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用药剂量大小之我见 近日读《健康报》（ 2011-5-25日）中医周刊，同一版面上刊登了观点截然相反两篇文章。一篇是雷波先生的《小剂量用药的传统应遵循》，另一篇是张英栋、郭华杰先生的《请给中医松绑》。从文章的题目就可以看出，雷先生的观点是倡导小剂量运用中药，并列举了《日本汉方医学精华》一书中补中益气汤的计量：人参4g，白术4g，黄芪3g，当归3g陈皮2g大枣2g柴胡1g甘草1g干生姜1g升麻0.5g。我看了这种剂量，简直不敢相信这种方子能起治疗作用。如果说你采用中药加西药的办法治疗一个患者，西药的医嘱、用药很全面、很地道，再配伍一副小中药，像笼子的耳朵那样，可有可无的东西，用这么小的计量也就无所谓了，中药不发挥作用，还有西药了。如果你要单纯使用中药治疗，那真是要误事的！作者还说“中药廉价的优势正在丧失，一剂药少则数十元，多则百余元，除了物价上涨的因素，用药剂量偏大的问题也值得重视”。中药价格上涨，一副药几十元甚至上百元，这是事实。但问题是你不能因为价格高，而降低药物的用量，取得疗效应该是医患的最终目的。如果你给患者解释：我给你降低用量，帮你省钱，但疗效无法保证，或者说疗效没有大剂量好，那患者宁肯选择大剂量！当然，在保证疗效的基础上，尽量的给患者节约费用，这是每一个医生的责任！另一篇文章的主题很鲜明，请给中医松绑。请谁给中医松绑呢？请《中国药典》。因为《中国药典》在药物的使用剂量上过于保守，严重束缚了中医的用药。如果严格按照药典的剂量用药，将会制约临床疗效的提高。正如《松绑》一文中所说：被绑着的中医应对疾病，就像带着枷锁的林冲与洪教头比武一样，无法施展本领。只有给中医松绑，中医才能更好地为人民健康服务。作者还列举了“细辛不过钱”之说，中国药典一直沿袭此观点，用量1-3g一直未变。按照这个标准，《伤寒论》中的小青龙汤都是违规的。《伤寒论》中小青龙汤的细辛的用量为3两，中医界对于汉代的两折合现代的克有多种说法，最小的剂量认为1两约等于1.42g，最大的剂量认为1两约等于15.625g，就按最小的比例折算，3两细辛约等于4.2g，还是违背了现在《中国药典》。 考历代本草书籍，从《神农本草经》到清代的本草书，全部没有用量的规定，只是在附方中才列出每味药的用量。为什么？难道古人不如今人聪明？不如今人想得周到？我想不是这样，原因应该是药物的剂量变化太大，不好统一规定。因为中药的剂量大小取决于患者病情的轻重，病势越重，譬如热毒炽盛，清热解毒的中药用量必须大，如果用量达不到，那就是杯水车薪，不能取效。如果用量过大，也可能伤及无辜。这就是中医需要把握拿捏的度，正如《黄帝内经》所言：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”中医就是利用中药的偏性来矫正人体的失中的功能状态。人体功能状态的失衡越严重，需要用药的剂量越大，不然不能矫正这种失衡。如果不能理解中医治病的根本，简单的模仿西医，根据体重来计算药物的剂量，那就会制约中医的疗效。新中国成立后编写的《中国药典》开始对中药的使用剂量进行清晰标注，进一步标准化、法制化，其实质是在药物剂量方面模仿西药管理模式，抹杀中医治病的特色，其后果就是让中医戴着镣铐战斗！ 当然在临床现实中，也有很多名老中医坚持小方特色，而且患者络绎不绝，门庭若市。这也需要具体分析，有的患者病势确实轻微，用小剂量的药物就能解决，但是如果一概采用小剂量，也有很多不效的患者。曾经有一个小患者的家长告诉我，孩子小时候曾经跟着张珍玉老先生吃药，治疗咳嗽一直不好，后来有个病友告诉他，三服药煮在一起，一天喝完就行，结果患者就这样做了，还真取得了很好的疗效。张老先生也是我非常敬佩的老师，他的特色就是方子特小，每幅药八九味药，每味药三五克、八九克，总之，一副药也就一大把，基本都是这个样子。我曾经也跟着张老抄过几次方，学了他几首方子，也试用过几次，效果不理想，可能是用的不对路吧！但剂量太小肯定也是其中的因素之一。 在目前的社会环境下，人们往往有一个悖论：用大方的人好像图挣钱，医德不好，用小方的人医德好，帮患者省钱。所以，很多人就喜欢小方，赞美小方，而对大方抱有排斥的态度。还有的人说开大方的医生认证不明，“或者也许可能”的时候多，因此就“有一症加一药” ，成为辨不清症候开“葫芦方”。其实这些认识都有失公允。著名中医北京四大名医之首的施今墨老先生处方就以大著称，人们还送他“雍容华贵”一词形容他的处方，但其疗效是肯定的，不然也不会成为四大名医。或许基于对自己辨证精确的信心，国医大师张琪善用大方复方治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭，药味常达二十多味，每每取得很好疗效。张琪老先生敢说实话，敢于为大方说公道话，他认为：必须认识到现在有些疾病的病因病机已经不那么简单。譬如尿毒症，病机错综复杂，有虚有实，脾肾不足兼有湿热、痰浊、瘀血，不能单纯补或泻，要从多方着手，处方兼顾。其实这也是学术的发展。（见《走近国医大师》一书，山东科学技术出版社2011年出版，p82） 其实，作为一名医生，我感觉只要“心地无私”就行了，老百姓说，就是良心买卖。譬如我开给其他孩子治感冒的药，给自己的孩子治感冒也开这些药，这不就是“视病人如亲人”么？正是孔子所说“己所不欲勿施于人”！一切一切的出发点就是尽快为患者解除病痛，无论大方小方。如果这样患者也会理解的，无论大方小方！
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