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文/姜廷洲 ⊙ 编辑/李子瑜 主编推荐：姜廷洲中医师，五味堂坐诊专家，亦是五味古法中医专家组成员。几十年来勤于探索古法中医的历史渊源与发展轨迹，挖掘伤寒经方临床应用。十年磨一剑而著《仲景心法探源》一书，本书是姜老师几十年临床经验的理论总结，从理论上对《伤寒论》探求和发掘，显明了中医理论体系的特点。 现姜老师发慈悲大愿，愿将本书在本平台独家连载刊登，与众中医同道分享，以提高诸位道友临床疗效。
三、《伤寒杂病论》脉学理解《伤寒论》必须以其脉学为基础，故此，我们不得不预先花一些篇幅就《伤寒杂病论》中的脉学做专门的探讨。 脉学自古以来被世人视为高深莫测的医学。有人说，不懂脉学，未入医门。其说虽不尽然，但也体现了脉学在医学中的重要性。中医脉学，仅凭寸、关、尺三寸脉络而断其五脏六腑，阴阳表里，寒热虚实之疾病，实为神奇之至。西医科学不能解，称其为巫术，可悲可叹。殊不知这是中医学的特色，是古圣人的创造，是科学无法绝对证实，却是永不改变的真理。 中医脉学的优点在于能预测疾病，做到早发现、早预防、早治疗，对提高身体健康，减少经济损失有重大意义。现在患者面临的最大问题是，西医所查处的癌症，不是中期，即为晚期。因为仪器只能检查有形的疮结脓肿，而对于气血虚损，气结气郁之症，无法验证。所以只有待到中晚期才能见于仪器之上。一个真正懂得脉学的医生，可以通过脉象所显示的气血运行的虚实判定脏腑的早期疾病。 中医脉学专著很多。医书中也都有脉学的运用，但令学者难以得其要领。脉学的精确运用与病症的准确结合首推《伤寒论》中的脉法。我们只要掌握《伤寒论》中的脉法，就能理解万变不离其宗的道理。脉象虽然复杂，总在表里、阴阳、寒热、虚实之中。 首先我们将脉学分为两大类，一是浮脉，二是沉脉。在我们理解浮沉二脉后，就知道了脉法的纲领，我们可以将各种脉象与浮脉与沉脉结合起来，进行辨证论治。在脉象中，脉分阴阳，阳脉为浮、大、数、动、滑。阴脉为沉、涩、弱、弦、微。（这是阴阳的典型代表脉象，具体远不止这几种）不论是阳脉还是阴脉都可以与浮沉二脉相结合而为法，这是其一。 其二，是以《伤寒论》中的脉法为主，并运用论中的病脉证治相结合的方法，将脉学展现出来。如此一来，我们学会了脉法，也就学会了辨证论治。 脉法部位，在手腕处，以中指定高骨，食指与无名指自然落下，此为寸、关、尺三部，左右一样。左手寸关尺主心肝肾，右手寸关尺主肺脾肾。寸关尺三部脉又分主三焦。寸主上焦，关主中焦，尺主下焦；左主左，右主右，左右相同主中焦。 脉有三部九侯。三部乃寸关尺。三部每一部脉又分为浮、中、沉三候，一部三候，三部九侯。 浮脉信手可得，即为浮（用力为两粒黄豆重）；稍稍用力，即为中（用力为六粒黄豆重）；按之伏骨，即为沉（用力为十二粒黄豆重）。 脉取过之与不及。阳脉为有余，为过之；阴脉为不足，为不及。也就是说，正常人六脉相同，若六脉中有一脉不同，则为病脉。例如，左寸脉浮，为心脉过之，右寸脉浮，为肺脉过之。在治疗上是左寸脉浮，表之而愈；右寸脉浮，下之而痊。若双寸脉微，为不及，为阳气虚，为大气下陷。治疗必用升陷汤，升发大气。（此升陷汤不是《伤寒论》中的经方，乃是张锡纯在医学领域的一项发明创造。其意是讲，凡见双寸脉微，双寸脉无，则为大气下陷，就要用升陷汤升补大气。此发明在临床上有根本上的指导意义。）双关脉浮，大黄黄连泻心汤。脉双弦为寒，偏弦为饮。 脉象有神、无神。这也是我们应当首先了解的。脉以胃气为本。胃气统帅六脉。六脉有濡缓之象谓之有神；若缺气少血，脉象坚硬，按之不易（不改变），为真脏脉现。以肝脏为例，肝脉主弦，肝脉弦而濡，为无病；肝脉弦浮，为肝受风寒；肝脉弦细如丝，如刀锋，按之不易，为肝胆真脉，为重病，为死症。脉有根、无根断生死。根者，肾气为脉之根本。有肾脉则为有根，无肾脉则为无根。脉无根，病为难治。 以上是脉学需要掌握的几个主要问题。概言之，一是脉法的定位；二是三部九侯；三是脉取过之与不及；四是脉有神有根。这是学脉学之前需要掌握的几个要点。 下面我们以《伤寒杂病论》脉学为准，以病脉证治为基础来阐明脉法的诊断运用。 