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大黄牡丹汤 汉张仲景 《金匮要略》 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合 右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。 【主治】肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。 现临床上用于治疗急性单纯性阑尾炎、子宫附件炎、盆腔炎等，对于急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎等慎用或不用本方。 【方论选萃】 明汪机：若小腹肿痞，按之痛如淋，小便自调，发热身无汗，复恶寒，脉迟紧，肿未成可下之，当有血，洪数者脓已成，不可下，此内结热所成，故《金匮》有用大黄利之。 明周文采：治肠痈小腹坚硬，肿大如掌而热，按之则痛，其上色或赤或白，小便稠数，汗出憎寒，其脉迟紧者未成脓，如脉数则脓已成。大黄剉炒 牡丹皮 硝石研 芥子 桃仁汤泡，去皮尖，双仁炒，各半两。右剉碎，每服五钱，水二盏煎至一盏，去渣空心温服，以利下脓血为度。未利再服。 明周文采：治肠痈里急隐痛，大便闭涩。梅核仁四十九个，去皮尖 大黄三两 牡丹皮一两三分 冬瓜仁四两 芒硝二两半 犀角镑，一两半。右剉如麻豆大，每服五钱，水二盏煎至一盏，去渣温服，以利下脓血三二行为度。 明陈实功：大黄汤，治肠痈小腹坚硬如掌而热，按之则痛，肉色如故；或焮赤微肿，小便频数，汗出憎寒，脉紧实而有力，日浅未成脓者，宜服之。大黄炒 朴硝各一钱 牡丹皮 白芥子 桃仁去皮尖，各二钱，水二锺，煎八分，食前或空心温服。 清祁坤：丹皮汤，治胃痈肠痈，腹肿痞坚，按之即痛，脉迟而紧者，脓未成也。宜此汤下之。丹皮一钱 栝蒌仁一钱 桃仁泥二钱 朴硝二钱 大黄五钱。 清吴谦：大小肠痈，腹濡而痛，少腹急胀，时时下脓者，毒未解也，宜丹皮汤治之。丹皮汤：丹皮 栝蔞仁各一钱 桃仁（泥） 朴硝各二钱 大黄五钱。水二锺，煎一锺，去渣入硝，再煎数滚，不拘时服。 清时世瑞：时氏在《疡科捷径》一书中更名为“牡丹汤”曰：“始起肠痈宜早用，煎之方识迥超群。” 清张秉成：夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚，郁结而成，病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散，故以大黄之苦寒行血；芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下；桃仁入肝破血；瓜子润肺行痰；丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余氛耳。” 【近代验证】 例一 陈朝坤等《大黄牡丹汤新解》（选自《新医学》1975；6（1）：42） 笔者认为有不少人认为本方只用于肠痈初期，未成脓者，而对本方的消肿散结排脓之功未予肯定。但实践证明不论未成脓或已成脓，甚至脓肿，肠痈潰烂穿孔引起的阳明腑实证，在适当加减化裁运用下，对不少病例仍能取得一定疗效，故消肿排脓之力也是本方的重要功用之一。 