经方医学互动同修班（五）

刘观涛按：

我们开通“经方医学：六经八纲读懂《伤寒论》”互动同修班。

定期为读者互动答疑[答疑并非标准答案，仅供大家参考，欢迎来信批评]。

互动回答邀请北京仲景学说专业委员会陶有强等委员志愿奉献。

学习班以中国中医药出版社刚出版的《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》为教材。

本书为经方大家胡希恕、冯世纶两代教授逐条注解《伤寒论》，运用“六经—八纲—方证”经方医学体系，帮助让您真正读懂《伤寒论》。

经方医学互动同修班（五）

２６．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

胡希恕注：服桂枝汤不得法，而使大汗出后，表证虽罢，但由于津液大量亡失，胃中干燥，故大烦渴不解。脉洪大为热甚于里，知已传入阳明，宜白虎加入参汤主之。

胡希恕按：服桂枝汤而致大汗出者，亦可传为里热的阳明病，药虽对证，而用法不当，亦往往误事，医家病家均不可等闲视之。

【白虎加人参汤方】

知母六两 ，石膏（碎，绵裹）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合，人参三两。

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

胡希恕方解：白虎汤解烦除热，加人参益气生津，故此治白虎汤证（详白虎汤方解）而津虚渴甚者。

【冯世纶推荐处方】知母18克 ，石膏60克，炙甘草6克，粳米15克，人参10克。

上五味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，再续水煎一次温服。即一剂药煎二次，上午9～10时服一次，下午3～4时服一次。发烧时随时服。

【冯世纶解读】原是桂枝汤方证，服药后出现白虎加人参汤方证，故与该方治之，这相当于复诊病案记录。要知临床常见，未服桂枝汤，一发病即现白虎加人参汤方证者，当然可用该方治之。即经方治病，主要依据症状反应。

白虎汤证为阳明里热证，人参治里虚之太阴，故白虎加人参汤为阳明太阴合病方证。临床常见由桂枝汤方证变化为白虎加人参汤方证者，为了集中论述有关桂枝汤方证经验，故把治疗阳明证的方证亦列于此，这是仲景书最常用的写作方法，读仲景书必须先明了这一写作方法，不然将无法读懂《伤寒论》，如大承气汤本治阳明病，当少阴病篇亦见大承气汤，有人认为大承气汤亦治少阴病，遂读仲景书越读越糊涂，不解六经实质。

这里要说明一下，有人对仲景书写作方法、方证分篇不理解，提出《伤寒论》“纲不符目”质疑，即太阳病是论述发汗解表的方证，为何把白虎加人参汤、调胃承气汤、甘草干姜汤、小柴胡汤等放在太阳病篇？认为某方证列于某篇，即是治该篇名病者，如白虎加人参汤列于太阳病篇，就应该治太阳病，桂枝汤列于太阴病篇，则桂枝汤也治太阴病。这样自然认为大承气汤列于少阴病篇，则亦是治少阴病者……这样还怎能理解六经实质？这里也说明，读仲景书，必先明确六经提纲，再以八纲分析方证，才能明了方证的归类、六经所属。

２７．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

胡希恕注：太阳病，发热恶寒，表还未解可知。但热多寒少，而脉微弱，为外邪已衰，病有欲愈之兆，虽无汗则体表已无充实的津液，故谓此无阳也，不可以麻黄汤发其汗，宜与桂枝二越婢一汤的轻剂，稍解肌以透表则愈矣。

胡希恕按：此和前之桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤药量均极轻，故均主邪微病轻的为证，并基于三方的说明，可知方证互见者，即宜合方治之，证多者多用，证少者少用，法极简易。不过古法是取煎药合之，仲景已改为合方，今依据经验略加修改更加方便，以下就桂枝汤、麻黄汤为例说明之：桂枝汤为由桂枝三钱、芍药三钱、生姜三钱、大枣四枚、甘草二钱所组成。麻黄汤为由麻黄三钱、桂枝二钱、杏仁三钱、甘草一钱所组成，二方中均有桂枝和甘草，若合方按大量用即可，不必把相同的药量加算在一起，故桂枝汤与麻黄汤的合方应为：桂枝三钱，麻黄三钱，芍药三钱，生姜三钱，杏仁三钱，甘草二钱，大枣四枚。若各半汤，即取二分之一量；若病轻亦可各取三分之一量。又如桂枝二麻黄一汤，宜取桂枝汤的二分之一量，麻黄汤的三分之一量，相同药味亦同上法处理之。

