症的病因时,应慎重。
5.皮肤黏膜表现皮疹多见,形态多样,有红斑、斑丘疹、
水疱或大疱、麻疹样或猩红热样丘疹、荨麻疹及紫癜等,但以
斑丘疹和疱疹为多见,常发生在发热期和肺炎期,持续1～2
周。最严重的为Stevens2Johnson综合征[11]。
6.关节和肌肉病变表现为非特异性肌痛、关节痛、关
节炎。非特异性肌痛多为腓肠肌疼痛。有时关节痛明显。
关节炎以大中关节多见,可游走。
7.胃肠道系统可见腹痛、腹泻、呕吐、肝损害,也可引
起上消化道出血、胰腺炎、脾大。MPP引起肝功能损害较常
见,经保肝治疗,一般很快恢复,目前尚无肝坏死的报道。
参考文献:
[1]LeongMA,NachajonR,RuchelliE,etal.Bronchitisobliteransdueto
Mycoplasmapneumonia[J].PediatrPulmonol,1997,23(5):375-
381.
[2]WaitesKB,TalkingtonDF.Mycoplasmapneumoniaeanditsroleasahu2
manpathogen[J].ClinMicrobiolRev,2004,17(4):697-728.
[3]GuleriaR,NisarN,ChawlaTC,etal.Mycoplasmapneumoniaeandcen2
tralnervoussystemcomplications:Areview[J].JLabClinMed,2005,
146(2):55-63.
[4]TanirG,AydemirC,YilmazD,etal.Internalcarotidarteryocclusionas2
sociatedwithMycoplaspneumoniaeinfectioninachild[J].TurkJPe2
diatr,2006,48(2):166-171.
[5]DaxboeckF,BlackyA,SeidlR,etal.Diagnosis,treatment,andprognosis
ofMycoplaspneumoniaechildhoodencephalitis:Systematicreviewof58
cases[J].JChildNeurol,2004,19(11):865-871.
[6]BruchLA,JeffersonRJ,PikeMG,etal.Mycoplasmapneumoniaeinfec2
tion,meningoencephaliandhemophagocytosis[J].PediatrNeurol,2001,
25(1):67-70.
[7]SaidMH,LayaniMP,ColonS,etal.Mycoplasmapneumoniaeassociated
nephritisinchildren[J].PediatrNephrol,1999,13(1):39-44.
[8]SuzukiK,HiranoK,OnoderaN,etal.AcuteIgAnephropathyassociated
withMycoplaspneumoniaeinfection[J].PediatrInt,2005,47(5):583-
585.
[9]WangJN,WangSM,LiuCC,etal.Mycoplasmapneumoniaeinfectionas2
sociatedwithKawasakidisease[J].ActaPediatr,2001,90(5):594-
595.
[10]ChryssanthopoulosC,EboriadouM,MontilK,etal.Fataldisseminated
intravascularcoagulationcausedbyMycoplasmapneumoniae[J].Pe2
diatrInfectDis,2001,20(6):634-635.
[11]LamNS,YangYH,WangLC,etal.Clinicalcharacteristicsofchildhood
erythemamultiforme,Stevens-Johnsonsyndromeandtoxicepidermal
necrolysisinTaiwanesechildren[J].JMicrobiolImmunolInfect,2004,
37(6):366-370.