大黄+芒硝+桃仁+冬瓜仁————泻下通便 大黄+芒硝+丹皮+冬瓜仁————清热解毒 大黄+桃仁+丹皮———————-活血逐瘀 大黄+冬瓜仁————————--排脓散结 由此可见大黄在方中占有重要地位，是治疗阑尾炎的一味面面俱到的不可缺少之药。本方有清热解毒（对多种球菌、杆菌均有杀菌和抑菌作用），行气散瘀（能解痉、镇痛、消炎，阻断病灶对大脑皮层的刺激，使症状减轻），通里攻下（增强阑尾蠕动和增大阑尾容积改善阑尾壁血液循环，消除肠道运动障碍，有利于解除阑尾腔梗阻，排出腔内炎性渗液，从而使局部炎症吸收）。临床用于未成脓的肠痈（相当于单纯性阑尾炎、慢性瘀滞性阑尾炎）效果最好，对阑尾脓肿、急性胆囊炎也有一定疗效。用药后如腹泻次数多者要注意水电介质平衡，应用不当易引起阑尾穿孔，故要密切注意观察。孕妇禁用，胎前产后、老幼体弱、脾胃虚弱者慎用。对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎，完全性机械性肠梗阻合并腹膜炎，化脓性阻塞性胆管炎合并休克等都忌用。 例二 陈亚隆《大黄牡丹汤为主中西医结合治疗外科急腹症104例体会》（选自《云南中医杂志》1983；4（6）：19） 笔者根据急腹症多属“实热症”以及“脏腑以通为顺”的中医原理，选用大黄牡丹汤加减作为基础，加用抗菌素和输液及对症处理等，对筛选的104例急腹症进行疗效验证，结果取得96.15%的治愈率。其中（1）急性阑尾炎20例，中药用大黄牡丹汤治疗，结果痊愈18例，2例48小时症状体征不减，改施手术，为化脓性阑尾炎。（2）包裹性阑尾脓肿20例，中药用大黄牡丹汤加黄芩、黄柏、郁金、白术、鸡内金，以增强清热解毒，破瘀健脾作用，结果20例均获痊愈。（3）粘连性肠梗阻20例，中药用大黄牡丹汤加枳实、鸡内金、厚朴、莱菔子,增强通里攻下作用，结果18例痊愈，2例24-48小时症状体征未缓解，予手术治疗，均为粘连索带绞锁回肠，肠袢无坏死，经切除粘连索带后治愈。（4）肠蛔虫堵塞10例，中药用大黄牡丹汤加苦楝皮、槟榔、使君子、乌梅，以利驱虫，结果10例均在服药12-24小时治愈。（5）胆道蛔虫症10例，中药用大黄牡丹汤加乌梅、槟榔、使君子、柴胡、茵陈、元胡、广木香，舒肝利胆以促驱虫。结果10例均便虫而获痊愈。（6）急性胆囊炎15例，中药用大黄牡丹汤加柴胡、茵陈、黄芩、黄柏、枳实、厚朴、广木香、元胡、白术、党参、甘草，以增强清热解毒，舒肝利胆，通里攻下，健脾益气，全部病例经10-15天治疗，均获治愈出院。（7）结石性胆道感染并中毒性休克5例，中药用大黄牡丹汤加生脉散、柴胡、黄芩、黄柏、元胡、郁金、广木香、白术、甘草，均获治愈，其中3例大便中排出结石。（8）急性坏死性胰腺炎4例，中药用大黄牡丹汤加银花、连翘、地丁、公英、元胡、郁金、党参、五味子、麦冬、甘草、仙鹤草，结果均获治愈，其中有2例遗有并发症—胰腺囊肿。近年来，研究中西医结合治疗急腹症的遵义医院、天津南开医院等对大黄、牡丹皮、桃仁等均进行实验研究，指出这些药物的综合作用是：抗菌消炎，增强血液循环，促进胃肠蠕动，排除肠内积物。 例三 王志云等《大黄牡丹汤合五虎丹治疗肠痈30例》（选自《陕西中医》1994；15（10）：463） 笔者用大黄9克、芒硝、生甘草、生姜各6克、牡丹皮、蒲公英、地丁草各15克、败酱草、薏苡仁、赤芍各12克、桃仁10克，服药二剂后去芒硝，减大黄量，每日1剂，10-14天为1疗程，五虎丹20克醋调后外敷疼痛明显处，每日换药2-3次，酌情配合西药抗菌素及维持水电介质酸硷平衡。