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只觉世界是无涯的流沙，我在旋涡里流转，来不及跨出一步，两眼已黑……，很多人如此形容眩晕。而你知道么？更多的眩晕来之颈性眩晕 椎动脉型颈椎病在临床上发病多由于椎动脉走形，颈椎生物力学失调。根据生物力学观点，由于关节囊韧带松弛，椎间盘退变，导致颈椎生物力学失稳，小关节紊乱卡压到椎动脉，使椎动脉的走形发生变异狭窄。从解剖的角度可以了解椎动脉走行时周围组织以及周围组织损伤对椎动脉的影响。刺激椎动脉周围神经网络，反射性引起椎动脉痉挛，从而引起大脑供血不足。 椎动脉Vertebral artery型颈椎病是颈椎病中常见的一种类型，又称为“颈性眩晕症Cervical spondylosis Vertigo”、“椎动脉缺血综合征”，是临床常见病、多发病。其发病机制是椎基底动脉对脑干供血不足引发的前庭系功能障碍而致病，造成供血不足的主要因素是机械压迫和血管痉挛。椎间盘退变后，椎间隙变窄，关节囊松弛，韧带钙化，关节的固定能力减弱，关节移位紊乱，压迫椎动脉，造成椎动脉供血不足。临床主要以头晕为主，颈枕痛，甚至出现恶心呕吐等症状。本病严重影响人们的生活、工作和学习，因此受到社会和医学界的广泛重视。现通过椎动脉解剖、生物力学、推拿作用机制三方面总结椎动脉型颈椎病推拿治疗的机制。 解剖学 椎动脉的解剖椎动脉左右各一，椎动脉起自锁骨下动脉，在进入颈椎横突孔前，椎动脉行于前斜角肌和颈长肌及其他肌肉之间。于颈前方上行至C6横突孔进入，贯穿C6 ～ C1横突孔入颅交会于颅内基底动脉。马兆龙等根据其走行又可以分为四段:第一段是颈部或椎前部; 第二段是椎骨部或横突部;第三段是枕部或寰椎部; 第四段是颅内段。临床多以第二、三段为主，其发病率最高。 椎动脉第二段与周围组织的关系椎动脉第二段由C6横突孔穿入上行，走行于一个由骨、肌肉、神经所围成的管道中。其穿经横突孔的部分四壁均是骨性结构，相邻横突间其前壁为颈长肌、横突间肌，内侧壁为钩椎关节，椎间盘的外侧缘、椎体的外侧后壁由颈神经前支、小关节突构成，外侧壁为横突间肌。这样使椎动脉在第二段走行时具有一定的解剖骨性结构，这个骨性结构一旦遭到颈椎失稳，导致关节位移发生变化，就会发生刺激压迫椎动脉导致第二段椎动脉狭窄压迫，从而出现颈性眩晕。其中横突孔内椎动脉还伴行一定的交感神经，多由C3～ 5构成密集神经网络纤维管与椎动脉相互缠绕走行。李敏才等认为，此段椎动脉不仅接受椎神经的分支，同时也接受来自颈中交感神经干的神经纤维，即受其双源支配，由于此段椎动脉表面有致密的交感神经分布，对刺激、压迫炎症等极为敏感。当关节突关节、钩椎关节增生骨赘形成，可从后方压迫椎动脉造成其狭窄，刺激压迫交感神经从而引起血管痉挛及头晕。 椎动脉第三段与神经系统的关系第三段椎动脉与C1～ 3神经存在一定的关系，C1神经出自椎动脉下方紧贴椎动脉，其前支的起始部贴椎动脉内侧行走。C2神经前支从神经干发出，后紧贴椎动脉后缘绕行至前外侧。C3神经出椎间孔后紧贴椎动脉后方，然后向前绕行发出前后支。与之相互吻合形成第三段椎动脉相互伴行的神经网络。由于此段椎动脉表面有致密的神经分布，对刺激压迫较为敏感，此段的颈椎小关节增生位移，易刺激附着于椎动脉表面的神经网络，引起椎动脉的痉挛，造成供血不足。 