(本文编辑:赵金燕)
收稿日期:2006-12-06。
作者简介:辛德莉,女,主任医师,硕士学位,硕士生导师,中华医学会微
生物和免疫学会支原体学组委员,亚洲支原体学组理事,《实用儿科临床
杂志》《继续医学教育》编委,研究方向为呼吸系统疾病。
肺炎支原体感染的治疗
辛德莉,马红秋
(首都医科大学附属北京友谊医院儿科,北京100050)
TreatmentofMycoplasmaPneumoniaeInfection
XINDe-li,MAHong-qiu
(DepartmentofPediatrics,BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)
摘要:肺炎支原体(MP)是引起人类疾病的一种常见病原体,引起的肺炎和肺外并发症对儿童健康危害严重。MP感染的治疗
一直是临床医师关注的热点。本文从抗生素的应用、中药治疗及免疫制剂三个方面对MP感染的治疗进行介绍。重点论述抗生素的
应用目的,应用何种抗生素,大环内酯类抗生素的作用机制和耐药机制,大环内酯类抗生素的种类及应用方法。对常用的几种中药
方剂和免疫治疗作以介绍。MP感染的各种治疗方法的有机结合对MP感染的控制非常必要。
实用儿科临床杂志,2007,22(4):250-252
关键词:肺炎支原体;治疗;儿童
中图分类号:R725.6文献标志码:A文章编号:1003-515X(2007)04-0250-03
肺炎支原体(MP)是引起人类疾病的一种常见病原体,
呼吸道感染的主要病原之一。关于MP感染的报道日益增
多,发病年龄也有提前趋势,不但引起原发性非典型肺炎,且
可引起全身器官的病变,如脑炎、心肌炎、肝炎、肾炎、免疫溶
血性贫血等,与小儿哮喘的发病也有密切关系。近年来临床
常有药物治疗无效的病例,并分离到耐药株[1]。MP耐药株
的出现,造成有效抗菌药物失效,尤其对儿童的健康危害更
大。如何治疗小儿MP感染是儿科医师面临的问题。
一、抗生素的应用
1.应用目的一般认为肺炎支原体肺炎(MPP)是自限
性疾病,不用抗生素大都可治愈。但使用抗生素后可减轻病
情(对消除MPP的症状和体征效果明显,但消除该微生物效
果不理想),缩短病程,减少并发症的发生。
2.应用何种抗生素支原体作为原核生物界中的最小
微生物。因其缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗生素如青
霉素类、头孢菌素类等不敏感,而对影响细菌蛋白质合成的
抗生素如大环内酯类、四环素类、氨基糖甙类及喹诺酮类等
敏感。虽然目前各类药物的更新很快,对于儿童MP感染来
说,四环素类易与形成期的牙齿及骨骼中的沉积钙相结合,
使牙齿出现黄染,釉质发育不全,并易发生龋齿,更可抑制婴
幼儿骨骼生长。喹诺酮类药物可引起未成年动物的软组织
损害,导致软骨病。氨基糖甙类药物可造成可逆和不可逆耳
毒性和肾毒性的可能。故儿童基本不用。目前儿童MPP的
抗生素治疗主要以大环内酯类药物为主[2]。
3.大环内酯类抗生素的作用机制大环内酯类抗生素
是许多放线菌属细菌的次级代谢产物,主要结构特征是以一
个14～16元环大环内酯为母核,通过羟基,以苷键和1～3个
分子的糖相联接。大环内酯类抗生素通过抑制细菌蛋白质
的合成而起到抑菌作用。核糖体是细菌蛋白质合成的场所,
大环内酯类抗生素结合于核糖体50s亚基的转肽酶中心与
肽输出通道狭窄之间的部分,通过机械性的阻塞通道而抑制
肽的延伸,从而阻碍蛋白质的合成[3,4]。大环内酯类抗生素
在核糖体上的结合位点主要由核糖体RNA组成。同时,大环
内酯类抗生素还抑制核糖体50s亚基的组装,导致有功能的
·052·实用儿科临床杂志第22卷第4期2007年2月JApplClinPediatr,Vol.22No.4,Feb.2007
核糖体数量下降,细菌蛋白合成能力下降,细菌生长受抑。
但大环内酯类抗生素与不成熟核糖体的结合位点尚不清楚。
4.大环内酯类抗生素的耐药机制细菌对大环内酯类
药物的耐药机制为(1)靶位改变:A.点突变;B.甲基化;(2)
主动外排机制增强;(3)产生修饰酶灭活药物。MP不同于细
菌,关于MP对大环内酯类抗生素的耐药机制国内外的报道
不多。主要耐药机制是靶位基因的点突变[5]。未发现erm基因
的存在,也未发现与药物主动外排和药物灭活相关的mef、
msr及ere基因。