结果：治愈27例，无效3例。 例四 陈桂铭《大黄牡丹皮汤合金黄散治疗阑尾包块38例》（选自《福建中医药》1997；28（2）：27） 在38例患者中血白细胞数升高的35例，正常3例；38例中性白细胞均高于正常，小于80%；体温均高于37℃，低于39℃；38例B超均提示为阑尾包块，最大6×8cm,最小2×3cm,其中25例>4×5cm, 11例<4×5cm。用大黄9克、牡丹皮15克、冬瓜子30克、桃仁10克、芒硝10克（冲服），热重加蒲公英15克、紫地丁15克、蛇舌草30克，湿重加薏苡仁30克、佩兰9克，煎服。金黄散调冷开水外敷包块表面皮肤上，每日更换1-2次。治愈28例，好转7例，未愈3例。体会：患者须半卧位，其中热毒甚者禁食，密切观察T、P、R、BP及腹部体征及血常规变化，初诊体温>39℃，腹痛剧烈伴有腹膜炎表现，血白细胞数>15×109/L,N:>80%者应行中西医结合治疗。 例五 聂文华等《大黄牡丹汤加减治疗术后腹胀46例临床观察》（选自《中医药研究》1995；（1）：25） 笔者用大黄牡丹汤为基础方，脾胃虚弱者去冬瓜子，加鸡内金；热毒重者加金银花、黄连、黄芩、连翘；血滞气郁者加郁金，治疗腹部术后经西医治疗48小时仍持续腹胀，肛门未排气者46例，其中34例药后8-12小时肠鸣音活跃，肛门排便、排气，10例药后12-24小时内肠鸣音活跃，肛门排便、排气，总有效率：95.5%。笔者认为此方能促进术后胃肠功能恢复，消炎抗菌，用于治疗术后腹胀具有明显疗效。 例六 李新等《大黄牡丹汤加味治疗慢性化脓性鼻窦炎38例》（选自《北京中医》1996；（5）：27） 笔者根据《素问气厥论》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”之说，应用泻热散瘀的大黄牡丹汤加味（大黄6克、丹皮12克、芒硝3克、冬瓜子15克、苍耳子6克、猪胆1个）治疗慢性化脓性鼻窦炎38例，并与鼻窦炎口服液作对照，以治疗20天为1疗程，结果：治疗组25例治愈，12例好转，1例无效。对照组：15例治愈，17例好转，6例无效，治疗组优于对照组P<0.05。笔者认为《济生方》曰：“热流胆府，邪移于脑，遂致鼻渊。”故治疗上以清胆泻热，解毒化瘀为主，方用猪胆汁苦寒入胆经以除胆热，肺开巧于鼻，与大肠相表里，用大黄、芒硝通腑泻热以解毒，将胆经热毒荡涤于下，故三味为主药，用冬瓜子甘寒清热解毒以排脓为辅药，本病病程长，“久病入络”，故丹皮、桃仁一则活血散瘀，二则凉血解毒，共为佐药，苍耳子辛温通窍，引诸药以上行为使药，诸药合用使热邪得清，瘀邪得散，鼻渊得除。现代药理研究表明，大黄牡丹汤可增强机体全身和局部网状内皮系统的防御能力，具有抗炎作用，也为本方治疗慢性化脓性鼻窦炎提供佐证。 例七 冯金竹等《大黄牡丹皮汤加减治疗过敏性紫癜58例疗效观察》（选自《中国中医急症》1996；5（3）：104） 笔者设西药对照组：强的松30mg，每日一次；VitC 300mg，每日三次。20天为1疗程。治疗组：以大黄牡丹皮汤加减为基本方：大黄12克（后下）、丹皮15克、桃仁15克、冬瓜子12克、蝉蜕12克、防风15克。血热重者加白茅根、石膏；气虚者加黄芪、黄精；阴虚者加麦冬、沙参；湿明显者加苍术；关节肿痛剧者加牛膝、防己；腹痛者加玄胡、白芍；尿血者加大小蓟、益母草；便血者加侧柏炭，每日一剂，水煎服。对腹痛型和混合型因呕吐不能服药者，将药浓缩成60ml，加温至37℃左右，分二次灌肠，20天为1疗程。