无阳之“阳”，是指津液说的，书中此说屡见不鲜，注家尽作“阳热”解，实非。

【桂枝二越婢—汤方】

桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣（擘）四枚，生姜（切）一两二铢，石膏（碎 绵裹）二十四铢。

右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

胡希恕按：以上三合方后，均有“本云”字样，可见是仲景前即有的古方，略改煎服法都详加注语，论中诸方多是来自古方书，又复何疑！晋皇甫谧谓仲景论广汤液之言，信而有征也！

胡希恕方解：越婢汤见《金匮要略·水气病》篇：“治风水、恶风、一身悉肿、脉浮、不渴、续自汗出、无大热者”。此取桂枝汤二，越婢汤一合之，当治桂枝汤证多而越婢汤证少者。其实此即桂枝加麻黄石膏，故治桂枝汤证汗不出而烦躁者，由于药量甚小，只宜轻证耳。

【冯世纶推荐处方】桂枝10克，芍药10克，麻黄6克，炙甘草6克，大枣20克，生姜15克，生石膏30克。

上七味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取150毫升温服，续水再煎一次温服。

【冯世纶解读】这里关注的焦点是“无阳”，胡希恕老师率先提出此条所称无阳之“阳”，是指津液，揭示了经方医学的正确学术观点，而以成无己、张志聪等把“阳”作阳热解，代表了岐黄学术观点。

本条发热恶寒为太阳病，热多寒少，暗示了里热多，而表证轻，即呈太阳阳明合病，为桂枝二麻黄一汤方证。越婢汤见《金匮要略·水气病》：“治风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热者。”即是治太阳阳明合病，里热重表里水气皆重者，故麻黄、石膏用量俱重。本条所述方证，虽亦是太阳阳明合病，但因津液虚(无阳)，故呈桂枝二麻黄一汤方证，麻黄、石膏用量皆轻，治疗只能轻微发汗及清里。

２８．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

胡希恕注：《金鑑》谓：“桂枝去桂，当是去芍药之误，因为头项强痛的表证还在，去桂将何以为治？”此说有理，可从。

大意是说：医者误误于“头项强痛，翕翕发热”的二三表证，而与桂枝汤，又误于“心下满、微痛”二三的里证，而下之，不知此乃小便不利蓄水在里，而表不解的为证，既不是桂枝汤证，亦无关于里实证，故服桂枝汤，或下之，均属误治，当幸未成坏病，证仍如初，因以桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。

胡希恕按：小便不利，蓄水于里，上下气有所阻，表里亦失宣通，此即所谓“北牗不开，南风不入”也，故表证里有停饮，尤其小便不利者，若不兼利其水，则表必不解，若强发其汗，激动水饮，变证百出。此古人经久实践的结论，对于治疗甚关重要，学者当细研之。

【桂枝去桂加茯苓白术汤方】

芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）、白术、茯苓各三两，大枣（擘）十二枚。

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去芍药加茯苓白术。

胡希恕方解：此于桂枝去桂枝(芍药)汤加利小便的茯苓、白术，故治桂枝去桂枝(芍药)汤证而小便不利者。

【冯世纶推荐处方】芍药10克，炙甘草6克，生姜15克，白术10克，茯苓12克，大枣20克。

上六味，以冷水700毫升浸泡1小时，煎开锅15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。服药时间：上午9～10时，下午3～4时。

【冯世纶解读】对本方证的争议，历来不断，焦点是去桂还是去芍，胡希恕老师从于《金鉴》，我们在继承其学术观点上，提出我们的体会。

胡希恕老师认为本条之证，治疗前为外邪内饮证，治疗后仍是外邪内饮证，治疗法当解表化饮，无疑是正确的。加苓术化饮各家认识基本一致，那么去桂还是去芍认识不一致，关键是否是有芍药证，还是有桂枝证？