5.大环内酯类药物种类及使用方法14元环大环内酯
药物有红霉素、克拉霉素、罗红霉素;15元环的有阿奇霉素;
16元环的有柱晶白霉素、螺旋霉素、泰洛星、碳霉素、交沙霉
素。罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等半寿期长,胃肠道不良
反应少,组织内及细胞内水平高,疗效好。以往疗程为10～
14d,患者在治疗后MP仍存在于呼吸道分泌物中数月之久,
易复发及播散。目前许多学者推荐疗程为轻者3～4周,重
者4～6周。(1)红霉素:对MP的最低抑菌质量浓度(MIC)
为0.0156μg/mL,细胞内外水平比为6.6∶1.0。小儿30～
50mg/(kg·d),分3、4次口服。红霉素静滴疗效较好,静滴
时质量浓度1mg/mL,每500mL葡萄糖中可加50g/L碳酸
氢钠5mL,速度缓慢,d1有少许不良反应,以后不良反应消
失,如患儿能耐受静滴1周,以后改口服,总疗程3～4周。从
治疗方案适应证考虑,有支原体血症时才是静滴红霉素的指
征,在支原体血症缓解后就不应再静点红霉素而应改用序贯
治疗,服用组织水平高的新大环内酯类药物。(2)罗红霉素:
对MP的MIC为0.03125μg/mL,细胞内外水平比为16.2∶
1.0。小儿5～10mg/(kg·d),分2次口服,疗程3～4周。
(3)阿奇霉素:对MP的MIC为0.00024μg/mL,细胞内外水
平比为79∶1。小儿10mg/(kg·d),1次/d口服,口服应用
3d后有效组织水平可维持10d,故停用5～7d,此10d为
1个疗程。也可d1时10mg/(kg·d),d2、3、4、5时5mg/d
的5日疗法。连用3、4个疗程为好。此外也可应用静脉滴注
代替口服,方法同上(有报道阿奇霉素1个疗程后MP的PCR
转阴率16%,连用2个疗程后36%,连用3个疗程后60%)。
(4)克拉霉素:对MP的MIC为0.0078μg/mL,用量为10～
15mg/(kg·d),分2次,3～5d后改为口服,总疗程3～4周。
二、中药治疗
我国中草药资源丰富,而且单味药本身含多种成分并具
有多种药理作用。作用机制有别于大环内酯类抗生素,尤其
近年来耐药株的产生,使耐药MPP缺少有效的药物。故中药
在MP感染治疗中起着不可忽视的作用,一直是研究的重
点[6]。现将临床常用的几种方剂介绍如下。
1.清热解毒、活血化瘀中医认为肺炎属于温病范畴。
肺炎的发生、发展、转归与毒无不相关。根据“毒寓于邪,毒
随邪入,热由毒生,变由毒起”的温热病发病学观点,治疗肺
炎的首要措施是祛邪解毒。同时肺为多气多血之脏。外邪入
侵,易出现气郁血瘀。治疗时可在辩证基础上加用活血化瘀
药。据报道,清热解毒与活血化瘀药合用,可加强清热解毒
药的非特异性抗感染作用。故现在肺炎的治疗主要以清热
解毒及活血化瘀为主。不论组方抑或单剂,在临床治疗中都
已取得良好疗效。如热毒净方剂,有清热解毒,活血化瘀双
重功效。方中用青黛、紫草、莪术、当归,紫草凉血活血解毒,
莪术活血化瘀,当归养血活血。全方以清热解毒为主,佐以
活血化瘀。采用清热解毒药截断病邪,且加用补气、活血化
瘀药以行气活血。作者曾行体外试验证明热毒净对MP有较
好的抑制作用,与红霉素合用增加疗效[7]。单剂的莪术,据
称能破血逐瘀,又能行气。使肺气宣扬。阎田玉等[8]以莪术
用于动物实验,证实莪术注射液有明显改善肺循环,消除血
小板聚集,消除肺部炎症,修复肺损伤的良好作用。并有消
除支气管的高反应性,防止喘息发生的作用。
2.通腑宣肺、清肝泻火从“肺与大肠相表里”的观点出
发,本病是由外斜犯肺,郁闭上焦,津液失布,聚津为痰,脏腑
痰热与大肠腑中浊气交互影响而发,采用通腑宣肺的方法治
疗小儿MPP也取得了满意的疗效。诸惜勤等自拟通腑宣肺
方(虎杖、大青叶、百部各1g,桃仁、杏仁钩藤、苏子、葶苈子、
大黄各9g,甘草6g,黛蛤散10g)取得良好疗效。
3.清热解毒、宣肺化痰顾梯成等用双黄连粉针剂
60mg/(kg·d)加入50g/L葡萄糖注射液内静滴,1次/d,连
续用药10～14d,取得良好疗效。
其他还有采用清肝泻肺法及邓血梅的清热滋阴方,都取
得了满意的效果。临床上抗生素的治疗已呈下降趋势,耐药
株的出现给抗生素的选择带来困难,现阶段关于中药的作用
机制有别于大环内酯类抗生素,虽不十分清楚,但临床上已
