哪些呕吐
是肿瘤引起的
卫生部中日友好医院中医肿瘤科 黄金昶
呕吐是多种疾病的临床症状，也是恶性肿瘤常见的症状之一。呕吐是由于各种原因所致的食管下括约肌弛缓，贲门开放，胃及腹肌和膈肌的强力收缩而驱使内容物经口排出的病理生理反射。一些肿瘤疾病，尤其是一些中晚期病人，常常伴有呕吐，及早发现和掌握患者呕吐的症状，将对某些肿瘤的及时诊断提供帮助，对呕吐病人的有效治疗，能够减轻其痛苦，提高生活质量。
【发病原因】
由于不少疾病，包括一些恶性肿瘤疾病引起的呕吐机制尚未完全阐明，或其机制是综合因素形成，至今尚没有满意的病因分类，参照有关文献，仍按反射性与中枢性两类进行病因分类。
一、反射性呕吐
恶性肿瘤，尤其是消化系统的肿瘤，如胃癌、食管癌和贲门癌、胆囊癌、胰腺癌、肠癌等都可以引起呕吐的症状。
1、胃癌 早期胃癌可能仅有恶心感，而无明显呕吐。贲门部肿瘤开始时可有进食不顺利感觉，随着肿瘤的增大可出现吞咽困难及呕吐。胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐出有腐败臭味的隔夜食物。
2、食管癌和贲门癌 食管癌和贲门癌患者由于肿瘤的不断增大，引起食管腔的狭窄和梗阻的加重，使病变上方的食管扩张，食物残渣存留，加之局部炎症反应，粘膜分泌的增加，使停留在近端食管的潴留液增加，达到一定量时即呕吐出来。
3、胆囊癌 早期缺乏特异性的临床表现，当胆囊癌发展到浸润晚期时，患者可出现呕吐。
4、胰腺癌 胰腺癌可以引起患者的呕吐，但并不具备特异性。其中胰头癌引起呕吐的比例比胰体尾要高。
5、(1)小肠肿瘤 ①腺癌是最常见的原发性小肠恶性肿瘤，呕吐也是小肠腺癌常见的临床表现之一。空肠或回肠腺癌往往因肠壁浸润造成狭窄引起肠梗阻时易引起呕吐。②原发性小肠淋巴瘤引起呕吐者，可以出现慢性不完全性肠梗阻症状，少数可发生肠套叠。
(2)大肠癌 大肠癌在早期多无症状，但出现癌梗阻时可出现呕吐。
二、中枢性呕吐
能够引起中枢性呕吐的肿瘤，主要是神经系统的肿瘤，其中以颅内肿瘤为最多。生长在颅内的肿瘤也通称为脑瘤，它既包括颅内的原发肿瘤，也包括由身体其他部位肿瘤转移到颅内的转移瘤。颅内的原发肿瘤常见的有脑实质发生的肿瘤，包括各型胶质细胞瘤和神经节细胞瘤；由脑膜发生的肿瘤，如脑膜瘤和脑膜肉瘤；由垂体发生的肿瘤，如垂体肿瘤；由血管组织发生的肿瘤，包括血管瘤和血管网织细胞瘤；由颅神经鞘膜发生的肿瘤，如神经鞘瘤等等。由其他部位癌瘤转移的肿瘤如肺癌、乳腺癌的脑转移等。
【临床表现】
不同病因引起的呕吐的临床表现比较复杂，就是恶性肿瘤引起的呕吐的表现也不完全相同，但是对于恶性肿瘤引起的呕吐应多注意以下几点。
一、呕吐与进餐的关系 餐后近期内呕吐，应考虑食管下端和贲门的恶性肿瘤；餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，多见于胃癌引起的幽门、十二指肠慢性梗阻。
二、呕吐发生的时间 夜间呕吐者，多见于胃癌引起的幽门梗阻，这是由于日间多次进餐，有大量胃潴留，入夜时胃平滑肌已受明显牵伸而构成较强的传入神经冲动，兴奋呕吐中枢，引起呕吐。
三、呕吐的特点 多数呕吐一般先有明显恶心，然后出现呕吐协调运动。消化系统癌瘤引起的呕吐多为反射性呕吐，在呕吐之前常伴有恶心症状，如胃癌引起的幽门梗阻所致为此类呕吐。另一类呕吐可无先驱恶心或仅有轻微恶心，呕吐常呈喷射状，多出现在早晨，与进食无关。
