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半夏、生姜、甘草三泻心汤乃肝脾同治之剂

2015-03-09  厚德载物乾

半夏、生姜、甘草三泻心汤乃肝脾同治之剂

汤川安[1]


作者简介:汤川安,1972年生,南京中医药大学中医博士毕业,现在菏泽市中医院工作,内科主治医师。擅长治疗肝胆、脾胃、妇科、心脑血管等内科杂病。

内容摘要:方剂学领域一直把三泻心汤看作调和脾胃类和解剂。笔者认为它们是肝脾同治之剂,补脾之中寓清肝之法。半夏泻心汤偏于治疗胃气上逆证;生姜泻心汤偏于治疗中焦水饮证;甘草泻心汤偏于治疗脾虚泄泻证。

关键词:肝脾同治;半夏泻心汤;生姜泻心汤;甘草泻心汤

方剂是前人治疗疾病的经验结晶,尤其是经张仲景手定之经方,不仅凝聚了医圣之心血,其中所蕴藏的方义更足以启发来者。张仲景在继承前人基础上,结合自己临床经验,给后世留下了许多功效显著的经方。其中有许多方剂,如三泻心汤体现了张仲景肝脾同治的思想。自汪昂《医方集解》开始,把三泻心汤归入和解剂,后世方剂书一直沿用,称它们属于调和脾胃类和解剂。丁学屏在《古方今释》一书中把三泻心汤归为调和胆胃之剂[1],此举颇具卓识。

1心下痞之病机

七版《伤寒学》教材认为三泻心汤是用来治疗寒热错杂之心下痞证。但是教材并没有说明寒热之本质,以及寒热因何错杂在一起形成心下痞证。黄元御说:“痞证总因胃气不舒,甲木上逆。”[2]黄元御认为胃气不舒,导致胆气上逆,胆胃之邪交阻,从而形成寒热错杂之心下痞。

心下痞的病机有实有虚,不论何种原因,只要影响中焦通降,清气不升,浊气不降,清浊交阻就会形成心下痞。黄元御说:“人之心下虚空者,清阳升而浊阴降也,升降清浊之权在乎中气。下伤中气,升降失职,浊气上逆则生缜胀。”[3]热邪阻滞于胃中导致痞证,用攻伐之法,邪去则胃中气机通畅,升清降浊功能恢复,心下痞自愈。如第154条云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”还有因为脾胃虚寒,所以中焦升降失职,导致心下痞,就需要温补。如第163条:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。”如果患者因脾胃虚寒,导致心下痞,反而用攻下之法治疗,就会犯“虚虚”之错,黄元御说:“内伤脾虚之证,往往心下痞满,误投寒凉其痞愈甚,即此病也。” [4] 心下虚痞,误下之后不仅导致中焦脾胃更虚,同时形成肝胆之热邪内乘。黄元御说:“误下则脾阳下陷,阴邪上填,堵塞心下,是谓痞证。未下之前,经热非盛,故下后原无热入,但痞满不消,久而郁甚则生热耳。”[5]黄元御认为,心下痞之寒热错杂,寒乃太阴脾寒,热非外邪入里所化,乃痞郁久而化热。笔者认为寒乃太阴脾寒,热乃外邪入里所致。《伤寒论》第151条云:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。”就是指误下伤脾导致中焦失权,胃气不降而生痞证,所以云“但气痞耳”。“紧反入里”就是指少阳经邪入胆腑成热,并进一步侵犯已虚职脾胃,形成寒热错杂之心下痞。

2半夏泻心汤

伤寒论第149条经文说:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。方十五。半夏(洗,半升)、黄芩、干姜、人参、甘草(炙,各三两)、黄连(一两)、大枣(擘,十二枚),上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升,温服一升,日三服。”

此条经文云“呕而发热者,柴胡汤证具”说明本来是少阳证,需要用小柴胡汤治疗。医生不明,用下法治疗,如果患者本来脾气比较旺盛,不受下法所累,还可以继续用小柴胡汤治疗。如果患者本来脾气不足,医生误下,导致两个结果:1更伤中焦脾阳;2外邪入里。对于外邪入里,笔者认为是少阳经之邪,循经进入胆腑,成为胆腑热邪。根据土木之间的关系,土虚就会招致木邪深入来乘,此因误下而伤脾,本有之少阳经邪乘虚入胆腑成为胆热。胆热又会进一步犯脾,胆热与脾寒交织成为心下痞证,用半夏泻心汤。半夏泻心汤方中,黄连、黄芩清胆腑之热,胆热清则不犯胃腑;人参、甘草、大枣、干姜温补中焦以恢复因误下而受损的胃阳;半夏为君药和胃降逆止呕,与温补诸药一起固中焦以御肝邪,全方清胆温胃,补中降逆,肝脾调和,清升浊降,则心下痞自除。

贺真治腹泻案。“自述患慢性胆囊炎数年,曾在某医院作胆囊造影确诊。经西医治疗未效,就诊于中医治疗。来诊时右上腹部胀痛数日,放散至右胁及肩胛,微畏寒不发热,口苦干,恶心欲吐,食纳不振,右上腹部有压痛。舌质淡红苔薄腻,脉细弦略数。证属寒热互结胆胃,肝脾胃胆升降失司,疏半夏泻心汤加味。……服三剂痛呕大减,精神略振,守原方续服五剂而愈。”[6]此案西医确诊为胆囊炎,胆囊炎而影响胃之消化,出现一系列症状,与半夏泻心汤相应,可见半夏泻心汤是调和胆胃之方。

