1.顾植山善用苁蓉牛膝汤验案.2.补疏相合止眩晕. 3.调肠腑解痛经.

1.顾植山善用苁蓉牛膝汤验案.2.补疏相合止眩晕.

3.调肠腑解痛经.

2015年3月6日 22:56 新浪博客

五运六气临床应用

1.顾植山善用苁蓉牛膝汤验案

摘自2015-3-6中国中医药报

□ 陶国水 龙砂医学流派传承工作室

 

    2014甲午年少阴君火司天、阳明燥金在泉，实际气候特点是夏季温度偏低，司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，气温较往年同期明显偏高，有“畏火临，暑反至，阳乃化”之气候特点。终之气阳明燥金加临，“燥令行，余火内格”，燥热象较明显。龙砂医学流派代表性传承人顾植山认为，甲午年出现暖冬当与终之气阳明燥金当值，加之五之气少阳相火未降，以及内郁的君火继续郁发，火气浮上，冬藏失应有关。反映在临床病象上，可以见到一些病人出现燥热为病之病象，如干咳、头痛、胸胁疼痛，口干，唇燥，舌红苔黄厚、干燥、兼见裂纹，脉浮弦等。顾植山针对此运气特点，临床上运用苁蓉牛膝汤（方出《三因极一病证方论·卷五·五运时气民病证治》，由肉苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黄、当归、炙甘草、生姜、乌梅、鹿角屑组成）取得良效。兹列举验案2则，介绍顾植山应用苁蓉牛膝汤经验，并藉此探讨运气临证应“随机达变，因时识宜”之要旨。

    病案1

    朱某，男，78岁，2015年1月3日首诊。

    患者“咳嗽1月，头晕、胁痛伴神疲乏力10天”来诊。患者1月前出现咳嗽，痰少色黄，不易咳出，在他院住院治疗疗效不显著。刻下头昏重，干咳、偶有少许黄痰，胁肋胀痛，后背板滞捆束感，下肢萎软懒行，泛酸、口干，神疲乏力，小溲黄，大便偏稀，寐差。既往有“高心病”“肺心病”“脑梗死”“肝囊肿”病史，近日查生化提示胆红素值偏高。舌淡红，舌体略右歪，舌苔黄厚干燥，中见裂纹，脉浮弦。气象脉象症象三象结合，乃燥金加临太过，风木被克，木气不和，风从火化，风燥火热同现。燥邪为病，故予《三因方》之苁蓉牛膝汤加减。

    处方：肉苁蓉15克，川牛膝15克，炒乌梅10克，宣木瓜15克，熟地黄24克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草6克，生姜片10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），明天麻10克、厚杜仲10克。7剂，每日1剂，水煎分服。

    二诊：服上方后咳嗽、头晕明显改善，后背板滞捆束感大减，下肢力增，纳谷增进，二便调，寐转安，舌红，燥苔去半，舌中裂纹减少，刻下仅吸冷空气后咳嗽偶作，痰色亦转白，右胁仍时有灼痛，脉浮弦。药已中的，针对兼症，略加增损，雷鼓再进。

    处方：肉苁蓉15克，川牛膝15克，炒乌梅10克，宣木瓜15克，熟地黄24克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草6克，生姜片10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），明天麻10克，厚杜仲10克，北柴胡15克，炒枳壳15克。7剂，每日1剂，服法同前。

    三诊：服前方后咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症已愈。舌苔转润，裂纹消失，口干大减。惟3天前外感后出现发热，咳嗽复作，大便稀溏，小便偏黄，舌红苔薄黄，脉浮小弦。燥象消失，刻见“少阳阴证机转”，予柴桂干姜治之。

    处方：北柴胡30克，淡干姜10克，川桂枝15克，淡黄芩15克，生牡蛎15克，天花粉20克，炙甘草10克。7剂，日1剂，以水1800毫升煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，每日3次。

    按 甲午年中运为太宫，土运太过，终之气阳明燥金客气当值，燥金之气太过，金克木，肝木虚。“燥金司令，头痛，胸胁痛者，此金胜克木也。胸痛者，肝脉络胸也。胁痛者，肝木之本位也”。加之，五之气少阳相火未降，以及内郁的司天君火继续郁发，出现燥热相兼之病机特点。

    《素问·至真要大论》云：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛……。大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。”，《类经·卷二十七·六气相胜病治》解释此段经文：阳明之胜，金邪盛也，金气寒肃，故清发于中。木受其制，故左胁痛。清气在下则为溏泄，……胸中，肺所居也，燥胜则肺气敛而失其治节，故有不便而嗌塞为咳也。治疗大法当遵《素问·至真要大论》“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”之训。