总疗效：治疗组58例，治愈54例、好转3例、无效1例；对照组44例，治愈27例，好转13例，无效4例。经统计学处理，二组病例治愈率差异显著（P<0.05），治疗组明显优于对照组。其中治疗组的血热型32例全部治愈，而对照组血热型19例，治愈10例。经统计学处理，治疗组血热型治愈率显著优于对照组（P<0.01）。笔者认为过敏性紫癜（S-HP）总的病机均可视为风热犯血所致，故总的治则应疏风、清热、止血，以大黄牡丹皮汤加减治疗S-HP，是根据S-HP的病机，本着“热者清之”、“瘀者化之”、“疏风通络”、“引血归经”的原则而设计的，据研究大黄有止血、活血，提高血管收缩力，降低血管通透性，并能提高血浆渗透压，增强人体的免疫和抗病机能，故可治疗多种变态反应性疾病。过敏性紫癜性肾炎（S-HN），是S-HP病程中棘手的并发症，应用大黄牡丹皮汤加减治疗的病例无并发S-HN者，对照组并发S-HN者加用大黄牡丹皮汤加减后也治愈。从中说明此方剂对于预防和治疗S-HN有重要意义，笔者分析这很可能与大黄能提高机体抗病机能，清营解毒，凉血化瘀，导泻化滞的作用有直接关系。 例八 王三虎《大黄牡丹汤加味治疗结肠曲综合症12例》（选自《实用中医内科杂志》1997；11（2）：43） 结肠曲综合症，易误诊为潰疡病或胆囊炎，临床表现为上腹部发作性饱胀不适，嗳气及胀痛，胀气消失，疼痛也随之消失，X线对本病有诊断价值，特征是肝曲或脾曲结肠局限性胀气明显。笔者用大黄6-12克、丹皮12克、桃仁12-15克、米仁20-50克、冬瓜仁20-30克、枳实10克、莪术12克、败酱草20克、蒲公英30克、每日一剂，水煎分服，饭前服，治疗本病有右下腹明显压痛，辩证属热毒壅结，肠失通降之职，气机不利患者12例，均获痊愈。服药少者5剂，多者15剂，平均8剂。 例九 聂增义摘译《大黄牡丹皮汤及其3味主要生药对缺血再灌注大鼠肾和近曲肾小管细胞的保护作用》（选自《国外医学中医中药分册》1998；20（4）：49） 以肾脏缺血动物模型观察了大黄牡丹皮汤及其组成生药大黄、牡丹皮和桃仁对黄嘌呤脱氢酶-黄嘌呤氧化酶（XDH-XOD）转换的影响，以及抗氧化物酶系统在缺血肾脏中的变化，并以体外肾小管上皮细胞与大黄牡丹皮汤或其主要组成药味混合培养评价对缺血损伤的影响。结果：（1）肾脏缺血再灌注后的变化：与对照组比较，肾脏缺血再灌注后XDH、XOD、SOD、GSH-Px（谷胱甘肽过氧化物酶）及过氧化氢酶活性均显著降低，而血清中的BUN、Cr、MDA（丙二醛）以及肾脏中的MDA均显著高于对照组。给予大黄牡丹皮汤或大黄200mg/Kg，连续20天可显著抑制缺血再灌注所致的XDH与XOD之间的转换，并增加SOD、过氧化氢酶、GSH-Px活性，降低血清和肾脏组织中的MDA，降低血清中BUN和Cr。（2）体外培养细胞试验：大黄牡丹皮汤和大黄在12．5-125ug/ml浓度时显著抑制LLC-PK1细胞常规培养时向培养基中逸出LDH和MDA；大黄牡丹皮汤和大黄对缺氧条件下培养LLD-PK1细胞所致细胞损伤有抑制作用，显著抑制缺氧所致LDH和MDA从LLC-PK1细胞中逸出。根据上述结果认为，大黄牡丹皮汤和大黄对缺血和再灌注所致的肾功能障碍有保护作用，其可预防氧自由基对细胞膜的损伤。 |
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