有关芍药证之辨：前２１条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之，”本条无脉促，无胸满，而有心下满微痛，根据279条：“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”故当用有芍药。老师从于《金鉴》的原因之一，认为“心下满微痛”为里虚，“心下满微痛，虽有似里实证，但里实者小便当利，今小便不利，其亦非里实甚明”，故认为不是芍药的适应证。

这里参考真武汤方证，同时细详老师有关芍药的注解，可以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道：“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，因谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴的虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方而倍其量，乃成为表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。”这里我们明确了芍药的适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证，亦有小便不利，方中有芍药，老师对真武汤的注解谓：“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成，……陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛，”这样两方对比分析，更明了本条的心下满微痛，理当用芍药治之。

有关桂枝证之辨：“服桂枝汤或下之”造成的证候是：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，”这是外邪内饮的太阳病，宗胡希恕老师教导，外邪内饮治必解表同时兼以利水，五苓散、苓桂术甘汤等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？这一问题，仲景在论中已做说明，其一，本文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝汤证，无汗更在证明不是桂枝证。其二，仲景用于解表发汗药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外，还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中强调：“桂枝、生姜均属辛温发汗药”，明确了生姜为辛温发汗药。服桂枝汤发汗，或下之皆伤津液，津伤则产生变证，其津伤重者，可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤；其津伤轻者，可能还在太阳之表，但因津虚再不适合桂枝发汗解表，唯宜以生姜微发其汗。值得注意的是，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表，因是少阴之表，故皆伍以附子温阳解表。本条文明确说明：服桂枝汤或下之津虚表不解，再也不能用桂枝，唯适宜以生姜解表，也就是说，本条文所述，对于表证而言，无桂枝证，而有生姜证，故去桂是应该的。

总之，本条是太阳太阴合病的桂枝去桂加茯苓白术汤证，故应是去桂不是去芍。

２９．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

胡希恕注：脉浮、自汗出、心烦、微恶寒，虽形似桂枝汤证，但微恶寒而不发热，则病已由阳入阴，尤其小便数，为胃虚不能以制下；脚挛急为津液不足以养筋，若反与桂枝汤攻表以发汗，则津液益虚，故四肢厥而咽中干，激动里饮，更必烦躁而吐逆，因与甘草干姜汤，温中逐饮以治烦逆。以复其阳者，谓复其胃气以滋津液也。若厥愈足温，而脚挛急不去，再与芍药甘草汤，缓其拘挛，其脚即伸；若由于津液亡失，胃不和而谵语者，可少与调胃承气汤，微和其胃气；假如不止误与桂枝汤，而误与麻黄汤重发其汗，或复加烧针劫使大汗者，致虚寒更甚的阴证，虽亦必四肢厥冷，然非甘草干姜汤所能治了，当须四逆汤主之。

胡希恕按：中气虚，有水饮反不能保持之，则小便数，古人所谓上虚不能制下故也，故小便数者，不可发汗，《金匮要略·水气病》篇有“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，读者可互参。

【甘草干姜汤方】

甘草（炙）四两，干姜二两。

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

胡希恕方解：本方主用甘草缓急养液，佐以干姜温中逐饮，故治胃虚有寒饮，或呕逆吐涎沫，或遗尿、小便数而急迫者。

【冯世纶推荐处方】炙甘草15克，干姜10克。

上二味，以冷水500毫升浸泡1小时以上，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。

【芍药甘草汤方】

芍药、甘草（炙）各四两。

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

胡希恕方解：本方以芍药解挛急并治腹痛，合以缓急迫的甘草，故治上证而急迫者。

【冯世纶推荐处方】芍药18克，炙甘草10克。

上二味，以冷水500毫升浸泡1小时以上，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。

【调胃承气汤方】

大黄（清酒洗，去皮）四两，甘草（炙）二两，芒硝二升。

右三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

胡希恕方解：方中大黄、芒硝攻实下热，甘草安中缓急，故治胃不和，发潮热，而大便不通者。

【冯世纶推荐处方】大黄12克，炙甘草6克，芒硝(分冲)12克。

上三味，以冷水500毫升浸泡前二味1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升冲入芒硝6克温服，续水再煎一次温服。