    苁蓉牛膝汤本《三因方》为六丁年所设运气方，原方“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽肢满，鼻鼽。”缪问注曰：“岁木不及，燥乃盛行，民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡疿疹痈痤，咳而鼽。”，为燥邪致病所立，缪问曰：“但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。” “苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必须；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤其赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。”

    本案患者为运气之燥火所伤，故见咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症，苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”，正如王旭高解：“此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补其母之法也。”，取补肾滋水涵木，“虚则补其母”，扶木制金，以治燥邪，一箭双雕，殊途同归，故能速奏显功。

    病案2

    孔某，男，73岁，2015.1.22初诊。

    患者系“罹患肺结核20余年，咳嗽痰血加重1周”来诊。有肺结核宿疾20余年，不规则抗痨治疗，2014入秋以来出现晨起咳嗽、咳痰、痰中带血，外院影像学检查提示陈旧性结核灶，未见病灶活动，痰检隐性，考虑有结核病史，再次口服利福平抗痨治疗，服药后出现体倦、乏力，纳差，自感体质明显下降，不耐受抗痨治疗，于2014年10月来顾植山处诊治，投以“薯蓣丸”改汤剂治疗，服药叠经旬余，咳血控制，精神大振，纳谷增进，诸症皆减，后守方改丸缓图巩固。近1周再次出现晨起咳嗽、咳痰，有整口血咳出，血色鲜红，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，纳谷不馨，夜寐差。刻下诊见，舌红苔黄燥，左关偏弦滑。甲午在泉，燥金犯木，拟滋水涵木，调和肺肝，予《三因方》之苁蓉牛膝汤合紫菀汤（紫菀、白芍、五味子、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣、生姜）治之。

    处方：淡大云15克，川牛膝10克，炒乌梅15克，宣木瓜15克，熟地黄20克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草10克，淡干姜10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），炙紫菀10克，潞党参10克，上绵芪15克，光杏仁10克，地骨皮12克，炙桑皮。14剂，每日1剂，水煎分服。

    二诊：服上药第3天，咳血即减，胁肋部胀痛缓解。刻晨起偶有咳嗽，兼夹少量血丝，口干、口苦未作，自感无不适主诉，纳可，二便畅，夜寐安。舌红苔薄黄，燥苔转津，脉小弦。诸症转佳，效不更方，巩固前效。上方续施14剂，服法同前。

    按 肺为娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，外感风热燥邪，或肝火上逆犯肺，阴虚肺热等，肺络受损，血溢脉外，则为咳血。一般主张治以清肺、泻火、降气、平肝、养阴、止血为大法。

    紫菀汤为六乙年“岁金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。复则头脑户痛，延及囟顶，发热。民病口疮，甚则心痛”所设。缪问释此方曰：“人参、黄芪以固无形之气，统摄走泄之阴，气交之火必潜伏金中；地骨皮甘平微苦，能泄肺中伏火，凉其沸腾之血；又肺苦气上逆，泄之以杏仁之苦；肺欲收，敛之以白芍之酸。桑皮甘寒，补血益气，吐血所需；紫苑苦温，下气寒热咸赖，合之甘草之补土生金，缓诸药于至高之分，而参芪得指臂之效。为水所复，不用别药，即以养金之法，并为御水之谋，盖补土可以生金，而实土即堪御水也。”苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽支满，鼻鼽”。

    《圣济总录·卷二·运气》甲午岁图“终之气……主位太羽水，客气阳明金，中见土运，土生金，燥令行，余火内格，肿于上，咳喘甚则血溢，寒气数举……宜治阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之” 。

    本案患者因病经甲午五之气少阳相火客气、郁发之少阴君火，在泉之气阳明燥金致病，出现燥火相兼为病，故见咳嗽痰血加重，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，舌红苔黄燥。顾植山从运气病机出发，辨病机属燥火为病，符合苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”病机特点。此外，燥气通于肺，故诸燥气为病,皆属于肺金也，加之少阳相火未降，少阴君火继续郁发，故现肺金燥热化火之象，当清肺泻火，故加用紫苑汤，“补肺即当泻火，以折其炎上之势”，从运气病机着手，两方合用，两擅其用，故能应手而效。

    分析与讨论

    苁蓉牛膝汤本为《三因》六丁年运气方，为“岁木不及，燥乃盛行”所致。2014甲午年实际运气特点为司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，终之气阳明燥金加临，加之未降之少阳相火与内郁之君火继续郁发，出现“燥令行，余火内格”，与“岁木不及，燥乃盛行，……咳而鼽”运气病机相合，故可选用该运气病机指导下之“运气方”，正如《儒门事亲·治法心要》所载运气歌言，“病如不是当年气,看与何年气运同，便向某年求治(活)法，方知都在至真中”。

