分享

《金匮名医验案精选·之二》下@

 连元康lian 2015-03-20

2014-04-13 02:17:32|  分类: 伤寒案例与分析|字号 订阅

大黄麈虫丸

    【方药】大黄十分(蒸)(7.5克)黄芩二两(6克)  甘草三两(9克)  桃仁一升(9克)杏仁一升(9克)  芍药四两(12克)  干地黄十两(30克)  干漆一两(3克)  虻虫一升(9克)  蛴螬一升(9克)别虫半升(4.5克)水蛭百枚(9克)
    【用法】上十二味,末之,炼蜜和丸小豆大,酒饮服五丸,日三服(现代用法:共为细末,炼蜜为丸,重3克,每服一丸,温开水送服。亦可作汤剂水煎服,用量按原方比例酌减)。
    【原文】五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食、食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄麈虫丸主之。(血痹虚劳病脉证并治第六.十八)
    【解说】本证为“干血劳”,过饱、过饥、忧郁、暴饮、房事、疲劳过度诸因素,均可损伤人体脏腑,耗损元气,渐至劳伤。劳伤既成,经络气血运行迟滞,瘀血内留,日久而成“干血”。干血内结,新血不生,则面、目、肌肤等俱不能荣,临床以形体赢瘦、两目黯黑、肌肤甲错、腹满不食为特征。瘀血内停,自当化瘀为法,然瘀由虚起,劳先瘀成,故临证不宜猛攻,宜用丸剂以缓图之,并酌加扶正之品。大黄廑虫丸用大黄、廑虫、桃仁、干漆、水蛭、虻虫、蛴螬活血通络逐瘀在先,以地黄、芍药、黄芩、杏仁养血润燥清热于后,俾润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭也。本方专治虚劳而有瘀血干结之证,属“缓中补虚”之剂,临床用于久病正虚而内有瘀血之候。

    【运用】   

    一、胁痛(早期肝硬化)

    岳美中医案:张某某,男性,49岁,机关干部。1968年秋出现肝区疼痛不适,食欲减退,疲乏消瘦。1970年1月突发高热,体温达40“C,昏迷24小时,伴有呕吐、抽搐等症状,经驻京某医院诊断为肝昏迷,抢救后转入某院住院治疗。入院检查:肝肋下4.5厘米,血压11056mmHg(14.66/7.47kPa),黄疸指数14单位,谷丙转氨酶220单位。经治疗症状缓解出院。1个月后,又因高热,昏迷,肝区疼痛,恶心,腹泻入院治疗。此后即常常反复发作,屡经中西医药治疗无效。于1972年发现脾肿大,体有肝臭味,肝区疼痛,经某医院确诊为早期肝硬变。于1972年10月来诊:脉大数有涩象,面黧黑,舌边尖红有瘀斑,目黄,胁痛。肝炎虽然多数由湿热为患,但日久失治可以有多种转归,或肝肾阴虚,或脾虚肝乘,或阴损及阳,或气阴两虚。当求其本以治,不可概用清利湿热之剂。此例病久入络,结合舌瘀、面黧黑、胁痛、肝硬、脉有涩象等,诊为血瘀气滞而肝硬。处以大黄廑虫丸,日2丸,早晚各服1丸,并用《冷庐医活》化瘀汤,日1剂。药后体力渐增,疼痛渐减,药病相符,遂以此法进退消息,计服廑虫丸240丸、化瘀汤180剂,其间间服柴芍六君子汤加当归、瓦楞、橘叶,1年后肝脾已不能扪及,肝功化验正常,面华神旺,恶心呕吐消失,纳佳食增,胁肋疼痛基本消失,至1974年4月基本痊愈,恢复工作。(《岳美中医话集>>1984:71)

    按语:肝硬化、脾肿大,见脉涩、舌边尖有瘀斑,乃久病入络在血,用大黄廑虫丸合化瘀汤,令瘀消结散,病渐向愈。


    二、臌胀(肝硬化腹水)

    白炳森医案:王某某,男,47岁。1975年7月19日诊。患肝炎5年余,前年见胁痛、腹水、鼻衄、肌衄,经诊断为肝硬变腹水、脾亢,治后症状好转。近2月来又右胁刺痛,腹胀,纳呆,鼻衄,面色晦黯。查两胁拒按,肝肋下二指,剑突下五指,脾肋下五指,血小板5万。舌体胖大色紫黯有瘀点、苔厚腻,脉沉弦滑细。  用大黄廑虫丸,早晚各1丸,配服三甲散(穿山甲、龟版、鳖甲等各份)。
    服药后泻下棕褐色粘冻状大便,污气逼人。1月后诸症悉减,腹胀消退。查肝脾缩小二指,血小板8.3万。连服2月后改服归脾丸、逍遥丸、三甲散,半年告愈。随访多次,未见复发,并可参加体力劳动。(浙江中医杂志1988;(4>:177)
    按语:《医学入门》:“凡胀初起是气,气下走则阻塞血行,久而成水。”本例素性躁急,肝气郁滞过久,脾胃受损,遂成血瘀气滞痰凝,故见右胁刺痛,肝脾肿大。既有瘀血,新血难以生成,纵有生成,然脉络受阻难以运送,故面色晦黯,肌衄,鼻衄。大黄廑虫丸缓中补虚,去瘀生新,药中肯綮,故疑难之疾迎刃而解。


