□ 孙元莹 王暴魁 姜德友 天津市第一中心医院
黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年，尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习，于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪，现介绍如下，以飨同道。
（一）在临床实践中,张琪教授总结出慢性肾小球肾炎的发病特点：
外邪侵袭是主要诱发因素 在大量临床实践过程中，张琪教授发现在慢性肾小球肾炎的起病、进展、恶化、急性发作的过程中，经常因为感受外邪而使病情加重，迁延反复。慢性肾小球肾炎的发病往往大多有上呼吸道感染的病史，在治疗好转过程中，水肿消失，蛋白尿减少或消失，尿中红细胞减少，病情基本稳定的情况下，经常因为外感而再度发生水肿以及蛋白尿、血尿加重。因此，外邪侵袭是慢性肾小球肾炎发生发展的重要致病因素，防止外邪侵袭，控制上呼吸道感染是治疗慢性肾小球肾炎的关键环节。外邪侵袭大多以肺经证候表现为主，诸如发热、咽痛、头痛、咳嗽等，临床根据病情变化而辨证论治，迅速控制病情，消除病因，大多数病人随着外感的控制，浮肿消退，尿蛋白减少，血尿消除，病情逐渐缓解。
脾肾虚衰是共同的病理基础 经过大量实践，张琪教授总结出慢性肾小球肾炎的临床表现虽然不尽相同，但是就其疾病演变过程分析，与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾小球肾炎的病机关键。脾位居中州，主升清，主运化，脾失健运，水湿内停，泛溢于肌肤而发为水肿；脾气虚弱，清阳不升，精微下注，酿成湿浊而出现蛋白尿；脾主统血，脾虚无力统摄，血不巡经，随精微物质下注而发为血尿；脾主四肢，主肌肉，为气血生化之源，脾虚则生化无源，四肢肌肉失其充养，则出现颜面无华，倦怠乏力等一系列虚劳症状。肾为先天之本，主藏精，主水，肾阳的主要生理功能有三：助胃腐熟水谷；助脾化气行水；助膀胱蒸腾化气。慢性肾小球肾炎初期，一般以肾阳虚为主，病人表现为面色苍白，脘闷纳呆，畏寒肢冷；肾阴不足一般出现在慢性肾小球肾炎的中后期，以腰肢酸软，尿黄，舌红，脉数等症状为主。在慢性肾小球肾炎的发生发展中，脾肾两藏虚衰为主要的内在因素，二者之间，往往相互促进，互为因果，形成恶性循环。
水湿、湿热、瘀血是主要病理产物 张琪教授经过大量临床实践发现，水湿、湿热、瘀血是慢性肾小球肾炎的主要病理产物。慢性肾小球肾炎主要以水肿、蛋白尿、血尿和氮质血症为主要表现，临床上有些病人虽然没有典型的水肿表现，但是却有头晕头沉，四肢困重，舌体胖嫩伴有齿痕，舌苔滑润等湿浊内蕴之证。水湿内停常有寒化热化之势，寒化则为寒湿，热化则为湿热，临床观察以兼夹湿热者更为多见，张琪教授认为原因大致有二：一是慢性肾小球肾炎病程较长，水湿阻滞日久容易热化，而酿为湿热；二是慢性肾小球肾炎患者相对免疫力低下，容易发生感染，临床表现上以中医的湿毒、湿热为多。一般来说，水湿内停易于识别，而湿热内蕴则易被忽视，其主要表现为尿液混浊，尿色黄赤，舌苔黄厚腻，甚则脘闷腹胀，恶心呕吐，口中秽味等。慢性肾小球肾炎日久，迁延不愈，“久病入络”则出现瘀血阻滞。水湿、湿热、瘀血在慢性肾小球肾炎的发生发展中，相互影响，彼此促进，加重病情。
虚实并见、寒热夹杂是共同病机特点 慢性肾小球肾炎病程迁延日久，病机错综复杂，复因失治误治，变证百出，大多呈现虚实并见，寒热错杂的情况。因为正虚则易留邪，邪留则更伤正，所以虚实寒热交互相见，这也是慢性肾小球肾炎缠绵难愈的主要原因。因此在治疗上要时刻注意攻补兼施，寒热并用。
（二）由于失治误治，慢性肾小球肾炎可以发展为氮质血症、慢性肾功能衰竭。张琪教授认为氮质血症临床大多辨证为湿浊邪毒贮留。贮留日久，郁而化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。此时一般喜用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾，化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随手而愈。大黄一般以醋炙后入药，一般用量为10～15g,具体用量应根据病人每日大便次数加以调节，病人服用大黄后出现不同程度的腹泻，但每日大便应以2～3次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防止过分泄下后，损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泄下立论，以不同的药物，不同的途径促使肌酐尿素氮，从大便乃至皮肤等其他途经排出体外，其中大黄的应用频率无疑是最多的。现代药理也证实，大黄的有效成分大黄鞣质具有改善氮质代谢的作用，大黄蒽醌和大黄蒽醌葡萄甙通过抑制肾小球系膜DNA和蛋白质的合成，来引发系膜细胞生长抑制等。
张琪教授并不局限于传统的理法方药，相反对于现代医学的病理，药理主张中西汇参，衷中参西。张琪教授一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导选用中药。就以用大黄治疗慢性肾功能衰竭的问题来讲，张琪教授认为，大黄为苦寒泄热药，临床用于慢肾衰，表现为舌质红、舌苔黄、大便干燥闭结的，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜，而对于那些舌质淡、舌苔白、大便溏泄、1日3～4行的辨证为脾胃虚寒或脾肾阳虚的患者，则应该慎用或干脆不用，用之则会加重脾胃虚寒或脾肾阳虚的程度，促使病情恶化，对于这两类病人应以人参、黄芪、白术、葛根、山芋、何首乌之类健脾益肾，经过大量临床实践证明，效果满意。
