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三 滋养肾阴剂 六味地黄丸（又名地黄丸） 宋钱仲阳《小儿药证直决》 熟地黄八钱 山茰肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓去皮各三钱 上为末，炼蜜园如梧子大，空心温水化下三园。 【主治】治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等方。 【方论选萃】 明李中梓：肾者水脏也，水衰则龙雷之火无畏而亢上，故启玄曰“壮水之主，以制阳光”。地黄味厚，为阴中之阴，主补肾填精，故以为君。山茱萸味酸归肝，乙癸同治之义，且肾主闭藏，而酸敛之性与之宜也。山药味甘归脾，安水之仇，故用为臣。丹皮亦入肝，其用主宣通，所以佐茱萸之涩也。茯苓亦入脾，其用主通利，所以佐山药之滞也。且色白属金能培肺部，又有虚则补母之义。至于泽泻有三功焉。一曰利小便以清相火；二曰行地黄之滞，引诸药速达肾经；三曰有补有泻，无喜补增气之虞，故用为使。此方为益肾之圣药，而昧者薄其功缓，盖用药者有四失也。一则地黄非怀庆则力浅；一则地黄非九蒸则不熟；一则疑地黄之滞而减之，则君主弱；一则恶泽泻之渗而减之，则使者缓，蹈是四失而顾咎药之无功，毋乃愚乎（《删补颐生微论》）。 明赵献可：熟地黄、山茱萸，味厚者也，经曰味厚为阴中之阴，故能滋少阴、补肾水。泽泻味咸，咸先入肾。地黄、山药、泽泻，皆润物也，肾恶燥，须此润之。此方所补之水，无形之水，物之润者亦无形，故用之。丹皮者，牡丹之根皮也。丹者，南方之火色，牡而非牝，属阳，味苦辛，故入肾而敛阴火，益少阴，平虚热。茯苓味甘而淡者也，甘从土化，土能防水，淡能渗泄，故用之以制水脏之邪，且益脾胃而培万物之母。壮水之主，以镇阳光，即此药也（《医贯》）。 明龚居中：六味丸，古人制以统治痰火诸证，又谓已病、未病并宜服之，此盖深得病之奥者也。何则？痰火之作，始于水亏火炽金伤，绝其生化之源乃尔。观方中君地黄，佐山药、山茱，使以茯苓、牡丹皮、泽泻者，则主益水、清全、敦土之意可知矣。盖地黄一味，为补肾之专品，益水之主味，孰胜此乎？夫所谓益水者，即所以清金也，惟水足则火自平而金自清，有子令母实之义也；所谓清金者，即所以敦土也，惟金气清肃，则木有所畏，而土自实，有子受母荫之义也。而山药者，则补脾之要品，以脾气实则能运化水谷之精微，输转肾脏而充精气，故有补土益水之功也。而其山茱、茯苓、丹皮，皆肾经之药，助地黄之能。其泽泻一味，虽曰接引诸品归肾，然方意实非此也，盖茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪。古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害，六味之设，何其神哉。经有亢则害、承乃制之论，正此谓也（《红炉点雪》）。 清柯韵伯：肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行，下无以奉春生之令，上绝肺金之化源。地黄禀甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者补之以味也，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主。以泽泻为使，世或恶其泻肾去之，不知一阴一阳者，天地之道，一开一阖者，动静之机。精者，属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者，属壬，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足，阳水不流，则邪水逆行，故君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蛰之用。山药凉补，以培癸水之上源；茯苓淡渗，以导壬水之上源；加以茱萸之酸温，藉以收少阳之火，以滋厥阴之液；丹皮辛寒，以清少阴之火，还以奉少阳之气也。滋化源，奉生气，天癸居其所矣。壮水制火，特此一端耳（《古今名医方论》）。 清汪讱庵：此足少阴、厥阳药也。熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；牡丹泻君、相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目。六经备治，而功专肾肝，寒燥不偏，而补兼气血。