3生姜泻心汤

伤寒论第157条经文说:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。方二十。生姜(切,四两)、甘草(炙,三两)、人参(三两)、干姜(一两)、黄芩(三两)、半夏(洗,半升)、黄连(一两)、大枣(擘,十二枚),上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子,半夏泻心汤,甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。”

此条方后注云:“生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。”这就是说生姜泻心汤是由理中人参黄芩汤变化而来,去掉桂枝、白术,加入黄连。为什么要加入黄连?云:“并泻肝法。”这说明本来理中人参黄芩汤是中焦脾胃之方,而此条病机是脾胃虚寒,肝热来乘,所以要在补脾的同时,佐以清肝之法,在理中人参黄芩汤的基础上加减,加入泻肝的黄连,最终成为生姜泻心汤。这里的泻肝法,是泻肝热之法,所以用黄连。这条经文所描述的病机是肝热脾寒,生姜泻心汤温脾清肝之剂。

黄元御在注解此条经文说:“伤寒汗出解后,胃中不和,心下痞硬,水谷不消,陈宿停留,浊气冲胸而干呕食臭,胆邪克土,土虚不能制水,水郁胆部而积于胁下。土败木贼,阴气激宕,腹中雷鸣而病下利者。生姜泻心汤,生姜、半夏降其浊阴,黄芩、黄连清其心胆,姜、甘、参、枣温补中气以转枢轴也。”[7] 黄元御认为此条经文所描写的病机是“胆邪克土,土虚不能制水,水郁胆部而积于胁下,土败木贼”,用生姜泻心汤温补中焦以复其升降之职的同时,佐以黄连清肝胆之热。生姜泻心汤方中,黄连、黄芩清胆热;人参、甘草、大枣温补中焦;生姜辛温消水饮为君药,佐以半夏和胃降逆,全方清胆消水、补中降逆,肝脾调和,清升浊降,则心下痞自除。

赵海仙治疗胃痛案。“脉来弦滑。肝为起病之源,胃为传病之所。两肋胸胃气痛,痛则呕吐酸水、粘痰。肝病犯胃,积饮为患,防成痞膈中满。先拟生姜泻心汤。川雅连姜汁炒五分、黄芩酒炒一钱、党参三钱、制半夏二钱、干姜一钱、茯苓四钱、延胡索一钱五分、甘草五分。金铃子二钱、生姜一片、黑枣三枚。”[8] 此案赵氏明确指出为肝病犯胃,用生姜泻心汤加减治疗,可见生姜泻心汤乃肝胃同治之剂。

4甘草泻心汤

伤寒论第158条经文说:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。 甘草(炙,四两)、黄芩(三两)、干姜(三两)、半夏(洗,半升)、大枣(擘,十二枚)、黄连(一两),上六味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升,温服─升,日三服。”

黄元御在注解此条经文时候说:“伤寒中风,应当解表,医反下之,败其中气,水谷不化,土木皆郁,升降倒行,脾陷而贼于乙木,则腹中雷鸣而下利,胃逆而迫于甲木,则心下痞硬而干呕。”[9]由此可见,黄元御认为,“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣”是“脾陷而贼于乙木”的表现,就是脾胃虚弱,受到肝邪来乘。“心下痞硬而满,干呕心烦不得安”是“胃逆而迫于甲木”的表现,即胆热上逆,冲击胃腑,导致胃气上逆。整条经文所描写的病机是“土木皆郁,升降倒行”,即土木同病。文中所谓的“胃中虚,客气上逆”中的“客气”指肝胆之邪。脾胃虚寒,清气在下,所以腹泻雷鸣,浊气在上,和肝邪交织,所以心下痞硬。甘草泻心汤方中,黄连、黄芩清胆热;甘草为君药,佐以人参、大枣、干姜、半夏温补中焦,和胃降逆,全方清胆和胃、补中升清。肝脾调和,清升浊降,则心下痞自除。

另外张仲景还用甘草泻心汤治疗狐惑病。尤在泾《金匮要略心典》云:“蚀于上部,即蚀于喉之谓,故声嗄。蚀于下部,即蚀于阴之谓。阴内属于肝,而咽门为肝胆之候。(出《千金》)病自下而冲上,则咽干也。至生虫之由,则赵氏所谓湿热停久,蒸腐气血而成瘀浊,于是风化所腐而成虫者当矣。甘草泻心,不特使中气运而湿热自化。抑亦苦辛杂用,足胜杀虫之任。”可见狐惑病乃脾虚生湿热,湿热流入肝胆之部,导致肝脾同病,而甘草泻心汤乃补中化湿,清肝杀虫之方。

由以上分析可见,三泻心汤都是治疗寒热错杂心下痞方。这种心下痞是脾胃虚寒和肝胆邪热交织所致,导致清不升而浊不降,交阻中焦形成痞证。从肝脾同治,土木两调的角度理解三泻心汤,不仅符合张仲景肝病传脾的思想,也和药物归经理论契合。三方都是清胆补中之方,区别在于半夏泻心汤以半夏为君药,偏于止呕降逆;生姜泻心汤以生姜味君药,偏于消中焦水饮;甘草泻心汤以甘草为君药,偏于补中止泻。

文献索引:

[1] 丁学屏.古方今释 [M] . 北京:中国医药科技出版社,2002:198.

[2-5]黄元御.黄元御医书十一种 [M] . 北京:人民卫生出版社,1983:125,126,126,125,

[6]贺真.半夏泻心汤的临床运用 [J]. 江西中医药,1980:4.

[7]黄元御.黄元御医书十一种 [M] . 北京:人民卫生出版社,1983:129.

[8]赵海仙.寿石轩医案[M].南京:江苏科学技术出版社,1965:34.

[9]黄元御.黄元御医书十一种 [M] . 北京:人民卫生出版社,1983: 130.



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