典型病例 刘某，女，47岁，2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年，慢性肾功能不全发现5年，中西医多方治疗无明显效果，病人面色萎黄无华，头晕腰酸，倦怠乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力，大便溏泻，1日2～3次。血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，血常规：红细胞2.45×1012/L，血红蛋白67g/L。尿常规：蛋白（++），白细胞2～3。辨证为脾肾两虚，湿浊内阻。治以补脾益肾，辅以化浊活血。处方：白芍、川芎各15g，生地、当归各20g，红参15g，白术、何首乌、菟丝子各20g茯苓，半夏、桃仁、丹参、陈皮、山芋各15g，大黄7g，甘草10g。水煎服。病人服药21剂，体力明显增加，大便1日1～2次，成形。效不更方，再服28剂，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，血常规：红细胞3.45×1012/L，血红蛋白109g/L，病人出仍稍觉乏力之外，无明显不适。
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张琪治慢肾血尿经验
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黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年，尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习，于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪，现介绍如下，以飨同道。
张教授总结出治疗各种肾病引起的顽固性血尿常用以下几种。如感染引起本病急性发作，出现镜下或肉眼血尿，伴有咽痛口苦，甚则口舌生疮，五心烦热，颜面或肢体浮肿，脉滑数，舌质红，苔白黄而干，治以加味八正散。组成：白花蛇舌草50g，公英30～50g，双花30～50g，大黄7.5g，生地20g，扁蓄15g，瞿麦15g，车前子15g，滑石20g，小蓟50g，白茅根30g，甘草15g。其中扁蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋；生地、小蓟、白茅根清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络而出现血尿，邪热蕴藉则白细胞增多，故加入白花蛇舌草、公英、双花加强清热解毒之力；大黄为苦寒泻下药，此处取其清热解毒开瘀利水通淋，用量宜小，一般5～10g，多用则导致泄泻，少量则通淋止痛开瘀，对小便涩痛疗效显著，为方中不可缺少之药。
如患者尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌质暗红或舌尖红而津，苔白燥，脉滑数有利，辨证多为热壅下焦，于热结滞，血不归经，用自拟桃黄止血汤，组成：大黄7.5g，桃仁20g，小蓟30g，白茅根30g，生地20g，侧柏叶20g，栀子10g，蒲黄15g，桂枝10g。以大黄，桃仁为药对，生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛瘀，又能通利小便，清热止血。桃仁活血化瘀，润肠通便，擅治血结，血燥，血秘，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。桂枝温通以防寒凝；小蓟、白茅根、生地、侧柏叶、栀子、蒲黄凉血清热止血，临床用于治疗各种肾病引起的顽固血尿效果满意。
若患者以反复不愈血尿为主要症状，伴有周身乏力，气短心悸，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力，辨证为气阴两虚，用自拟益气养阴摄血合剂，组成：侧柏碳20g，大黄碳10g，阿胶10g，蒲黄碳15g，生地25g，熟地25g，黄芪30g，党参20g，血余碳15g，地榆碳20g，小蓟30g。其中黄芪补气，二地、阿胶滋阴益气以固摄，诸碳止血标本兼顾，此时如单纯见血止血，则使血更难止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固涩止血的效果。
如果患者蛋白尿、血尿日久不愈，伴有腰酸膝软，手足心热，心悸气短，头晕耳鸣，尿色黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，辨证为阴虚内热，气虚无力摄血，用知柏地黄汤加参芪，组成：熟地20g，山芋15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，龟板20g，地骨皮15g，女贞子20g，旱连草15g，黄芪20g，党参30g，甘草15g。以知柏地黄汤滋肾阴降相火，参芪益气固涩，蛋白为水谷之精微，补肾益气固涩既治阴虚火旺之血尿，又可治气不摄血之蛋白尿，具有双重功效，加入龟板与知柏配伍，增强滋阴降火之力，女贞、旱莲、地骨皮滋阴降火对于阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜。中国中医药报（总2506期 2006.3.20）
黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年，尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习，于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪，现介绍其治疗慢性肾小球肾炎所致蛋白尿经验。