苟能常服，其功未易殚述也（《医方集解》）。 清王晋三：六味者，苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《阴阳应象论》曰：精不足者，补之以味。五脏之精，皆赖肾气闭藏，故以地黄名其丸。地黄味苦入肾，固封蛰之本，泽泻味咸入膀胱，开气化之源，二者补少阴、太阳之精也。萸肉味酸入肝，补罢极之劳，丹皮味辛入胆，清中正之气，二者补厥阴、少阳之精也。山药味甘入脾，健消运之机，茯苓味淡入胃，利入出之器，二者补太阴、阳明之精也。足经道远，故制以大，足经在下，故治以偶。钱钟阳以肾气丸裁去桂、附，治小儿纯阳之体，始名六味。后世以六味加桂，名七味；再加附子，名八味，方义昧矣（《绛雪园古方选注》）。 清沈金鳌：肾之蛰藏，必藉土封之力，《内经》所以谓肾合精，其主脾，不曰克，而反曰主也。罗淡生亦云：水藏土中。此前人补肾用六味，当知其入茯苓、山药之妙是已。但脾药甚多，而必用此二味者，实因补水故补土，水本湿土，又易生湿，故必须此二味能渗土中之湿，则上既无湿淫之患，而水之藏土中者，亦自若其性，而不至湿与湿并，多溃溢之病矣。此六味不用其他脾药，而必用茯苓、山药者，其旨更自深微，不可不知也（《杂病源流犀烛》）。 清沈香岩：此为补阴之主方，补五脏之阴以纳于肾也。脏阴亏损，以熟地大滋肾阴，壮水之主以为君。用山萸肉之色赤入心，味酸入肝者，从左以纳于肾；山药之色白入肺，味甘入脾者，从右以纳于肾。又用三味通腑者，恐腑气不宣，则气郁生热，以至消烁脏阴，故以泽泻清膀胱，而后肾精不为相火所摇；又以丹皮清血分中热，则主血之心，藏血之肝，俱不为火所烁矣；又以茯苓清气分之热，则饮食之精，由脾输肺以下降者，亦不为火所烁矣。夫然后四脏之真阴无所耗损，得以摄纳精液，归入肾脏，肾受诸脏之精液而藏之矣。从来囫囵看过，未识此方之元妙，至于此极。今将萸肉、山药二味分看，一入心肝，一入肺脾，既极分明，而气味又融洽。将熟地、萸肉、山药三味总看，既能五脏兼入，不致偏倚，又能将诸脏之气，尽行纳入肾脏，以为统摄脏阴之主，而不致两歧。至泽泻、茯苓、丹皮与三补对看，其配合之妙，亦与三补同法。制方妙义，周备如此，非臻于神化者，其孰能之？惟其兼补五脏，故久服无虞偏胜，而为万世不易之祖方也（《吴医汇讲》）。 清费伯雄：此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大阖，三阴并治，洵补方之正鹄也（《医方论》）。 清张秉成：此方大补肝脾肾三脏，真阴不足，精血亏损等证。古人用补，必兼泻邪，邪去则补乃得力。故以熟地之大补肾脏之精血为君，必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐；山萸之补肝固精，即以丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之；山药养脾阴，茯苓渗脾湿，相和相济，不燥不寒，乃王道之方也（《成方便读》）。 【近代验证】 例一 蔡荣治颈椎综合症案（选自《老中医医案医话选》）。 李某某，女，50岁，江西省洪都机械厂干部。1976年1月10日初诊。门诊号：314653，X光片号：760219（腰椎照片），机械厂职工医院颈椎照片：5499号。 患者于1975年6月间开始，自觉腰酸颈疼，四肢关节痹痛。血液检查：抗链球菌溶血素“O” 833单位。颈椎照片：第4颈椎前下缘呈现较大尖刺状骨质增生；腰椎照片：腰椎生理前凸度稍变直，第3、4、5腰椎肥大性骨质增生。曾使用中药、理疗、抗风湿类药及颈项牵引等治疗，症状未见好转，由江西来诊。 证见：眩晕自汗，头痛失眠，耳鸣目眩，腰膝酸痛，颈项肩胛及上肢疼痛，颈项活动受限，左上肢麻痹感，胸前隐痛不适，舌质淡苔厚白，脉弦细而略数。此为肝肾气虚，血脉不荣，风寒湿邪乘虚入络之候。治宜滋养肝肾，补益气血为主，辅以祛寒湿。 ①内服药：六味地黄汤去丹皮、泽泻，酌加党参五钱，白芷三钱，乌豆衣四钱，桑寄生一两；或加首乌五钱，白芍五钱，白术四钱。 ②外治则着其每天坚持体疗。治疗约月余，门诊共八次，服药三十剂。抗“O”检查正常，临床症状消失。 例二 岳美中治低烧案（选自《老中医医案医话选》）。 郭某某，女性，40岁，因久患低烧症，于1973年6月17日来诊。 患者主诉：三年来下午低烧，常达37.7℃～37.8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，经现代医学检查，原因未明，久治无效。