【四逆汤方】

甘草（炙）二两，干姜一两半，附子（生用，去皮，破八片）一枚。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

胡希恕方解：本方于甘草干姜汤更加附子温中驱寒，振兴沉衰，故治四肢厥逆、呕吐、下利清谷、极度沉衰的阴寒里证，非此莫救。

【冯世纶推荐处方】炙甘草6克，干姜6克，生附子(先煎)15～30克。

上三味，以冷水500毫升浸泡1小时，先煎附子40分钟，再同煎二味，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。若针对心衰急救，本方必用生附子30克以上，并增干姜用量，意同通脉四逆汤。急煎开锅即可一点一点喂服，直至脉出心衰好转为止。

【冯世纶解读】本条主要讲，临床也常见一些表证，但已不是桂枝汤证，由于误发汗，则可出现甘草干姜汤证、或芍药甘草汤证、或调胃承气汤证、或四逆汤证。

甘草干姜汤证，为误治后出现“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，”很易看作里热，实际是因表证发汗伤津液太过而传里，呈里寒挟饮，津不上布。胡老注解本方时，联系了《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气》篇及《金匮·水气病》篇讲解，明确指出“治胃虚有寒饮，或呕逆吐涎沫，或遗尿、小便数而急迫者。”即甘草干姜汤是治里虚寒太阴病之剂。

甘草干姜汤证见“小便数而急迫者”更是胡老心得，参看下一条注解可知。此对指导辨方证尤为重要，2007年10月治愈1例前列腺炎印象尤深：患者30岁，为赤峰来京打工者，病2月，服专科药1月多，症有增无减，且使生活拮据。症见：尿急，尿等待，小便频数，夜尿6～7次，手足逆冷，口中和，舌苔白，舌质暗，脉沉细。给予炙甘草12克，干姜10克煎服。二周后特来致谢，知其痊愈。

病在表，过多发汗，病入里，津血不足而出现腹挛痛，即呈芍药甘草汤证，该方是甘草汤加芍药而成，故治甘草汤证腹挛痛、或其他体部挛急者。

探讨芍药甘草汤证六经归属：胡希恕老师对该方证有以上论述，但未明确六经归属，我们联系老师对桂枝加芍药汤的分析，再从药物组成分析，即甘草，《本经》谓：“主五脏六腑寒热邪气”；《别录》称：“温中下气”；《药性论》谓：“主腹中冷痛”。可知有补中益气作用，为治里虚寒之太阴证；芍药，味苦微寒，为凉性补血药，为治里热血虚之阳明证，故芍药甘草为补中养血，缓急止痛，其适应证为上热下寒，即阳明太阴合病里证。

病在表，不正确的发汗使津伤入里，也可出现阳明里实热证，调胃承气汤证即阳明病见胃不和、发潮热而大便干结者。病在表，不正确的发汗，津液大伤入里，也可出现里虚寒甚者，四逆汤证即太阴病见四肢厥逆、呕吐、下利、脉微者。

由本条可知，病在表用汗法，治疗方药对证则病愈，治疗不对证，病传于里。值得注意的是，传里可出现阳证或阴证，里实热者则为阳明病；里虚寒者则为太阴病。以是可知，六经的变化，是缘于八纲的变化，六经来自八纲，是临床经验的总结。

今日(2013年9月29日)写到这里始悟胡希恕先生提出：始终理会读《伤寒论》，是说读一遍是读不懂的，还必须前后联系分析反复读才能理解。这一条及下一条反映了我们的前辈，在医疗实践中，是先认识到病在表发汗则愈，不愈则传里，以后渐渐认识到，病不但有在表者、在里者，还有在半表半里者。