1、《伤寒论》脉学 浮脉，浮脉主病在表，浮脉，轻按即得，主阳气浮于外，各种病脉都是正邪相搏的结果。 太阳病脉学 1、浮缓脉，浮为病在表，缓为虚，缓脉慢于平脉，脉浮缓名为中风。风为虚邪，即浮主虚。风也为阳邪，浮为阳脉，阴主闭，阳主开。风邪伤表，正邪相搏，卫气虚，营气弱。卫阳外浮，而毛孔大开，外卫不固，则阴弱自汗，所以脉浮而缓，属桂枝汤证。 2、脉浮紧，浮主表，紧主寒。紧脉至数难分，犹如转索，快到数不清的地步，“阴阳脉俱紧者，名曰伤寒”脉紧，病情也紧急。浑身疼痛，恶寒而喘，无汗是麻黄汤证，此为疫寒之毒邪伤人，正邪相搏，脉现紧急。在没有疫气传播的平常日，是没有这种紧急之象的。一般的风寒感冒，虽也有头痛、恶风、恶寒、有汗、无汗之证，都比较轻微，脉也不会有弦急之状。一般六天七天可以自愈。轻微感冒，一般也不发热，若有发热者，其病必重。愈期也为六天七天，重则半月。 伤寒脉紧，紧为寒，寒为实邪，为阴邪。阴邪主闭塞，寒邪中人，闭塞毛孔，直逼阳热之正气，向内收缩，寒邪所到之处，则疼痛难忍；大气不能运转宣发于外，所以无汗；阳热被逼于内郁而为喘。必用大力之麻黄汤发其汗，开其表，宣其气，而驱其邪。 脉数急若烦躁，其病为进，一息七至（80-100次/分）。 脉微缓安静，为欲愈，正常60-80/次分，120次以上为急脉。 脉数而急，表示邪气盛，正气虚，其人烦躁。脉缓，人安静，表示邪气已退，为欲愈。一息9-10次为急脉。 脉促。促脉主虚，促为急促，急促中有缓，促多缓少，为促脉，为心律不齐，时快时慢，也为心力不济而产生的脉象。产生促脉的原因是什么？ 一是《伤寒论》第22条，“太阳病，下之后，脉促胸满，桂枝去芍药汤主之。”此乃因下之后，胃虚，表邪结于胸胁，心无所养，心气虚，心中危急，心跳加速，所以脉象急促，时有缓者，心急速跳动后，气衰，则脉缓，缓过气来，脉又急促。 二是人在剧烈运动后也会产生促脉，但这种促脉缓下来以后就不再急促。 三是久病体虚之人也会产生促脉。时急时缓，身体虚极，心烦不安，气出不匀，为重病虚脱，心力不及之促脉。 纯阴为水，纯阳为火，如火在水中，脉现紧急急促，桂枝去芍药汤为纯阳之方，治三焦纯阴结。 脉浮而大，主气血双虚，浮则为风，大则为虚。风则生微热，虚则两胫挛。浮大之脉按之无力。太阳病有此脉，风湿关节炎也有此脉。脉浮而大，浮则为风，风伤血脉而化热，发热自汗，小便数，三焦津液被劫。阴不济阳，心中烦躁，而微恶寒，津不养血，血干枯而不养筋，气血双虚，两胫拘急，不可发汗，重用芍药六十克、甘草三十克，以缓其胫拘急。 脉洪大，洪大之脉，有虚有实。脉洪大无热证者，为虚证，是桂枝证；脉洪大有烦热，口渴证者，为实证，为白虎汤证。桂枝汤、白虎汤为阴阳寒热对偶之方。 洪为热，大为虚。为实中有虚，所以白虎加人参汤主之。 寸脉浮数，尺中脉微，此为里虚，不可发汗，须待表里实，津液自和，自汗出愈。 寸脉浮紧，尺中迟，为营气不足，血少，不可发汗。 脉浮而数，无心烦口渴证，可用麻黄汤发汗。 脉微细而振寒，此内外俱虚，微为阳虚，细为血虚，脉微而恶寒，此阴阳俱虚。 脉沉微，身无大热有小热，此为阳气虚，干姜附子汤。 脉沉迟，身疼痛，沉为在里，迟为寒，桂枝加人参汤主之。 脉沉紧为寒邪入里，心下逆满水气停，起则头眩，卧则安，苓桂术甘汤。 发热头痛脉反沉，当救其里，四逆汤。 脉阴阳俱停，细细寻按，阳脉先出，汗之而解，阴脉先出，下之而痊。汗出必振栗，战汗而解。阳脉先出为内外俱虚，阴脉先出内有食积，宜调胃承气汤下之。 阳脉涩，阴脉弦，此为肝木克土之象。阳脉涩为气血虚少，邪结在胸，阴脉弦，为邪气已入脏腑，法当腹中急痛，此种脉象一般属于肝病。有阳脉微，阴脉弦，阳脉沉，阴脉弦，这都是肝木克土之象，为阳气虚不能治水，寒气盛水气凝结。 寸口脉浮而紧，此肝乘脾，为肝气盛，刺期门。 形作伤寒，脉浮而弱，弱者必渴，弱者发热，不能辛温解表，宜用小剂白虎人参汤加玄参、麦冬。 脉微而数，里有热，脉浮而弱，脉微而数，这两条脉法在临床上非常重要，实为寒热难辨之脉象，要牢记此二脉法。 脉数，数主热，其吃的多，饿的快，为消谷引食，为实热，若消化不良，胃中虚冷而呕吐，为虚热，以证断数脉之虚实。 寸脉浮，关脉沉，名曰结胸。颈项强，如柔痉状，下之则和，大陷胸丸。 寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，难治，不可攻。 脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，一息六至则为数，动脉如豆，按之不易，为邪气集结，胸膈短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。 风寒邪气入少阳三焦，少阳三焦主气血，或在气，或在血，或在气血，必然结胸，其证多变。脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛，脉弦者，必两胁拘急，脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕，脉沉滑者，协热利，脉浮滑者，必下血。 结胸证是风寒邪气入里，转杂证的开端。风寒邪气入里，结胸不结胸又是转不转为杂证的见证。若不结胸，里虚脉促，是邪气入土而化，为欲愈，若结胸证现，邪气贯行三焦，少阳连及脏腑而为复杂多变，脉浮者，浮主表，主上焦，这就是脉浮者必结胸，脉紧，紧入里，气上行，必咽痛，脉弦者，邪入少阳，少阳脉主弦，两胁拘急，少阳气郁，肝气不顺，头汗出，身必发黄。脉细数，细主血虚，数主胃有热，病在阳明，气上冲入脑，头痛未止。脉沉紧，沉为在里，紧为寒，寒邪在肝胃，必欲呕；脉沉滑者，沉主在里，滑主郁积。滑脉都主实证，脉沉滑者，协热利，寒邪入里化热，更阻胃热而下利，此为协热利；脉浮滑者，浮为风，风邪伤血而化热，热入血分必伤血，滑者热郁血中，浮滑之脉，热伤血脉，必下血。若有结胸，小陷胸汤主之。无结胸证，白虎汤主之。 脉结代主气血郁结，缺气少血，血脉动中有止，脉按之来缓而时一止复来者，止有定数，名曰结；止无定数，名曰代，总称为结代脉。脉结代，气血虚少而郁结，复脉汤主之。 阳明病脉学 阳明中风脉象，脉弦浮大而短气，浮弦之脉主少阳胆气，浮大主表气虚，短气主里实，此为阳明中风，涉及少阳胆气，木克土之象，少阳不枢，三焦水停，腹满而短气。脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤。 脉浮发热，口鼻干燥，能食者则衄，为热伤血脉。 寸缓关浮尺弱，弱者必渴，缓主脾胃，关脉独浮，主脾胃有热，不恶寒而渴，阳明主热，热能消食，十日不大便，无所苦；小便数，大便硬，此为阳明病，渴欲饮水，少少与之。下窍不利，中气不运，饮水多，必腹胀难消。渴者五苓散，发肠胃之汗，利其大小便。 阳明病，脉浮而芤。浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。浮为阳气浮于外，芤为阴血虚于内，阴阳两虚，胃气不运，不能宣发于三焦血脉之中，胃气郁而生热，又不能供养气血，其阳则绝。 脉滑而数，有宿食，当下之，大承气汤。 脉浮数，也有可下证，病七、八日发热不解，一经传尽，发热不解，无表里证，可下之。下后数不解，合热、消谷、善饥，六、七日不大便，有淤血，抵挡汤主之。这一条是对发热不解的辩证论治，是治久热不退的大法。 少阳病脉学 少阳脉，脉弦细。 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 太阴脉，阳微阴涩而长者，为欲愈，太阴病没有主病之脉，以证为主，伤寒脉浮而缓，缓为脾脉，脾主四肢，手足自温，系在太阴，若没有手足自温就不属太阴，而属伤寒变证脉象。 太阴病本无主病脉法，均以其他脉学为准。 少阴病脉学 少阴病脉，脉微细，但欲寐。 脉细沉数，病为在里，不可发汗。 厥阴病脉学 厥阴病，无主病脉，所用脉法皆太阳病伤寒中风脉法。 伤寒脉迟，手足厥逆可炙之。 伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 手足厥寒，脉细欲厥，当归四逆汤主之。 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者必清脓血。 下利，脉沉弦者，下重，脉大为未止，脉微弱者，为欲自止，虽发热不死。 诸脉得数动微弱，不可发汗，发汗则大便干，腹中干，胃燥而烦。 浮脉大，大便硬为实证，汗出而解，脉浮当以汗解。 脉浮大，下利者为大逆，为阴阳俱亡，脉滑而迟者，内实，利未止，当下之，大承气汤。 下利脉反滑，当有所去，下之乃愈，大承气汤。