椎动脉与骨关节的关系椎动脉在其骨性结构构成的管道中走行，难免会引起一定的障碍，构成这个管道的横突孔，为椎体的不可缺少的部分，横突孔大小不一。孙明元等研究颈椎横突孔的形状大体可分为圆形、纵椭圆形、横椭圆形、不规则形四种，不论左侧或右侧，C1、C2横突孔均以纵椭圆形为主，且枢椎横突孔多呈管状，C3 ～ C7以横椭圆形为主。由于横突孔的形状不同，张栋等认为横突孔周围的骨质增生造成横突孔狭窄，直接压迫椎动脉时，多发生眩晕，如钩突关节、关节突关节、椎间关节的变异增生会压迫椎动脉，导致椎动脉变形，影响大脑血液的供给。包晓东认为椎体位移必然造成棘突、横突的位移，且作为位移轴心，椎体的细微位移可由远端的棘突及横突更为明显地表现出来，横突位移必然影响穿行于横突孔中的椎动脉，使之受到机械性压迫或刺激，产生扭曲或痉挛，使椎动脉管横截面减少，血流减少，导致颅脑缺血症状出现继而出现眩晕。 生物力学 颈椎生物力学颈椎的平衡力维持是由其骨性和软组织两种平衡力来维持，保证颈椎的正常活动。张建波等认为正常人体颈椎稳定性由两部分组成。①内源性稳定: 包括椎体、附件、椎间盘和相连接的韧带结构，维持静力平衡; ②外源性稳定: 主要为附着于颈椎的颈部肌肉，维持动力平衡。外源性稳定主要是由颈部肌肉和韧带( 如头夹肌，前、中、后斜角肌) 以及颈最长肌、胸锁乳突肌等构成外源性稳定，肌肉平衡稳定。 肌肉动力学颈部肌肉劳损退变和损伤都会引起颈椎不稳定，劳损退变表明肌肉的体积减少，肌肉纤维萎缩，活动率降低，从而影响颈部活动。损伤则是颈部肌肉组织肿胀、僵硬，活动不利，长时间的痉挛、水肿，从而牵拉颈部肌肉的起止点，引起颈椎不稳定因素。贺志奇等认为颈部肌肉、韧带等软组织是颈椎各种活动的动力基础，其附着处是带动椎体、关节的力量传递枢纽，是应力集中或应力交汇的部位，而长期枕过高或过低枕头、伏案工作等不良生活和工作习惯造成肌肉、韧带过度紧张、挛缩，打破了原有的动静态平衡关系，引起小关节不稳定，导致颈椎失稳，小关节对椎动脉的卡压，刺激神经网络引起椎动脉痉挛，引起供血不足。 颈椎失稳颈椎由动力平衡系统逐渐进展到静力平衡系统失稳以后，部分患者颈椎生理曲度消失甚至出现生理弯曲反张，即颈椎角折征。病变椎体存在向前滑脱的倾向，可能进而发生椎体半脱位，产生对椎动脉的卡压或使其迂曲移位，椎间盘退变后，相邻钩椎关节的应力发生变化。由于剪切力的作用，此处钩突应力集中，逐渐出现增生性退变，使椎体横突孔变窄，挤压椎动脉，产生物理性狭窄的同时，激惹血管壁上的交感神经，使椎动脉反射性痉挛，降低血流量。随着椎间盘的退变，颈椎阶段高度相对于椎动脉长度变短，亦导致椎动脉的迂曲变形，影响椎动脉的血流量。 推拿按摩的作用 推拿按摩可以促使病变部位毛细血管扩张，增加病变软组织血供和血流量，加快新陈代谢，解除局部组织的疼痛及促进水肿吸收。推拿手法可以达到舒筋活络、消炎镇痛、松弛肌群、打通血脉的目的。手法治疗可舒筋活血、通经活络、松解颈部肌肉痉挛，促进头部的血液循环，通过刺激反馈到大脑皮质，对自主神经进行调节。应用手法矫正寰枢关节及上颈段关节位置，即可取得立竿见影的效果，通过仰卧位牵拉侧摆复位法使变窄的椎间隙得到改善，小关节紊乱得到调整，椎动脉骨性通道畅通，从而改善颈椎动脉的血供，有利于脑血流的灌注，改善C2神经节受刺激的因素。