    上两则病案无论选择“苁蓉牛膝汤”抑或“紫菀汤”都是抓住了运气燥热火邪为病之核心病机。

    顾植山反复强调，以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”，临证要“看时运，顺时运，抓时运，开方用药尽可能顺应当时运气”。

    汪机有言“五运六气须每日候之，记其风雨晦明”（《运气易览·学五运六气纲领》），“务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”（《运气易览·序》）。通过反复回味基于运气病机临证体会，对汪氏此言有了更深刻感受，更加体味到顾植山反复嘱咐我辈在临床中应密切动态观察气象、物象、病象之良苦用心了，唯此才能做到“谨守气宜，无失病机”，“握机于病象之先”，进而“圆机活法”，受用临床。

国医大师路志正临证经验

2.补疏相合止眩晕

摘自2015-3-6中国中医药报

□ 刘建 河北省沧州中西医结合医院

 

    眩晕，轻者闭目即止,重者如坐舟车,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒等症状。眩晕病机多端，治疗棘手。国医大师路志正分期治疗，补疏结合，疗效满意。现介绍于下。

    王某，女，70岁，2014年2月25日初诊。

    患者主诉头晕头胀，视物旋转数月。症见头晕、头胀、视物模糊，如坐舟车，耳鸣如蝉，头痛、乏力气短，咽痒咳嗽，无痰、纳差，食欲不振，脘腹胀满，大便1日2次，努责无力，便后不爽，双膝疼痛，尿频，子宫脱垂于外7年，夜寐梦多，面目、下肢浮肿，上半身汗出，足冷，时时欲寐，口干欲饮。

    望其面目虚浮，面色黧黑晦滞，双目无神，体形适中，舌体胖大、有齿痕，舌质黯红，苔薄黄微腻。诊其脉滑数、尺弱。

    辨证：脾虚失运、痰浊中阻。

    治法：健脾益气，养血柔肝，燥湿祛痰。

    方药： 太子参15克，南沙参12克，僵蚕10克，天麻12克，枇杷叶12克，胆星8克，竹茹12克，浙贝母10克，炒苍术12克，炒白术10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳实15克，玫瑰花10克，生龙牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生姜1片为饮。14剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方： 西洋参（先煎）6克，麦冬10克，五味子3克，炒山药12克，佛手6克，玫瑰花6克，炙甘草3克。7剂，2日1剂，代茶饮。

    二诊：述服药后食欲有增，进食增加，夜寐转佳，头晕如前、头晕不能转动，坐卧安宁，头胀减缓，视物模糊，耳鸣、神疲乏力有减，脘腹转好，大便日3～4次，成形畅，但欲寐，胃烧灼感，口干渴，不欲饮，面浮减轻，下肢仍肿，阴脱如故，腰其疼痛，畏寒易感。口不干渴，不欲饮。望其舌体胖大、质淡红、见裂纹、苔薄黄。诊其脉虚弦。

    路志正教授认为：该患者病情复杂，须缓图治，既是微效，于上方加减。上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花、炒白术，加蒺藜12克，当归12克，川芎10克，炒白芍12克，炒白术20克，以加养血柔肝之品，茯苓改为30克，生姜2片，计14剂，水煎服， 日1剂。

    茶饮方：西洋参（先煎）10克，麦冬12克，五味子10克，炒山药15克，佛手8克，玫瑰花8克，山萸肉10克，炙甘草6克，7剂。

    三诊：述服上方35剂后，乏力、困倦、脘腹胀满好转，纳谷馨，头晕稍有好转，动则头晕，头胀减缓，视物模糊，大便成形，1日3次，小便频数，口干、口苦夜间为重，眼睑，双下肢浮肿，晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脱发。望其面色较前亮泽，舌体胖大、质暗红苔薄腻有剥脱。诊其脉沉细而弦。

    路志正教授认为，进上药后头晕见缓，而动则加重，今见口干、口苦之证，且大便成形，1日2～3次，显系肝虚湿蕴化热之证，故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。

    方药：五爪龙30克，太子参12克，功劳叶12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒苍术15克，炒白术12克，姜半夏12克，黄芩12克，茯苓30克，石见穿15克，茵陈12克，黄连8克，竹茹12克，炒杏仁9克，炒薏苡30克，炒枳壳12克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片为饮，14剂，水煎服，日1剂。代茶饮方继服7剂。