2、《金匮要略》脉学 脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者阳中有阴，可下之，宜大承气汤。 疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差。 弦迟者可温之，弦紧者可发汗，浮大者可吐之，弦数者风发，以饮食消息之，能食为中风，不能食名中寒。 中风脉法 中风之脉，脉微而数，中风使然。微数之脉，热在血中。 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤，浮者血虚，络脉空虚（邪从虚而入），贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急。正气引邪，喎僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于府，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。 寸口脉迟而缓，迟者为寒，缓者为虚，荣缓则亡血，卫缓则中风，邪气中经，身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，胸满而短气。 血痹虚痨 男子脉弱而涩，为无子，精气清冷。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉急虚芤迟。 脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。 男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名曰革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。 肺痞肺痈 咳即心中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈。 寸口脉，微而数。微则为风，数在为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉，热之所过，血为凝滞。始萌可救，脓成则死。 夫脉当取太过与不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。阳微上气虚，大气下陷，胸痹而痛，病责其虚。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛，是阴弦气上冲之故也。 脉平，无寒热。短气不足以息，实也，当下之。 腹满寒疝 胃脉微弦，法当腹满。不满者，必便难。两旁疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。 病者腹满，按之不痛为虚，痛为实。实者可下之，虚者腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人当啬啬恶寒。 腹痛，脉弦而紧。弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。 绕脐痛，发则白汗出，手足厥冷。其脉沉弦者，大乌头煎主之。 脉数而紧乃弦，状如弓弦，按不移。脉弦数者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。 脉数而滑者，实也。有宿食，下之则愈，宜大承气汤。 脉紧如转索，无常者，有宿食。 脉紧头痛，腹中有宿食不化。 五脏真脉 肺真脉，浮之虚，按之弱，如葱叶，下无根者死。 肝真脉，浮之弱，按之如索，如琴弦，如刀锋，不现至数，或曲如蛇行者死。 心真脉，浮之实如麻豆，按之益躁急者死。邪哭魂魄不安，血气少也。