四、呕吐物的性质 不同的恶性肿瘤引起的呕吐，其呕吐物的性质可有不同。呕吐物中可见多量未消化食物，见于晚期食管癌和贲门癌。呕吐物含有隔夜餐或隔日食物，呈腐酵气味，提示胃癌的幽门梗阻。呕吐物中有大量胆汁，且频繁剧烈呕吐，注意有无空肠肿瘤梗阻。呕吐物有粪臭，常提示小肠肿瘤、结肠肿瘤梗阻。呕吐物中游离盐酸缺如，多提示胃癌。
五、呕吐与腹痛 呕吐常伴腹痛，有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，多提示癌肿所致的高位肠梗阻。
六、头痛 呕吐伴有头痛者，多考虑引起颅内压增高的疾病，肿瘤类者以脑瘤居多。
【诊断与鉴别诊断】
呕吐在临床上极为常见，它既可以由功能性障碍，也可以由器质性疾病引起；多数由消化系统本身病变所致，也有消化系统以外或全身疾病造成；肿瘤疾病和非肿瘤疾病均可发生。因此，对肿瘤疾病所引起的呕吐的诊断有时也比较困难。由于频繁持久和严重的呕吐往往造成脱水、碱中毒、低钾血症甚至休克，对呕吐尽早做出病因诊断，及时处理也显得特别重要。下列方法可作为诊断和鉴别诊断肿瘤疾患引起呕吐的参考。
一、详细的病史调查
1、有无肿瘤病史、肿瘤高发的危险因素，既往已患有肿瘤者，其治疗情况。
2、仔细询问呕吐与进餐的关系，呕吐发生的时间，呕吐的特点，呕吐物的性质，呕吐是否伴有恶心、头痛、腹痛等情况。
二、体格检查
1、注意病人的精神状态，急慢性病容，营养情况、是否消瘦及有无恶液质。
2、重点注意有无巩膜与皮肤黄染，神经系统检查有无脑膜刺激征。全身有无肿大的淋巴结，有无肠型，腹部有无包块，肝脾是否肿大等。
三、必要的实验室检查
重点放在肿瘤标记物的检查上，如AFP、CEA、CA19-9、CA50等。
四、影像学及内窥镜检查
影像学与内窥镜检查对于诊断引起呕吐的恶性肿瘤病因有较重要的意义。胃肠钡餐、胃镜及肠镜对于引起呕吐的肿瘤，如胃癌、晚期食管癌、小肠恶性肿瘤、大肠癌的诊断；超声，CT扫描及磁共振对于胆囊癌、胰腺癌、肝癌的诊断；头颅X线摄片、脑CT、磁共振成像等对脑肿瘤的诊断，都会有很好地帮助。
五、细胞学和病理学检查
病理学检查是诊断引起呕吐的恶性肿瘤的最重要的方法，像能够进行内窥镜检查，争取取得病理；在影像学帮助下，有些肿瘤经穿刺也可获取细胞学的诊断。对于个别经病理检查仍未能诊断者，可增加免疫组化检查。
六、鉴别诊断
呕吐涉及各系统或全身性许多疾病，许多呕吐情况需要鉴别。
1、精神性呕吐与器质性呕吐的鉴别
精神性呕吐无器质性病变基础，常常带些精神因素，呕吐比较轻微，多在餐后即刻出现，呕吐量较少，食欲多正常，全身情况较好；而器质性呕吐与之相反或明显不同，一般不难鉴别。
2、恶性肿瘤引起的呕吐与一般疾病呕吐的鉴别
恶性肿瘤引起的呕吐常需要与一些消化系统良性疾病所致的呕吐鉴别，恶性肿瘤发生的呕吐一般的症状较重，持续的时间较长，常用的止吐药物治疗效果不好，常有身体衰竭及恶液质的出现。容易伴发呕血、便血、黄疸等较重症状，根据这些症状，加上内窥镜、超声等检查，常可鉴别。
3、不同恶性肿瘤疾病引发呕吐的鉴别
首先区别肿瘤引起的中枢性呕吐和反射性呕吐，引发中枢性呕吐的主要肿瘤是颅内的肿瘤，常具备脑膜刺激症状，脑部CT或磁共振可协助诊断。
恶性肿瘤引起的呕吐最多的是一些消化系统肿瘤，多为反射性呕吐。胃肠道的恶性肿瘤多伴有呕血、便血等症状，消化道钡餐造影、内窥镜常可帮助诊断。肝、胆、胰等部的癌肿常伴有黄疸、腹水等症状，B超、彩超、CT、磁共振有助诊断。近年来开展的肿瘤标记物，如AFP、CEA、CA19-9、CA50等的测定，对鉴别引起呕吐的原发肿瘤也有一定的帮助。