    四诊：述服上方14剂后，头晕、头胀缓解，口干、口苦减，腰膝不温，纳有进，寐入睡难，多梦，下肢浮肿，自服金匮肾气丸有所改善，大便1日3次，多成形，小便微黄，头后枕部多汗，口干欲饮，望其舌体胖大、质淡红、苔薄根腻、中间裂纹，诊其脉弦滑。路志正教授认为既见进步，就应以上方加减收功，故于上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳，加生白术20克，败酱草15克，防己15克，八月札12克，共计14剂，水煎服，日1剂。代茶饮方继服7剂。

    五诊：患者一直坚持服药，近期仍头晕，头重脚轻，坐卧不安，动则明显，仍头汗出，夜间汗出湿枕，困倦失神思睡，眠不实，多梦，烦躁易怒，口干苦，纳可，周身乏力，腰膝发凉，怕冷，双膝关节疼痛，面脸双下肢浮肿，小便畅，量少尿频，夜尿2～3次，大便干稀不调，喑哑，舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻微黄，左脉弦滑稍数，右脉弦细滑稍数。立补中益气，滋补肝肾治之，方选补中益气汤加减。

    方药：五爪龙30克，党参12克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，丹参12克，炒枣仁15克，桔梗12克，陈皮9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，炒枳壳12克，山萸肉12克，金樱子12克，车前子（包煎）15克，益智仁9克，炙甘草6克，生姜1片为引，14剂。

    茶饮方：太子参12克，麦冬10克，五味子6克，寄生12克，炒山药15克，茯苓15克，玫瑰花8克，佛手8克，白茅根15克。

    六诊：服上药约2个月，头晕较前明显好转，视物不清，口干欲饮，口苦、口黏，纳呆，烧心，打嗝，偶有反酸，大便黏，小便易急，心烦眠差。望其舌体胖大、有齿痕、质暗淡、苔薄黄腻，诊其脉沉细。此时证现湿热内蕴之机，在补中益气的基础上，佐以清化湿热之剂。

    方药： 五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，功劳叶15克，佩兰（后下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹茹15克，姜半夏12克，茵陈12克，青皮9克，陈皮9克，冬瓜皮30克，瓦楞粉（冲）15克，黄连6克，炒枳壳12克，炙皂角子10克，14剂。后随访，诸症告愈。

    按 眩晕发生原因很多。早在《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论；《灵枢·口问》有“上气不足”之说；《灵枢·海论》更有“髓海不足”之言；《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩” 的主张；提出“治痰为先”的治法。《景岳全书·眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”强调了“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。

    本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。由于本病病情复杂，病程较长，兼证较多，路志正教授在疾病先期，详审病机，施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品，补疏缓图，以冀收功。疾病中期，又兼他证，治当疏肝理气、健脾益气、化湿利浊为法，疏利并举，方不致误。疾病后期，虚实夹杂，药用补中益气，清化湿热，分消走泄之剂。中补下利，期收全效。俾中气充足，肝血旺盛，脾气健运，则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。

3.调肠腑解痛经

摘自2015-3-6中国中医药报

□ 王金亮 山西省平遥县中医院

 

    史某，女，32岁，2013年11月8日初诊。患者主诉每月月经来潮，则脐下剧烈疼痛，痛连胃脘两肋，胀痛交作，难以忍受，每有休克之象。曾住院治疗，疼痛缓解，但遇经水来潮，疼痛又发。观其面黄消瘦精神倦怠。月经推后而至，约40～50天一行，经色黯如黑豆汁，质清量少，夹有血块，约5～7天方净。经期食纳不佳，大便不爽。舌淡苔白腻，六脉沉弦而细。

    详辨此症，实乃肠腑不调，下焦气滞。多属寒凝瘀阻，冲任不调，致经来血行不畅，不通则痛。立方以四磨汤加减。

    处方：槟榔9克，沉香5克，乌药6克，吴茱萸6克，元胡9克，香附6克，枳实9克，青皮9克，焦山楂9克，川朴9克，甘草3克。水煎服2剂。

    二诊：患者药后，痛即霍然，效不更方。继给药6剂，嘱患者每于经前服药3剂。患者连服4月共12剂，痛经未复，后随访未犯。

    按  本案虽为经行腹痛，然肠腑气滞不畅为因。遇经水来潮致气血不调，经行不畅。故以胀痛为主，痛及胃脘两肋。故以四磨汤理气消胀，加元胡、香附、木香、青皮、川朴、枳实，行气化滞，涤肠止痛。加吴茱萸温经散寒化瘀。医家有云：“气为血之帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行。”余临证常尊其理，每多收益。