心气虚，人则畏，阴气病者为癫，阳气病者为狂。 脾真脉，浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇，死。 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。 肾真脉，浮之坚，按之乱如转丸，益下如尺中者死。 三焦竭部。上焦受中焦气未和，不能运转，不能消谷，故噫耳。下焦气竭，即遗尿失便，其气与中焦不合，不能自禁制。不需治，久则愈。热在上焦者，因咳而肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，尿血。亦令淋病或大便秘结不通。大肠有寒，多便溏，有热者，便肠垢痰涎；小肠有寒，下重便血，有热者，必痔。 诸积大法 积者脏病也，终不移；紧者腑病，发作有时，辗转痛移，为可治。 诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中，微出寸口，积在喉中，关上积在脐旁，上关上积在心下，微下关积在少腹，尺中积在气冲。脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两处，积在中央，各以其部处之。 痰饮咳嗽 脉双弦者寒，脉偏弦者饮，脉浮而细滑伤饮。 脉弦数有寒饮，当下其寒。脉沉而弦者，悬饮内痛，十枣汤主之。 消渴小便不利淋病 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为痨。虚则卫气不足，痨则荣气竭。这就是脉象根据病证而用。常用浮主病在表，尺主寒。今浮主虚，迟主痨，为虚劳，虚劳之病，虚则卫气不足，劳则营气竭，营卫气竭，必有表证，是表虚不固，而受风寒二邪所侵。也即是说，极虚之人，风也害之，寒也害之，缺乏免疫力，脉浮而迟，仍是寒邪在表，与浮为虚，迟为寒，相转通。这就是脉法的变通运用。 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。脉浮小便不利，微热消渴，这是消渴的一组症状，是肠胃干燥，阴不济阳，阳浮于外而脉浮，此肠胃干燥，小便不利，宜利小便而发肠胃之汗，服药后，多饮开水，汗出而愈。 水气病 风水其脉自浮，骨节痛恶风。皮水脉浮，外证附肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，发汗；正水，脉沉迟，外证自喘；石水，脉沉，外证腹满不喘，黄汗脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿。 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则隐疹，气强则为水，难俯仰。 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大。 寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水。 脉得诸沉，当责有水。 诸浮数脉，应当发热，反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。 寸口脉浮数而涩，法当亡血。涩主血少，涩主有宿食，涩主汗出不彻，涩主气血郁滞。 诸脉浮数乘腑，诸脉沉迟为乘脏。 寸口脉，诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。 寸口脉，诸浮为在表，诸沉为在里，诸数为在腑，诸迟为在脏。 肾脉主沉，肝脉主弦，心脉主洪，肺脉主浮。 脉有六贼脉，弦、紧、浮、滑、沉、涩，名曰残贼，能为诸脉作病。 《伤寒论》脉法是以病脉证治为一体的脉学大法。其义准确，字字精切，用法得当，以免后学者坠入云雾。 以上内容中，包括本人注解。笔者尝试就某些历来争论之处，提出个人见解，如促脉。 我们只要掌握论中脉法，在辩证时就能掌握病证的寒热虚实之变化，为病脉证治打下良好基础。
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