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老年高血压：使用降压药 坚持四原则
生活实例 万阿姨今年67岁，患高血压已经20多年了。平时服用蒙诺、络活喜血压控制稳定。三月前因儿子出车祸去世对她打击很大，血压上蹿下跳，尤其早晨晚上经常高到收缩压200mmHg以上，也睡不好觉，最近经常到门诊来调药，也总不见效。这不，今天到专家门诊来找我，血压一量，200/78mmHg，这该怎么办呢？其实，万阿姨这是典型的老年高血压。那么什么是老年高血压？老年高血压又有哪些临床特点呢？ 老年高血压患者的血压特点 老年高血压是指年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者。老年高血压有如下临床特点： ①以收缩压增高为主，脉压增大：占老年高血压的60%。老年人收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60 岁以后则缓慢下降，从而表现为脉压增大。脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子，脉压越大心血管事件的发生机率就越大，总死亡率也相应增加。 ②血压波动大，易发生体位性低血压：随着年龄增长，老年患者的动脉壁僵硬度增加，顺应性降低, 颈动脉压力感受器的敏感性随之降低，即自身稳定血压的能力降低。因此，随情绪和季节的变化血压易出现较明显的波动，血压“晨峰”现象和餐后低血压者亦较多。而体位变化容易发生体位性低血压，尤其是伴有糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者更容易发生体位性低血压。 ③常见血压昼夜节律异常：老年高血压患者非杓型血压(夜间血压较日间血压下降幅度不足10%)发生率可高达60%以上。 ④常与多种疾病并存：老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、肾功能衰竭、老年痴呆等疾病，冠心病、中风等心脑血管意外的发生率和复发率明显增加。 老年高血压患者使用降压药的四大原则 降压治疗药物应用应遵循以下四项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。 由于老年高血压患者有自己的特点，在遵循以上原则时也有相应的具体内容： ①从小剂量开始，降压不宜过低过快：一方面，老年人药物代谢相对较慢，这是因为肾的血流量随着年龄的增加而下降的缘故。肾血流量的减少，使得肾脏对药物的清除能力下降，给予老年人和青年人同样剂量的药物，老年人会因肾脏对药物清除率降低，而血中药物浓度升高，导致降压过低过快。另一方面，老年患者的动脉壁僵硬度增加，对血压变化的敏感性随之降低，极易发生体位性低血压。例如利尿剂，由于老年人自身保留钠的能力下降，体内液体量相对减少，服用利尿剂后，有效血容量会明显减少，可致体内各器官的供血量减少，容易出现立位低血压，造成脑供血不足导致头晕甚至晕厥。此外，小剂量有助于观察药物反应。例如α受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免发生体位性低血压，医生可根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量，特别在体质较弱，对药物不良反应比较敏感的患者中尤应如此。在治疗取得效果需要减药时，也应从小剂量开始逐步减药，若骤然减药甚至停药很可能引起血压反跳，出现头痛、头晕及交感神经兴奋等停药综合征，重者甚至导致高血压脑病、脑卒中的发生。 ②尽量选择长效降压药物：老年高血压常见昼夜节律异常及血压“晨峰”现象。因此尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，容易漏服，从而影响疗效。 ③2种或多种药物联合：联合治疗可利用不同种类降压药机制的不同，达到1+1〉2的疗效。小剂量联合治疗比大剂量单药治疗降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护。同时可提高患者用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。老年高血压患者由于总体血压水平较中青年患者要高，常需服用2种以上降压药物才能使血压达标。 ④个体化：老年高血压常伴发多种疾病，因此要根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物。一般老年高血压以收缩压增高为主，使用利尿剂和钙离子拮抗剂降收缩压疗效较好；合并冠心病稳定性心绞痛时首选b-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂；合并糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；合并慢性肾病者，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂；预防卒中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于b阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；改善左心室肥厚，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于b阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化，钙拮抗剂优于利尿药或b阻滞剂；对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α受体阻滞剂亦可用于降压治疗。 一点忠告 总之，老年高血压相对较难控制达标。患者应该把自己的血压特点详细告诉医生，医生也要根据以上四大原则去不断尝试不同的降压方案以达到平稳降压的目的。像万阿姨那样，应该从改善睡眠，舒缓情绪方面入手。不妨请心理科医生协助治疗，适当服用些抗心理疾病的药物，往往会起到意想不到的效果。临床中成功的例子比比皆是，不妨一试。
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