逐步推广和适应证能不全病因、心脏运动失同QRS≥150ms、完全性左束9~14分。Cox比例风险回对于很多CRT反应不及机械收缩的同步性。
的不断拓宽，其来源动力是步程度、束支阻滞类型、左支阻滞（LBBB）、术前任何归模型显示，与单纯埋藏佳的患者，未优化抗心衰药虽然小规模非随机
对CRT治疗机制认识的不室电极位置等，但均未得到时期因心衰住院、基线左室式心律转复除颤器（ICD）物治疗是重要原因。药物和随机试验均提示优化
断深入和一系列大型临床满意的结果。改善CRT反舒张末容积（LVEDD）＞治疗相比，第2、3和4组患治疗是心衰治疗的基石，AV和VV间期可以获益，
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试验结果的相继公布。例应性涉及术前病例筛选（适125ml/m和基线左房容积者心衰或死亡风险明显降CRT-起搏器/除颤器但这些结果并未在大规模
2
如，MUSTIC、MIRACLE、应证选择）、术中左室电极＜40ml/m。每一因素根低[第2、3和4组患者风险（CRT-P/D）治疗是有益补随机试验中被复制。
COMPANION、CARE-HF置入最佳部位、术后CRT据在回归模型中的作用而分别降低33%（P=0.04）、充而非替代。CRT术前需SMARTAV、FREEDOM、
等试验结果的公布，最终使参数优化及充分的药物治代表不同分值。既往因心36%（P=0.03）和69%（P=要标准抗心衰治疗至少3DECREASE-HF等研究
CRT治疗在2005年成为合疗等诸多因素，缺一不可。衰住院作用最小为1分；女0.001）]，第1组患者则无个月仍无明显改善，术后仍提示，除了AV和VV间期
并心室不同步的慢性难治虽然CRT应用于临床性、非缺血性心肌病、获益。这一研究结果对于须继续优化抗心衰治疗。优化外，左室电极位置与
性心衰患者的Ⅰ类推荐（A已十几年，仍有很多问题有QRS≥150ms、LBBB和临床医师筛选CRT反应者指南推荐的抗心衰药物包机械收缩延迟部位是否一
级证据）。待强调和明确。CRT后心LVEDD影响程度为中等，提供了一种非常有价值的括β受体阻滞剂、血管紧张致、电极局部是否有瘢痕
然而，较高的CRT无脏发生逆重构预测CRT反定为2分；左房容积作用最预测模型。素转换酶抑制剂（ACEI）/等都是影响CRT获益的
血管紧张素受体拮抗剂重要因素。心室最佳起搏
（ARB）、醛固酮拮抗剂、利部位和范围与心肌病及束
指南：高级别推荐增多
尿剂尽量应用到目标剂支阻滞类型相关，对于非
量。要详细记录每例患者缺血性心肌病和LBBB患
2012ACCF/AHA/HRS指南对CRT在收缩性心衰患者中应用的推荐（部分）
备注
药物治疗变化的原因。者，左室侧壁和后侧壁是
Ⅰ类推荐
此外，术前和术后应较好的起搏部位，最佳起
CRT在患者中的适应证为：左室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律、QRS间期≥150ms的
修订的推荐（特别指出CRT用于
尽量详尽、客观地评估患搏范围较大；而缺血性心
LBBB、采用指南指导的药物治疗（GDMT）下纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ、Ⅲ级或可活动
≥150ms的患者，并扩大至
的Ⅳ级症状患者（证据水平：NYHAⅢ/Ⅳ级者为A，NYHAⅡ级者为B）者的功能状态，比如肌病和非LBBB患者最佳
NYHAⅡ级症状的患者）
Ⅱa类推荐
NYHA分级、6分钟步行距起搏部位较局限，且个体
1.CRT可用于LVEF≤35%、窦性心律、QRS间期为120~149ms、GDMT治疗下NYHAⅡ、Ⅲ级或
离、生活质量评分等，如有变异较大。
新推荐
可活动的Ⅳ级症状患者（证据水平：B）
条件还可进行心肺功能测此外，MADIT-CRT
2.CRT可用于LVEF≤35%、窦性心律、QRS间期≥150ms的非LBBB图形、GDMT治疗下