李晴等采用改良手法旋转复位并加推拿手法治疗，通过矫正寰枢关节失稳，解除椎动脉受压或刺激发生的痉挛，达到改善椎基底动脉血供不足和动脉痉挛的目的，结果显示改善总有效率达96． 6%，治愈显效率达91． 7%，且经颅多普勒超声结果也发现两侧椎动脉及基底动脉治疗后血流速度明显改善。 推拿对血流速度的影响 从现代医学来看，椎动脉型颈椎病多伴有颈椎骨质增生等推行性变从而引起椎动脉受累。椎动脉是椎-基底动脉系统的主要动脉，椎动脉供应脑部的血液约占心排血量的1 /6，每分钟通过椎动脉的血流量为4． 5 mL。当颈椎出现骨质增生、移位、退变，以及椎体周围软组织水肿、炎症、粘连、痉挛等原因使椎体正常解剖位置发生改变，导致椎动脉受压、扭曲、折叠，造成椎动脉的弯度、口径、走行改变而使供血减少。因此，血流动力学因素在椎基底动脉缺血的发病机制中起着重要作用。椎动脉型颈椎病的经颅多普勒表现为双侧椎动脉及基底动脉的收缩峰期血流速度和舒张末期血流速度降低，显示基底动脉痉挛，导致供血减少。有研究发现，经手法治疗后双侧椎动脉及基底动脉的收缩峰期血流速度和舒张末期血流速度值明显增加，恢复或接近正常水平，血管搏动指数为反映血管顺应性与脑血管阻力变化的可靠指标，手法治疗后基底动脉的血管搏动指数和血管阻力指数值明显下降，说明推拿治疗后脑供血情况得到改善，血管舒缩弹性较治疗前明显好转。推拿对椎动脉形态学改变性血流速异常具有双向调节作用，推拿治疗前后的指动脉血管形态学比较，其形态学发生明显的逆转性改变，提示这种逆转性改变对椎动脉供血改善具有重要意义。范炳华等研究45 例眩晕患者，推拿前后眩晕主症评分明显改善，差异有统计学意义。血流减慢及血流增快患者推拿前后舒张末期血流速度比较，差异有统计学意义。 颈性眩晕需要系统的分析此症状的病因，才能得出有效的治疗手段，以便更好地解决颈性眩晕。充分了解颈部骨骼结构和周围软组织及神经调节系统对椎动脉刺激压迫情况，可以揭示推拿治疗椎动脉型颈椎病的病理生理机制。在手法治疗过程中要顺其自然借力发力，这样才能达到治疗头晕、目眩、颈项强直的目的。同时指导患者加强颈背肌的锻 炼，保持正确的坐位姿势，以期达到巩固疗效，预防复发的目的。随着现代仪器设备的发展，今后可借助CT、磁共振成像、超生图像等对本病在推拿治疗后的变化情况进行直观的动态观察，以加强手法的目的性。此手法还需进行定量研究，以确定何种程度即可达到治疗目的，又不产生附加损伤，使推拿手法的应用更精确、更合理、更有效和更科学。 ----------------------------- 顾建文 著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专家；空军总医院副院长;中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治疗脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得2008全军科技进步一等奖、2013年四川省科技进步一等奖及十余项省部级奖励。完成手术6000余台。 ------------------------- |
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