请问卫生局建设村卫生室村医必须出钱吗

当前村卫生室一体化管理存在的问题及对策


根据《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》，我省要在2011年完成乡村卫生服务一体化管理改革。乡镇卫生院通过院办院管方式，对村卫生室的设置、人员、业务、药械、财务进行统一管理，村卫生室的法律责任独立、财务核算独立，即“五统一两独立”为基本内容的一体化管理。
一体化管理成效显著。一是药价降低了，群众得实惠。安庆市从10月1日起，所有实行一体化管理的村卫生室全部实施基本药品零差率销售。以我市包圩村卫生室为例，实行零差率销售后，药品销售收入2010年10月份比9月份减少5797元，下降69.6%，年底三个月的的平均收入比上年同期下降49.5%；二是群众看病次数增加，能就近报销新农合药费，老百姓基本医疗服务需求得到基本满足。包圩村卫生室2010年年底三个月平均就诊人数比上年同期上升了21%，门诊医疗综合费用由改革前的次人均35元下降至18元，平均降低48.5%。三是乡村公共卫生服务基本框架已经形成，尤其是把村卫生室建设纳入各级民生工程，公共财政的投入得到了保障，工作推进的手段不断得到提升和加强。
村卫生室一体化管理如同许多新生事物一样，试点和推行过程中难免会碰到各种问题和矛盾，对此我们不能坐地等花开，要据理分析、抽丝剥茧，善于发现新情况、解决新问题。
问题一、村卫生室布点过多，财政投入规模偏低。按照“一村一室”的构想，让广大农村居民在这次基层医药卫生体制改革中充分享受经济社会发展与改革的成果，实现“小病不出村”和人人享有基本公共卫生服务的目标，这是我们政策设计的出发点和落脚点。我市除座落在镇区内的行政村外，基本上是按照“一村一室”布局设点的。
在是否设置卫生室的问题上，如果我们就汤下面，不但是在浪费国家财力，建成后更难以运作和管理。我们要立足镇情 、充分论证、优化布局，合理设置，按照“就近、就便和适当集中”的原则，建议对3000人以下的相邻小村按2个村设一卫生室、3000人以上的村按一村一室布局调整；同时考虑距镇卫生院、社区卫生服务中心所在地周边半径2公里以内的村不设村卫生室的原则，构建乡村卫生服务体系。
村卫生室础设施根据《安徽省农村村卫生室建设指导标准》：业务用房面积根据服务人口原则上控制在80－120平方米，2000人以下的按80平方米建设；2000-4000人按100平方米建设；4000人以上按120平方米建设，新建业务用房工程造价每平方米控制在500元以内。调查我镇已投入使用的11个村卫生室，最小的建筑面积为140平方米，最大的建筑面积为300余平方米。根据目前的建筑成本，最低工程造价也需要每平方米700元以上，而我市财政投入每室不足7万元。要完成上述建设标准，资金投入还有很大缺口，村卫生室建设负债也在所难免。
问题二、体制机制不顺，卫生室建设面临诸多的掣肘。现行制度规定，村卫生室实行院建院管，资产产权归乡镇卫生院。作为卫生室项目责任主体——镇卫生院，从项目规划、合同签订、基建落实、资金兑付、质量验收都由其一手操办，卫生部门看似能“独当一面”，而在实际工作推进中，涉及群众利益问题以及征地、用电、用水等诸多事项都要当地政府和行政村具体来统筹安排。这种“权、责”的不统一，形成了卫生室工程落实存在“两张皮”现象，工程进展缓慢，质量得不到保证。不少地方另辟蹊径，在财政投入规模小、建设项目难以实施的情况下，由村集体自筹一部分资金或由村医带资以及贷款筹资，变相扩大了卫生室建设规模。如包圩村卫生室，建筑面积近200平方米，竣工造价为14.7万元，市财政下拨专项资金6.6万元，缺口的8.1万元由三名执业村医个人借款垫付。卫生室工程负债给我们带来了新的课题：一是资产的归属问题，二是债务如何消化，三是利益如何分配等。
建议村卫生室建设的主体确定为行政村，竣工形成的资产归村集体所有，形成以“财政投入为主、镇村投入为辅”有效机制。卫生室承担的公共卫生服务和医疗服务及日常管理由卫生院全权负责，打破资金、部门、管理等体制的樊篱，实行所有权与经营权分离。
问题三、实行基本药品零差率销售后，村医个人收入保障举步维艰。我省通过购买村医服务的方式，对实行一体化管理的村卫生室按行政村户籍人口人均5元标准补助，我市按每1200名农业户籍人口每年补助8000元标准补助。
村卫生室运行是否顺畅？目前我们带着这个疑问随机抽查金神镇四个村卫生室并对其收入构成分析如下表：

