致产房：羊水栓塞，我们准备好了！(元宵佳节送团圆)

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无痛分娩中国行之“中国现代产房学堂”开课了！

第一讲：羊水栓塞

【约会吧】美国产科麻醉-张运宏 医生

时间：2015年3月8日(星期天)晚上20:30

地点：YY频道号-86436400

合办单位：中国妇产科网、中国助产士联盟、中华基层麻醉网、医邦网、围手术期与疼痛转化医学(杂志)、(上海)世界图书出版公司、妇产与遗传(电子版)、世界华人麻醉学院、美国华人麻醉学会、美国华人医生创业协会、美国芝加哥医生协会、台湾母胎医学会、亚太母胎医学专家联盟

不见不散，等你来哟！

“羊水栓塞”预习问答

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什么情况下，我们要怀疑产妇可能出现羊水栓塞？

答：在怀孕特别是在分娩过程中或产后短时间内，如果病人出现突然不明原因的低血压、心律失常、呼吸困难、紫绀、癫痫、凝血障碍，需要高度怀疑羊水栓塞。

羊水栓塞是由于羊水可能通过宫颈静脉、胎盘附着处或子宫损伤部位进入母体，引起肺循环障碍、急性心肺衰竭、消耗性凝血功能障碍的一系列反应，是产科急症之一，死亡率极高。虽然死亡率已由1979年的87%降低到目前的22-24%，但它仍与母婴死亡率和并发症率密切相关。

首发症状中，肺部症状(50%)、胎儿窘迫(20%)多见。下面是2005-2009年间英国产科监控系统(UK Obstetric Surveillance System, UKOSS)中60例记录在案病例的临床表现：

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羊水栓塞的表现都有哪些？

答：羊水栓塞的典型急性期临床表现由三大部分组成：

1) 血液动力学功能障碍：似乎有个两相变化① 起始阶段的肺动脉高压和右心衰竭；② 左心功能衰竭，常见为心电机械分离现象。

2) 呼吸衰竭：低氧血症是最主要的表现。

3) 凝血功能障碍：如何诱发DIC的原因依然不清，可能为多因素，包括组织因子等触发的凝血功能障碍。

临床表现为突发心肺衰竭、严重低血压、紫绀、呼吸困难、肺水肿等。心律失常包括心电分离(24%)、心律过缓(22%)、心跳骤停(13%)、室颤/室速(17%)。凝血功能障碍出现在大约50%的病人(22-83%)，20%的病人出现癫痫(10-48%)。

这些症状和体征可以在不同阶段分别出现，也可一同出现。典型症状出现前的预警信号有：胸痛、喘气困难、感觉发冷、头晕、惊恐、指尖有针刺感、恶心呕吐。羊水栓塞发病率低，比较少见，需要高度警惕。下图为症状群出现的比例和时段：

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羊水栓塞发生的时间段？

答：大多发生于阴道分娩时(～70%)、剖宫产时(~19%)，也可发生在分娩后48小时以内(~11%)。还会发生在流产、清宫和去除宫颈缝线时。UKOSS记录的60例病例发生羊栓的时段如下：

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产妇为什么会发生羊水栓塞？为什么又叫过敏类反应或综合征(Anaphylactoid reaction of pregnancy)？

答：羊水栓塞的准确发病机理仍然不清楚，但是羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的先决条件。压力梯度是有利于羊水从子宫腔进入母体循环的必要条件。

现在认为羊水栓塞引起的肺动脉高压、机械阻塞不是羊水栓塞的主要机理。一些研究提示，进入易感母体的羊水内容物作为抗原可以引起：1) 补体系统激活；2) 血小板激活；3) 肥大细胞脱颗粒等等一系列类过敏样反应，引起许多免疫递质释放，包括组胺、五羟色胺、缓激肽、白三烯、内皮素、细胞因子。这些递质可以导致强烈的肺血管收缩，支气管收缩，干扰正常的凝血功能，从而引起肺动脉高压、急性心肺衰竭、外周血管阻力降低、凝血功能障碍等等。

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怎么能够确诊羊水栓塞？

答：羊水栓塞的诊断是排除性诊断，目前没有一个确切的诊断方法，需要排除常见的导致心肺衰竭、凝血障碍的原因。临床上要根据病人的病史、病情、发病急缓和进展特点做出判断，要做详尽的鉴别诊断。诊断羊水栓塞需要以下三大临床症候群：1) 严重低血压或心跳骤停；2) 呼吸困难、紫绀或呼吸骤停；3) 消耗性凝血功能障碍。遇到高度怀疑的病人应及早做心脏超声，有助于诊断。另外血液中的补体C3和C4、类胰蛋白酶 、盐酸锌、粪卟啉水平也可以考虑，但结果出的慢而且重复性差。这些可以作为实验研究的课题。