30.问 曰 ： 证 象 阳 旦 ， 按 法 治 之 而 增 剧 ，厥 逆 ， 咽 中 干 ， 两 胫 拘 急 而 谵 语 。 师 曰 言 夜 半 手 足 当 温 ， 两 脚 当伸 。 后 如 师 言 。 何 以 知 此 ？ 答曰 ： 寸 口 脉 浮 而 大 ， 浮 为 风 ， 大 为 虚 ， 风 则 生 微 热 ， 虚 则 两 胫 挛 ， 病 形 象 桂 枝 ，因 加 附 子 参 其间 。 增 桂 令 汗 出 ， 附 子 温 经 ， 亡 阳 故 也 。 厥 逆 ， 咽 中 干 ， 烦 躁 ， 阳 明 内 结 ， 谵 语 烦 乱 ， 更 饮甘 草 干 姜 汤 。 夜 半 阳 气 还 ， 两 足 当 热 ， 胫 尚 微 拘 急 ， 重 与 芍 药 甘 草 汤 ， 尔 乃 胫 伸 。 以 承 气 汤微 溏 ， 则 止 其 谵 语 ， 故 知 病 可 愈 。

胡希恕注：阳旦汤即桂枝汤的别名，有人这样问：形象桂枝汤证，但依法治之而增剧，以至厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语，当时师言：夜半时手足当温，两脚当伸，后来果如师言，何以知此呢？答曰：诊其寸口脉浮而大，浮为外感风邪，大为津液虚。风邪则生微热，津液虚则两胫挛。病形很象桂枝加附汤证(参看20条)，因加附子于桂枝汤中，并增量桂枝令汗出以驱风邪，殊不知附子温经，乃致大汗亡阳，故厥逆、咽中干，由于胃中水分被夺，因使阳明内结而谵语、烦乱，以是更易其治法，饮以甘草干姜汤、理中气而滋津液，夜半阴气尽阳气还，则两足当温，胫尚微拘急，再与芍药甘草汤，缓其痉挛，则两胫当伸，而后以承气汤，微使大便溏，即当止其谵语，故知病可痊愈也。

胡希恕按：本条是承上条的证候言，当亦必有小便数的一证，否则只以汗出津虚两胫拘急，与桂枝加附子汤最为妥当，又何误治之有？总之，小便数者，绝不可发汗，桂枝汤不行，桂枝加附子汤亦不行，尤其后者更易误施，因又特设问答，以明其义。

【冯世纶解读】本条有“师曰”、“答曰”，杨绍伊考证认为，《伤寒论》是由张仲景论广《汤液经法》而成，有“师曰”者，为仲景在世时所讲，后由其弟子整理加入，本条即是其例。其考证虽是一家之言，有待共识，但它反映了《伤寒论》的发展史，即该书的撰成，是几代人不断总结方证经验、教训完成的。

辨太阳病脉证并治上后19条小结

以上共十九条，主述桂枝汤的应用，如前所述，中风、伤寒为太阳病的二大类型，桂枝汤即太阳中风证的主方，“太阳病，发热，汗出、恶风、脉缓者”即其主要的适应证，它与麻黄汤虽同是太阳病的发汗法剂，但其作用大不相同。麻黄汤宜于无汗的表实证，其作用在于发表；桂枝汤宜于自汗出的表虚证，其作用在于解肌。桂枝汤虽是解表解热剂，但所谓热是表热而非里热，若里热者切不可与之，故酒客病则不宜与服桂枝汤。

此外，又提出加减和合方数则，不外为了示人随证用方用药的法则。至于白虎加人参汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤等，都不是表证用方。桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤，虽属桂枝汤的加减方，但治属少阴亦非太阳病的发汗法剂，均出于应急制变的临时手段，不要看作都是太阳病的治剂。

最后提到，表证若小便不利，内有停水者，若不兼利小便以逐水，则表必不解。若小便数者，更不可发汗，此于治疗颇关重要，以后为例很多，学者不可等闲视之。

【冯世纶解读】胡希恕老师善于读仲景书，最主要的方法是仔细分析原文，以理解经方原旨。《伤寒论》开篇，首述太阳病概念及中风、伤寒概念，皆是以症状反应为依据，并未述以经络、病因为依据，最值得注意的是，伤寒不是伤于寒，中风不是中于风，而是太阳病症状反应的表实证和表虚证。通过19条有关桂枝汤证的论述，不但明确了桂枝汤证概念及治疗法则，亦明确了其加减方证治疗法则，更明确了桂枝汤证经正确治疗和不正确治疗所呈现的证候及治疗，也显示了表解病愈，或病不愈传里的各种变化，值得注意的是，所述变化传变，皆是表里相传，无经络脏腑相传概念。