试。这不仅是科研的需研究发现，左室电极位于
新推荐
NYHAⅢ或可活动的Ⅳ级症状患者（证据水平：A）
要，更重要的是可以帮助左室前壁、侧壁和后壁获
3.如有以下情况，CRT可用于心房颤动和GDMT治疗LVEF≤35%的患者：①需要室性起搏或
修订的推荐（获益根据射血分数
我们客观评价CRT疗效、益相似，但偏左室心尖部
其他符合CRT标准的患者；②房室结消融或药物性心率控制使得在CRT下能达到接近100%
而不是NYHA分级，证据水平由
及时发现CRT无反应者、较非心尖部心衰或死亡风
室性起搏（证据水平：B）
C改为B）
采取措施改善CRT反应险升高1.7倍，因此左室非
修订的推荐（获益根据射血分数
4.CRT可用于GDMT治疗下LVEF≤35%、准备置入新装置或因进行装置置换预期需要显著（＞
性，疗效不佳者尽早行心心尖部起搏更佳。因此，
及安装起搏器的需要而不是
40%）室性起搏的患者（证据水平：C）
脏移植治疗。左室电极最佳起搏部位的
NYHA分级，级别由Ⅱb改为Ⅱa）
个体化方案是将来发展方
一些问题仍待明确
向，这需要利用心脏超声、
2012年美国心脏病学效者主要是QRS＞150msLBBB患者接受CRT治疗能Ⅱ级患者，Ⅱb类适应证
这些问题包括CRT多层螺旋CT、核素显像和
会基金会（ACCF）/美国心的患者。荟萃分析显示，可显著减少临床事件，非中纳入部分NYHA心功能
术后参数优化方法、左室磁共振成像（MRI）等影像
脏学会（AHA）/美国心律CRT显著降低QRS≥150LBBB者则未显示出如此Ⅰ级患者。
电极最佳置入部位等。学手段，同时评估心室运
学会（HRS）“心律异常装置ms患者的死亡或心衰导致疗效。需要指出的是，虽然
CRT术后AV和VV间期动同步性、心肌瘢痕负荷，
治疗指南（修订版）”关于的住院这一主要终点事件，RAFT研究显示，非指南将Ⅰ类适应证扩展至
优化方法繁多，不论是传显示冠状静脉属支，以最
CRT在收缩性心衰患者中但在QRS＜150ms组未显LBBB图形的心衰患者若NYHA心功能Ⅱ级的患者，
统超声优化还是根据体表大限度提高CRT疗效。
应用的主要推荐见表，其主示出该疗效。亚组分析证QRS时限显著延长，亦可从但仍要求QRS时限≥150
要更新点的依据如下。实，QRS＜150ms是CRT无CRT获益。此外，右心室心ms且为LBBB图形。Ⅱb
效的主要危险因素。尖部起搏导致的QRS延长类适应证是指药物治疗基
强调QRS时限≥≥
由于目前尚不能识别者接受CRT治疗同样可获础上LVEF≤30%、窦性心
150ms的依据
哪些较短QRS时限的患者益。因此，CRT适应证中强律、LBBB且QRS时限≥
CRT发挥疗效的基础能获益，因此只能将QRS调QRS显著延长标准，尤150ms、NYHA心功能Ⅰ级
在于改善心脏运动不同延长程度较轻者列为Ⅱ类其呈现LBBB图形者获益的缺血性心肌病患者。
步。数种超声技术均已证适应证，强调Ⅰ类适应证为更显著。作上述修订的依据主
实，机械运动不同步可见于QRS≥150ms者。要是MADIT-CRT、RAFT-
纳入轻度心功能
40%以上的QRS＞120msREVERSE和MIRACLE
强调LBBB的依据
不全患者的依据
的扩张型心肌病患者，在ICDⅡ这几项临床试验的研
QRS＞150ms室内传导阻在QRS≥120ms的将轻度心功能不全患者究结果。上述研究证实，轻度
滞的患者中，机械不同步比患者中，非LBBB图形患纳入为CRT适应人群是该指心功能不全者接受CRT治
例可高达70%。者的获益证据少于LBBB南的亮点之一，包括Ⅰ类适疗可改善心功能，降低心衰
临床实践证明，CRT有图形者。荟萃分析显示，应证中纳入部分NYHA心功恶化事件等复合终点。
责编：张永燊电话：（010）64036988-361E-mail：zhangys@cmt.com.cn美编：刘欣
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