医师总结 | 1级高血压治疗的困惑

作者：右江民族医学院附属医院 王若琦 来源：医学界心血管频道

1级高血压也叫轻度高血压，是指收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在90-99mmHg这个阶段的高血压。如果问1级高血压是否需要治疗，可以肯定的是，需要治疗。高血压的危害是不言而喻的，积极治疗是必不可少的。然而，如果问1级高血压是否需要降压药治疗，可能不同的医师会给出不同的答案。事实上，不仅仅是不同的医师有不同的答案，不同的高血压指南也给出了不同的答案。

2010年版《中国高血压防治指南》指出应全面评估高血压患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。具体说对于很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；对于高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；对于中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。对于低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。

对于1级高血压而言，无其他危险因素和病史属于低危；有1-2个其他危险因素属于中危；有≥3个其他危险因素，或靶器官损害属于高危；存在临床并发症或合并糖尿病属于很高危。那么，按照我国的高血压指南，有部分1级高血压血压积极的降压药治疗，而部分可以暂时不给予降压药治疗。

其他的国外主流高血压指南对这个问题的观点有异曲同工之妙。

2011年英国国家健康与临床优化研究所(NICE)发布的《高血压防治指南》指出对于年龄≤80岁且出现了靶器官损害、已知患有心血管疾病、肾病、糖尿病或10年心血管风险≥20%的1级高血压患者，应该予以抗高血压药物治疗。对于年龄＜40岁且没有靶器官损害、心血管疾病、肾病或糖尿病证据的1级高血压患者，应考虑对高血压的继发原因进行专科评估，并进一步详细评估潜在的靶器官损害。

2013版欧洲高血压学会（ESH）与欧洲心脏病学会(ESC）共同发布的《动脉高血压管理指南》指出1级高血压无其他危险因素的改变生活方式数月，然后加用降压药；有1-2个其他危险因素的改变生活方式数周，然后加用降压药；有≥3个其他危险因素的改变生活方式数周，然后加用降压药；靶器官损害、慢性肾脏病3期或糖尿病的的改变生活方式，降压药治疗；存在临床心血管疾病、2-4期慢性肾脏病、糖尿病或伴靶器官损害危险因素的改变生活方式，降压药治疗。

2013年美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）发布的《美国社区高血压管理临床实践指南》指出对于无心血管、卒中或肾脏事件病史或异常所见并且无糖尿病或其他主要危险因素的1级高血压患者，降压药物治疗可推迟数月，可考虑在定期监测条件下，先给予为期数月的无药物干预的生活方式管理。

然而，2014年美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告明确指出，是否开始降压药治疗取决于血压的水平。在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值；在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值；在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。

新近《柳叶刀》杂志发表的BPLTTC荟萃分析结论是不管基线心血管风险水平在哪个层次，降压治疗对相对风险的保护作用相似，随着基线心血管风险增加，心血管绝对风险的下降幅度也相应的增加。这个结论支持对1级高血压患者参考伴随的危险因素，而不是简单参考血压水平，进行降压方案制定。

不过，JNC8的观点有其实用性。按照高血压患者的心血管风险制定降压治疗方案可能相对繁琐，并且可能存在有分歧的地方，按照年龄和血压水平制定降压治疗方案显然直截了当，易于掌握和统一标准。也许，临床医生可以参考不同的指南，结合具体病例，做出最适合的选择。