蛋白尿在中医范畴内尚无恰当的命名，张琪教授认为蛋白乃人体的精微物质，由脾化生，由肾收藏，蛋白尿的生成，与脾肾两脏虚损密切相关。脾虚则不能升清，谷气下流；脾失固涩，精微下注；肾虚则封藏失司，肾气不固，精微下泄；另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不固而精气外泄，热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而统摄功能失职，而致精关开多合少，蛋白等精微物质随尿而下。气血来源于脾，肾为阴阳之根，故临床所见的脾肾虚损常在气血阴阳方面偏重。长期蛋白尿，精微物质大量随小溲而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚损进一步加重；同时脾虚，饮食不能正常化生精微，反而酿为水湿痰浊，故或见低蛋白血症，或见高脂血症。进一步水湿之邪滞留，浊阴弥漫于脏腑，功能损害，互为因果，恶性循坏，出现氮质血症，则病情日趋严重，乃至不可收拾。
经过长期大量临床实践，张琪教授总结出治疗肾小球肾炎蛋白尿系列验方。如病人以蛋白尿为主，不伴有高血压及肾功能异常，表现为周身乏力，腰酸腰痛，头晕心悸，无水肿或轻度水肿，手足心热，口干咽干，舌质红或舌尖红，苔白，脉滑或兼有数象。辨证为气阴两虚，兼夹湿热之证，方用清心莲子饮加减。方药：黄芪50g，党参30g，地骨皮20g，麦冬20g，柴胡15g，黄芩15g，车前子20g，石莲子15g，甘草15g，白花蛇舌草50g，坤草30g。张琪教授发现肾小球肾炎初期多表现为气虚阳虚，日久迁延则转而伤阴，“阳损及阴”而形成气阴两伤，治疗一方面要顾及气虚，另一方面也要照顾到阴虚，本方黄芪、党参皆为补气之药，地骨皮、石莲子、麦冬、黄芩、柴胡滋阴清热，用于治疗肾小球肾炎之蛋白尿取其益气滋阴、清热秘精之效。本方虽然治疗气阴两虚，但从药量来看，更侧重于气虚，辨证以气虚为主时用此治疗效尤佳，治疗肾小球肾炎服本方一段时间后，有的病人出现咽干口干，食纳减少，舌尖红，阴伤之象已露端倪，此时可加滋阴清热之品，相应减少参芪用量，否则坚持原方不变，多出现阴虚症状加重，尿蛋白又复增加，临床上常有类似情况出现。现代药理证明，黄芪能够显著减少尿蛋白，认为这种作用于其改善全身营养状态有关。
肾小球肾炎水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减。组成：黄芪30g，党参20g，白术15g，黄连10g，半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，泽泻15g，防风15g，羌活10g，独活10g，白芍15g，生姜15g，红枣3枚，甘草10g。方中党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃、升阳除湿浊之功效。国内有关单位报道，用去风药治疗肾炎蛋白尿有效，张琪教授认为风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是蛋白尿也随之消除。
肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，病人表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，小便清长，或遗精滑泄，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。辨证为肾气不足，固涩失司，精微外泄。方用参芪地黄汤加味。组成；熟地20g，山芋20g，山药20g，茯苓20g，泽泻15g，丹皮15g，肉桂7g，附子7g，黄芪30g，党参20g，菟丝子20g，金缨子20g。其中熟地、山芋补益肾阴而益精气，黄芪、党参补气健脾，山药、茯苓、泽泻健脾渗湿，丹皮清虚热，肉桂、附子补命门真火而引火归元，再加金樱子以固摄肾气，菟丝子以益肾添精，实践证明，效果满意。
肾小球肾炎日久，水肿消退或轻度浮肿，尿蛋白持续不消失，腰酸腰痛，周身困重，尿昏浊或黄赤，咽痛口苦，舌质红，苔白腻，脉滑数，辨证为湿热毒邪蕴结。用自拟之利湿解毒饮。组成：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，扁蓄20g，竹叶15g，山药20g，薏苡20g，滑石20g，通草10g，白茅根25g，坤草30g，金缨子15g。功在清热利湿解毒，用于湿热毒邪蕴结于下焦，精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夹有湿热，湿热不除则蛋白尿难消。张琪教授强调应用清热利湿药时，要注意防止苦寒伤脾。本方皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗取效。金缨子为固涩之品，加入清热利湿药中有通中寓涩之义。有些病人蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，出现一派湿热证侯，用此方后蛋白大多可以消失。辨别湿热首先应区别湿邪与热邪二者孰轻孰重，本方对于湿重于热效果较好，如果热重于湿，可用加味八正散治疗。
<资料来源:中国中医药报>
治疗尿蛋白方 ：我当时得了肾炎，我那时候老尿蛋白，就解决不了，后来我住院的时候，我隔壁有一个小女孩，施今墨大夫来给她会诊，施大夫走了以后她就告诉我，她说施大夫给了我一个偏方，我说什么方啊，她说每天一两花生仁，就是带着红皮那个花生仁，搁在沙锅里搁上水，把它煮烂，然后每天早上起来空腹吃一两花生仁，吃多少天，吃40天，就认认真真地吃了40天，我这尿蛋白就没了，这比吃药不是灵多了吗《赵霖教授》
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