取得良好的疗效,故对MP感染或大环内酯类耐药的MP感
染有望通过中西医结合的方法得到控制,有良好的应用前
景。简而言之,明确中药的药理作用,更好的用于临床,已成
为一个亟待解决的问题。中药能否取代抗生素单独用于MP
感染的治疗,也有待进一步研究。
三、免疫制剂
目前认为MP感染是由于病原体本身及其激发的免疫反
应所致,故MP感染也是自身免疫性疾病。近年来对于MP
的免疫学改变一直是各国学者研究的重点。MP感染除能引
起呼吸道疾病外,尚能引起其他多系统、多器官的肺外并发
症,如脑膜脑炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血性贫血及肾炎
等。目前认为其主要与免疫有关。从MP本身来说,它可以
借助特有的黏附结构吸附于宿主细胞表面,逃避黏膜纤毛的
清除和吞噬细胞的吞噬。也有研究认为由于MP细胞膜上的
甘油磷脂与宿主细胞有共同抗原成分,可能会被误认为是自
身成分而允许寄生,逃避了宿主的免疫监视,不易被吞噬细
胞摄取,从而得以长时间寄居。MP对T淋巴细胞、B淋巴细
胞起分裂原的作用,并通过细胞因子介导广泛的免疫反应。
对于急性期病情较重者,或肺部病变迁移而出现肺不
张、肺间质纤维化、支气管扩张,或有肺外并发症者,可加用
激素和大剂量丙种球蛋白治疗。氢化可的松针5～10mg/
(kg·次)静滴,或地塞米松片0.1～0.25mg/(kg·d)分次口
服,或甲泼尼龙1～3mg/(kg·d)静点,疗程3～5d,必要时可
根据病情酌情选用。但要注意排除结核等感染。对于有明显
免疫功能缺陷者,患MP感染往往较重,有时并混合感染,这类
·152·实用儿科临床杂志第22卷第4期2007年2月JApplClinPediatr,Vol.22No.4,Feb.2007
患者可能需要调理素或其他有免疫功能的成分,作为补充疗
法则可应用丙种球蛋白,但一般的MP感染通常不使用。
MP感染的免疫治疗尚未很好的用于临床。可能与MP
感染的免疫机制还未得到一个相对统一的结论有关。免疫
治疗主要有特异性免疫防治和非特异性免疫防治两种。早
在20世纪80年代,人们就希望能够借助疫苗来减轻或减少
MP感染的发病。但目前尚未找到安全性高同时保护性强的
疫苗。非特异性的免疫防治主要有免疫抑制剂和免疫调节
剂。目前这两种集中于细胞因子的研究上。细胞因子在MP
感染时的变化并未有统一结论。MP感染时,有多种细胞因
子产生变化。同时各种细胞因子的产生情况大多呈曲线分
布。说明机体自身的免疫状况也起了很大作用。单纯的补
充或阻断某种细胞因子都会干扰机体自身的免疫反应,可能
造成更大的损伤。因此,对于MP感染,细胞因子能否应用及
如何应用还有待进一步研究。
目前多种中药制剂也被认为有一定的免疫调节作用。
有文献报道活血化瘀药对机体免疫功能有双重影响。能促
进机体非特异性免疫。而桃仁、当归等能抑制机体细胞免
疫,以减轻脏器损害。故目前认为中药制剂尚能通过影响免
疫系统的作用而达到抗感染目的。
抗生素是否有免疫调节作用尚在研究中。Hardy等[9]通
过感染了MP的鼠模型发现克拉霉素治疗下,活MP感染的
鼠肺组织评分,呼吸道阻力,肺泡灌洗液培养,细胞因子
(IFN2γ、IL26、JE/MCP21和MIP21α)均有明显变化。而被紫
外线杀死的MP感染的鼠模型上看不到这种变化。这似乎提
示抗生素的免疫机制并不存在。但也有报道认为抗生素尤
其是红霉素可能存在免疫作用[10]。
综上所述,MP感染的治疗还有许多待完善之处。如何
把各种治疗手段结合利用起来,减少MP的感染几率,减轻疾
病对人体的损害,避免并发症的发生,已成为大家共同关心
的课题,有待进一步研究。
参考文献:
[1]辛德莉,侯安存,魏田力,等1肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药
的分析[J]1中华儿科杂志,2005,43(3):2121
[2]袁壮,董宗祈,鲁继荣,等1小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几
个问题[J]1中国实用儿科杂志,2002,17(8):449-4571
[3]WilsonDN,HarmsJM,NierhausKH,etal.Species-specificantibiotic-