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羊水栓塞的发病率是多少？

答：因为羊水栓塞的诊断是排除性诊断，有可能那些非致命的病例并没有被报道，所以准确的发病率很难估计。根据现有的40多份报道的结论是：羊水栓塞的发病率在美国是1/12,953；在北美是1/13,900-1/16,700；在英国是1/56,500；在欧洲其他地方是1/48,800。在其它地区暂时还没有数据。当然由于法律和官司的具体现实问题，羊水栓塞的发病率可能被高估。

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一旦发生羊水栓塞，孕妇的死亡率有多高？

答：1979年，Morgan根据 272 个英文报道的病例发现孕妇的死亡率是86%。Clark 等根据1988-1994 年英国的羊水栓塞登记得出死亡率是61%。

最新报告：加拿大13.3%，美国18-21%，英国19%，荷兰11%，瑞典44%，澳大利亚14-43%。

围产期胎儿由于羊水栓塞的死亡率是9-44%。存活的产妇和胎儿出现缺氧性神经功能损伤、脑瘫等后遗症几率增加。死亡占产妇比例如下：

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羊水栓塞的危险因素都有那些？换句话问：哪些孕妇容易出现羊水栓塞？

答：直到现在，对于羊水栓塞的危险因素都是建立在个例报道、尸检或综合报道上，没有对照组研究。也就是说，证据水平比较低。

2005-2009年间英国产科监控系统在估计分娩量3,049,100记录的60例羊水栓塞产妇配对研究中发现，多胎(矫正 OR 10.9, 95% CI 2.81– 42.7)、剖宫产(矫正 OR 8.84, 95% CI 3.70 –21.1)、引产(矫正 OR 3.86, 95% CI 2.04 –7.31) 。死亡的羊水栓塞病人中，非白人(矫正 OR 9.85, 95% CI 3.57–27.2)。

1980-2005年间美国全国出院病人调查(National Hospital Discharge Survey，NHDS)记录的112,712,000产妇的12,000羊水栓塞病例中发现，剖宫产比阴道产高(RR 2.80, 95% CI 2.70–2.90)，大于30岁的产妇多见(RR2.22, 95% CI 2.14–2.30)。

根据下表，羊水栓塞的可能危险因素还有：器械助产和徒手剥离胎盘。其他的研究还提到：前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、胎儿窘迫、羊水过多、宫颈裂伤、子宫破裂等。

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哪些不是羊水栓塞的危险因素?哪些是保护因素？

答：高龄初产妇、经产妇、剖宫产史、巨大儿、羊水感染、胎膜早破可能不是高危因素。

可能保护因素有：产妇小于20岁、难产。

必须再次强调的是：这些都是建立在个例报道、尸检或综合报道上的，并不是对照组研究基础上的。

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羊水栓塞能不能预防？

答：羊水栓塞是罕见的、不能预测、不能预防的。现在比较统一的做法是快速应急系统。中国行提倡的5分钟即刻剖宫产和产后大出血两大细则的团队策应，基本可以足够应对这一致命性产科并发症。

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羊水栓塞治疗原则和目的是什么？

答：羊水栓塞的治疗至今停留在支持治疗水平，包括：

1.增加氧合

2.保证心输出量和血压稳定

3.纠正凝血功能障碍

4.必须在手术室或ICU抢救

12

羊水栓塞治疗方法?

答：早期及时处理治疗是救治羊水栓塞的关键，需要团队合作并及时交流。在具体病例中建议做如下处理：

1) 气道呼吸：维持呼吸道通畅，维持有效的呼吸。

2) 心脏循环：

→ 迅速全面地监测，包括动脉导管、心脏超声、肺动脉导管、尿量等；

→ 治疗低血压：输血、输液、血管活性药、心脏支持；

→ 心跳骤停：防止平卧性低血压，子宫侧偏防止大血管受压，详见中国行孕产妇心跳骤停细则，及时有效的CPR, 及时除颤；

→ 4 分钟原则：如果CPR无效，胎儿可以存活，4分钟时紧急剖宫产，5分钟时(1分钟内)娩出胎儿。

3) 平衡输血：血浆和红细胞1：1，特别注意冷凝集物的补充，纠正凝血障碍。

4) 对于顽固病例可以考虑应用：A-OK方案、主动脉内球囊反搏、右心辅助装置、ECMO、体外循环。

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肺动脉高压的治疗方法都有哪些？

答：治疗羊水栓塞引起的肺动脉高压有：

1) 静脉Milrinone(米力农), 米力农是磷酸二酯酶III的抑制剂，可以提高细胞内的cAMP的浓度，具有强心和扩张外周血管的功能。米力农也可以降低肺循环血管的张力，降低肺动脉高压，提高肺部的血液动力学。