切其脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红，有阴虚肝阳旺现象，投予都气丸加柴、芍、桂作汤用，以滋肾调肝。 生地黄八钱，山萸肉四钱，怀山药四钱，丹皮四钱，泽泻三钱，茯苓三钱，柴胡三钱，五味子二钱，白芍三钱，紫肉桂二钱。 水煎服，嘱进七剂。 方中六味丸，系宋钱仲阳从《金匮》肾气丸减桂、附而成。《医方论》谓：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之滋补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之情泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。此证下午低烧，夜间腿麻，为真阴亏损，又是女性，故以生地易熟地，入五味子成都气丸，以益气强阴，加柴胡疏理滞气，抑肝散火，益白芍以敛虚热、护营阴，要点在加桂作反佐，使引火归原，以退久虚低烧。 26日复诊，低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效。 例三 米伯让治肝郁胁癖并发臌胀（肝硬化腹水、肾周围脓肿）案（选自《米伯让先生医案》）。 李某某，男，34岁，农民。 以腹胀一月余，发烧60天之主诉于1959年12月28日入院。患者于60天前发热，下午及夜间加重，未引起重视，继之于一月前出现腹胀，纳差，尿少等症，经作各种检查，西医诊为“脾肿大待查”，经用大量抗菌素及其它药物，效果不佳，转请中医治疗。入院查体：体温38.5℃，脉搏100次／分，血压100／60mmHg。腹膨隆，肝未及，脾大4～5cm，较硬，表面光滑，无明显压痛，腹水征（＋），腰部在左侧相当于12肋以下及第一腰椎为中心大片发红，局部肿胀，有压痛及波动感，试验穿刺抽出脓液4毫升。经作肝、肾功能检查及常规检查，确诊为“肝硬化合并腹水”、“肾周围脓肿”。中医症见：精神萎靡，面色苍黄，形体消瘦，发热纳差，腹胀如臌，乏困无力，左腰部膨隆，局部肿胀，有波动感。舌苦白而燥，脉沉弱。中医诊断：臌胀，证属脾肾两虚，治以健脾补肾利水。方选六味地黄汤加车前子、牛膝。处方： 熟地28克 山药14克 山萸肉14克 丹皮10.5克 茯苓17.5克 泽泻17.5克 牛膝17.5克 车前子35克（另包） 三剂。 二诊：患者于昨日作脓肿切开，抽出脓液600毫升后体温正常，服上药后腹胀稍退，渴而饮水多，仍尿少纳差。舌质红苔黄，脉沉细而数，继服上方加当归10.5克，杭芍10.5克。 三诊、四诊。服药七剂后尿量1800～2000mL／日，大便2次／日，舌质淡，苔白而燥，脉沉，继服上方。 五诊、六诊、七诊、八诊：服药十剂后尿量增加，腹围缩小，无腹胀之感，纳好，面色红润，伤口愈合。舌苦白，脉细，继服上方六剂。 十二诊：诸症消失，舌苦薄白，脉细。带上方六剂出院继服。 例四 沈件圭治隐匿型肾炎案（选自《中国现代名中医医案精华沈仲圭》）。 郑某，女，青年。 初诊：1980年11月下旬。 主诉：据述患慢性肾炎十年，西医诊断隐匿型肾炎，曾在北京某医院作肾造影正常，尿检查红血球多，白血球少，蛋白（＋）或（土），间有管型。 诊查：脉象沉细，舌洁无苦，周身乏力，溺黄而频。 辨证：根据患者病史及脉舌症状，断为肾阴不足，脉络损伤。 治法：治宜养阴补肾，活血化瘀。方用六味地黄汤加怀牛膝，金狗脊，菟丝子，枸杞子，茅根，藕节，茜根炭，炒白术，陈皮等。 服药五十剂，同时少啖咸味，忌食发物，适当休息，怡悦性情。如是调理，红血球由减少至消失，肢体亦轻快有力，尿检查正常，血压110/60毫米汞柱，患者要求改用丸药，遂处人参养营丸长服以调补气血，患者病情迄今无反复。 【按语】 清董西园《医级》于六味地黄丸方中，加杞子、菊花，名杞菊地黄丸，以治肝肾不足之目糊涩痛，清高鼓峰《医宗已任编》于六味地黄丸方中，加五味子一味，名都气丸，以治肾虚喘促，呃逆等证，清鮑相璈《验方新编》于六味地黄丸方中，加苁蓉，白蜜，名苁蜜地黄丸，用治阴虚津枯之便秘。近代何廉臣氏，于都气丸方中，加补骨脂、胡桃肉、淡附片，名加味都气丸，用治肾气不纳，浊阴上泛，稠饮漾漾，溢出口中者。清吴谦等《医宗金鉴》于六味地黄丸方中，加知母、黄柏，名知柏地黄丸，以治两尺脉旺，阴虚火动，午热骨痿者，何廉臣于知柏地黄丸方中，加龟板、蒙自桂、童便，名滋肾六味汤，用以清滋×脉。近代张山雷氏，于六味地黄丸方中，加煅磁石、五味子，名耳聋左慈丸。六味地黄丸之演绎变化，于此可见一斑矣。 附方一 |
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