ribosomeinteractions:Implicationsfordrugdevelopment[J]1BiolChem,
2005,386(12):1239-12521
[4]HarmsJM,BartelsH,SchlunzenF,etal.Antibioticsactingonthetrans2
lationalmachinery[J]1JCellSci,2003,116(Pt8):1391-13931
[5]韩旭,辛德莉1肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药机制[J]1
实用儿科临床杂志,2006,21(16):1101-11031
[6]徐春燕,赵智强1中医药治疗小儿支原体肺炎的现状和展望[J]1
时珍国医国药,2006,17(12):2591-25921
[7]辛德莉,马红秋,侯安存,等1热毒净不同剂型对肺炎支原体的体外
抑制试验研究[J]1中国实验方剂学杂志,2004,10(5):43-451
[8]阎田玉,郑企静,周光延,等1莪术静脉注射液治疗小儿呼吸道合胞
病毒肺炎及其作用原理的研究[J]1中国中西医结合杂志,1992,12
(12):711-7151
[9]HardyRD,RiosAM,Chavez-BuenoS,etal.Antimicrobialandimmu2
nologicactivitiesofClarithromycininamurinemodelofMycoplasma
pneumoniae-inducedpneumonia[J]1AntimicrobAgentsChemother,
2003,47(5):1614-16201
[10]沈慧,沈策1大环内酯类药物对免疫调节作用的研究进展[J]1
国外医学:呼吸系统分册,2005,25(11):818-8211
(本文编辑:赵金燕)
收稿日期:2006-12-22。
作者简介:王长浦,男,副主任医师,学士学位,研究方向为呼吸系统疾病。
塑型性支气管炎2例
王长浦,方敬,刘跃梅
(赣南医学院第一附属医院儿科,江西赣州341000)
TwoCasesReportofPlasticBronchitis
WANGChang-pu,FANGJing,LIUYue-mei
关键词:支气管炎,塑型性;诊断;治疗;儿童
中图分类号:R725.6文献标志码:C文章编号:1003-515X(2007)04-0252-01
例1,男,3.5岁。咳嗽4d,发热1d,呼吸困难0.5d。咳
嗽不剧,体温37～38℃,无异物吸入史。入院查体:体温
37℃,脉搏152次/min,呼吸58次/min。烦躁,口唇发绀,三
凹征阳性,左胸语颤消失,叩浊音,呼吸音消失。右侧呼吸音
增强,无湿啰音。胸片示:左肺不张见图1;血气分析:pH
7136,P(CO2)5.53kPa,P(O2)5.71kPa,EB-1.5。予抗感染
治疗,急行支气管镜检查见左主支气管被灰白色胶冻状物完
全堵塞,钳出后置9g/L盐水中,悬浮于水中成气管2支气管
树状塑型,长约5cm见图2。病检示:纤维素性渗出物,可
见中性粒细胞及上皮细胞。次日复查肺部CT见左上肺尖后
段已复张,前段及左下肺仍不张。继续予抗感染、输氧、祛
痰、拍背、体位引流等治疗,左肺呼吸音渐清晰。9d后复查
胸片正常。
例2,男,5岁。发热、咳嗽2d,呼吸困难1d。无异物吸
入史。入院查体:体温37.8℃,脉搏158次/min,呼吸
56次/min,口唇发绀,三凹征阳性,双侧语颤减弱,叩浊音,呼
吸音减低。胸片示:左肺不张、右肺下叶不张。血气分析:pH
7.21,P(CO2)8.27kPa,P(O2)6.40kPa,EB-4。予抗感染
治疗,并急行支气管镜检查见左主支气管被灰色胶冻状物完
全堵塞,钳出物置9g/L盐水中呈气管2支气管树状塑型,右
下叶支气管吸出少许断裂树状塑型。病检为纤维素性渗出
物。继续综合治疗,6d后复查胸片正常。
讨论
塑型性支气管炎较罕见,是儿科危重症之一,冬春季好
发,多见于2～12岁儿童。与某些疾病如儿童哮喘、囊性纤
维病、先天性心脏病有一定关系[1]。临床所见为支气管内黏
液蛋白、纤维素及炎性细胞聚集(下转第282页)
·252·实用儿科临床杂志第22卷第4期2007年2月JApplClinPediatr,Vol.22No.4,Feb.2007
|
|