金神镇四个村卫生室收入等基本情况分析表

村卫生室
收入项目 包圩 塘桥 孙桥 金鹿
一、2010年10月至2011年
元月医疗收入合计（元） 12780 4930 3390 29964
挂号费 1230 551 310 2238
诊察费 2220 1102 630 4477
手术费 0 0 290 0
注射费 3880 1750 1250 13141
治疗费 2650 1527 0 0
出诊费 2800 0 910 10108
二、月均医疗收入（元） 3195 1232 847.5 7491
三、医疗服务农村人口（人） 4300 3756 2465 4200
四、财政补助月均收入（元） 2389 2087 1369 2333
五、月均收入合计（元） 5584 3319 2216.5 9824
六、卫生室职工人数（人） 3 3 2 5
七、职工月均收入（元） 1861.3 1106.3 1108.3 1964.8
从下述分析表中我们不难看出：实行基本药品零差率销售后，卫生室取得的医疗服务收入以及财政补助收入人均每月在1000至2000元之间。我们知道，卫生室正常运转，还有水费、电费、通讯费、材料费等日常必备的成本开支，同时还有像借款利息等一部分隐性开支。由此可以预测：部分卫生室人均收入不足1千元，其相应个人工资收入所得也将不足1千元。
上述结论的前提是财政补助公共卫生服务经费全额到位。然从抽查的情况看，卫生院为尽力偿还村卫生室工程欠款及负债，相应的扣减了2010年三个村卫生室财政补助款。
村医是专业技术人员，工资收入过低或得不到正常收入保障，我们织牢农村“三级”医疗服务体系“网底”将成为一名空话。
建议：一方面，为体现医疗技术价值及服务成本，适当的增加“诊察费”等收费项目标准，把“诊察费”由原先每人每次2元提高到每人每次5元标准，预计月均医疗服务收入将增加15%左右；同时将“诊察费”列入门诊统筹，由合作医疗基金全额报销，由此形成村卫生室稳定的收入来源之一。另一方面，把单次门诊补偿报销比例由30%以上40%以下，提高到到45%或50%。门诊统筹及报销比例提高是扩大受益面、巩固群众基础的重要途径，是提高参合率、稳定住院率的重要措施，是新农合制度本身发展完善的重要内容。
二是，根据医疗服务人口规模区别对待、适度地提高财政补助标准，彻底解决人均公共卫生经费投入不足的矛盾，提高村医个人工资收入。对3000人以下的村，按人均10元补助公共卫生经费，对3000人以上的村，按人均8元补助公共卫生经费。
三是，对实行零差率销售以前的库存药品，对其亏损差价部份由财政补齐，解决以前遗留问题。
四是，财政补助公共卫生经费及门诊统筹报销收入要按季下拨至村卫生室，不得抵扣债务及往来款项，实行资金“专户管理、专款专用”，确保村医个人收入得到正常保障。
问题四：村卫生室信息化建设还不够标准，表现在网络平台不能正常使用；农户看病不随身携带医疗卡，影响新农合门诊报销；国家基本药品供应不全、药物配送不及时，老百姓用药受限，影响医疗服务质量；村医配置及执业管理还有待规范，乡村医生的准入、执业管理和监督考核还需要相关实践探讨；按照乡村医生承担的基本医疗服务和公共卫生服务任务完成的数量、质量和效率建立绩效考核制度还没有全面推行，村医合理的收入分配制度、个人养老保险和卫生室医疗风险保障机制还未建立等等。
建议：在推进乡村卫生一体化管理的过程中，省、市要进一步出台一系列配套政策及制度措施。各级领导和基层医药卫生体制改革成员单位要深入基层，加强调研，循序渐进，迎难而上，把脉问诊，切不可把新情况、新问题视作针头线尾；尤其是要把稳定村医队伍、加强村医收入保障工作放在十分突出的位置。村医个人收人要参照当地农村公务员或教师平均收入水平来考虑，由中央、省、市各级和个人各投入一部分资金，帮助村医建立养老、医疗风险保障，解除他们的后顾之忧，彻底解决农村地区高素质卫生人才引进困难和基层骨干卫生人员流失等一系列问题，坚定、有序、给力的走好乡村卫生一体化改革的每一步。