2) 吸入一氧化氮和前列环素。吸入后，它们可以扩散到肺循环的血管壁内，通过舒张血管肌肉张力而降低血压。因为它们的半衰期非常短，所以不会影响体循环的血压。

3) 加用西地那非/伟哥治疗肺动脉高压。

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治疗凝血功能障碍都有哪些方法？

答：及时足够的输血在抢救羊水栓塞中非常重要，不但要补红细胞，还要补血浆、血小板和冷沉淀凝血因子。其中血小板和纤维蛋白原非常关键。通常要使血色素达到8g/dL以上，纤维蛋白原达到150 to 200 mg/dL以上, 血小板50,000/L以上, INR 不高于1.5。环甲胺酸(Tranexamic acid)可以降低纤溶酶，从而稳定血凝块，应用很广。通常通过及时的凝血功能研究，能够有效地指导凝血功能障碍的抢救。如果具备旋转血栓弹力图(ROTEM)和血栓弹力图(TEG)检查条件的话，可根据检查提供的数据指导治疗。

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能用rVIIa因子吗？

答：现在主张避免使用rVIIa因子，因为它和组织因子结合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多，加重DIC。从下面表格中也发现，它并不能改善死亡率。

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为什么做子宫切除？时机选择？

答：如果羊水栓塞时有子宫收缩乏力可加重大出血；大面积子宫创面消耗着凝血因子，可加重病情并增加抢救难度。持续的子宫出血，不论是否存在收缩乏力都应该切除子宫。

美国西北大学普伦蒂斯妇女医院报道过一例羊水栓塞病例，患者曾反复心跳骤停6次，做了子宫切除后未再发生心跳骤停。对严重的高度怀疑羊水栓塞病例，该院多采用子宫全切除术，近15年没再发生因羊水栓塞而死亡的病例。

当发生出血不止且药物治疗无效的情况时，子宫切除前必须考虑下列可能因素：

1) 排除胎盘滞留；

2) 排除阴道和子宫撕裂；

3) 子宫动脉栓塞可作为备选方案。

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血浆置换有效吗？

答：除了上述治疗，还有一些其他实验性治疗方法：

●抑肽酶和丝氨酸蛋白酶抑制剂FOY

●肺动脉血栓取栓术

●溶栓组织型纤溶酶原激活剂

●连续血液透析滤过

●动静脉血液滤过

● 血浆置换可以降低母体内的羊水成分及免疫递质的浓度

英国UKOSS的60例研究比较了生存和死亡产妇所使用的方法：

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美国妇产科学会主张用肝素和激素治疗吗？

答：肝素治疗DIC 和激素免疫抑制治疗一样，在临床上的争议很大，ACOG不建议使用。

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羊水栓塞产妇的最终死因是什么？

答：通常是由心跳骤停、DIC或度过急性期后的ARDS和/或多系统的器官功能衰竭而导致死亡。

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第一次听说A-OK，能简单介绍一下吗？它们为什么用于治疗羊水栓塞？

答：这是其中一个实验性治疗。由华盛顿大学麻醉系教授Barbara Leighton医生首先提出的，并成功地用于自己医院的3例羊水栓塞和2例骨科肺栓塞的救治。

A是atropine (阿托品)

O是ondansetron，一种五羟色胺拮抗剂

K是ketoralac，经静脉用非甾体类抗炎药(可以用其他静脉非甾体类抗炎药替代)

它们用于治疗羊水栓塞引起的肺动脉高压、急性右心衰和心跳骤停是基于：

1) 成熟的羊水进入母体循环结合激活的血小板，会释放大量的血栓素。

2) 血栓素和5-羟色胺可以引起强烈的肺循环的血管收缩，刺激迷走神经反射、支气管痉挛收缩，引起心肺衰竭。

3) 大约一半的肺和心脏上的迷走神经末梢是五羟色胺介导的。

A-OK的应用可以降低肺循环的血管收缩、支气管收缩和迷走神经张力，有效地防治心肺衰竭。鉴于三种药物都没有太大的副作用，也是麻醉车里常备药物，所以在抢救过程中尤其是需要进一步做高损失性、高技术要求、高费用的治疗前，应用A-OK有其积极的临床意义。但这个组合的确切疗效还有待于证实。

(美国圣路易斯麻醉 Associates 产科麻醉 张运宏医生 供稿；美国威斯康星北极光医疗集团密尔沃基西奈医学中心母胎医学专科 陈凯医生、哈尔滨医科大学附属四院产科主任 蔡雁教授、中国医科大学航空总医院(北京)产科主任 蔡贞玉副教授 校对；胡灵群医生 主审； 图片来自网络)

特别感谢“无痛分娩中国行”战略合作伙伴

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