    三、肝瘾(多发性肝癌)

    李颂华医案:刘某某,女,25岁,洪都拉斯华侨,住院号52089,1989年2月11日入院。患者去年10月起肝区胀痛不适,呈阵发性加剧,伴呕吐,消瘦。曾在当地作CT等检查诊为“多发性肝癌”,并于12月行肿瘤切除术。但因开腹后见病灶广泛,且与腹主动脉粘连,难以手术而终止。术后症状无明显改善,肝区疼痛呈刀割样,需常服止痛片,故回国寻求中医治疗。入院体检:形体消瘦,肝区叩击痛明显,肝大肋下3厘米,舌暗、苔白,脉弦。实验室检查:麝浊8单位,麝絮(}H}),锌浊18单位,谷丙转氨酶正常,澳抗1:512。血液流变学提示高粘滞。B超:肝右叶上下斜径14.3厘米,左叶大小9.1厘米×5.9厘米,右后叶见一包块,大小8.9厘米×9.2厘米,边缘不整。西医诊断:1.多发性肝癌。2.乙型肝炎。中医诊断为症瘕,证属瘀血内结。服用大黄廑虫丸(由本院制剂室生产),每次8克,一日三次,并辅以养肝护肝的中西药。服用2个多月后,肝区疼痛基本消失,停服止痛片。消瘦、乏力、呕吐等症状明显减轻,肝肋下未触及。实验室检查:麝浊4单位,麝絮(+),锌浊14单位,谷丙转氨酶正常,澳抗1:64。B超:肝右叶上下斜径12·7厘米,右叶10.0厘米×5.1厘米,包块缩小至7.9厘米×8.0厘米。病情好
转稳定出院。一月后回院复查稳定,带药回国,追访一年病情稳定。(新中医1991;<11>:14)

    按语:(原按)本例肝癌病人服用大黄廑虫丸效果显著,能在短期内改善症状,肝脏和肝癌缩小,肝功能和HAA明显好转,提示对症瘕一类血瘀者,本方的破瘀作用可消症瘕。 
   
四、黄疸(总胆管坏死性肝炎后结节性硬化症)

    汪达成医案:钱某某,女,63岁,干部。1993年12月3日初诊。1992年10月因形寒发热,巩膜肌肤黄染明显,谷丙转氨酶急剧升高至1000u以上入住某医院,经治疗无好转。转某院普外科行剖腹探查,术中见大量胆汁性腹水,肝脏呈肝炎后结节性肝硬化,肝门部有一肿块,质硬。因无法切除而关闭腹腔,“T”形管引流。术后愈合良好;但黄疸、低热依然。于1993年9月2日保留“T”形管出院,继续西药抗感染治疗。现经介绍请汪老诊治。诊见巩膜皮肤一身悉黄,色晦暗,胃纳极差,时有恶心,右胁疼痛,呻吟不止,小便深如红茶,大便少。右上腹保留引流管尚通,一日约400ml绿色胆汁。舌苔薄白、根微黄,脉弦细。病理报告:总胆管少许坏死组织,肝炎后改变。辨证属湿热阻遏中焦,肝胆失于疏泄,乃致气血瘀滞。治法:疏泄肝胆,清利湿热,调气活血。处方:柴胡10g,小青皮6g,广郁金15g,金铃子10g,延胡索10g,茵  陈15g,泽泻12g,蒲公英15g,猪苓30g,炒川柏12g,黑山栀10g, 大黄廑虫丸(包)5g。守方1月余。

    1994年1月15日诊时,病情大有转机,食欲渐增,胁痛明显减轻,大便基本正常,小便亦清,引流胆汁日减。汪老嘱闭引流管观察3日,后无异常而拔除。其间再以原方加减进服。24日患者步行至医院诊治,面色如常人,精神振作,舌脉正常,纳食,二便正常,病情已趋恢复。再以前法加减调治,随访至今已恢复工作,一切如常。(江苏中医1995;<9>:3)

    按语:(原按)本例在某医院治疗,医者已束手无策。汪老认为久病黄疸,湿热瘀浊郁于肝胆,非疏通泄达,清热消积同时配合祛瘀生新不可。故其运筹帷幄,始终处以疏泄肝胆,清热利湿及活血祛瘀之大黄廑虫丸为剂,收效较佳。


    五、脑瘤

    唐丽医案:患者,男,60岁,1988年2月就诊。于8年前患脑垂体瘤,近8年来,每于秋冬季节即发周身刺痛,如坐针毡,畏寒肢冷,欲加衣被而不解,必至来年夏季方可缓解。曾服通脉四逆汤、桂枝汤不效。诊见畏寒肢冷,周身肌肤疼痛不可近,神疲懒言,面色觥白,舌胖大而暗淡,脉沉细涩。此肾气亏损,瘀血内停。遂让病人做甲皱微循环检查为微循环I。障碍,支持瘀血阻遏脉络是本病的主因。即给予金匮肾气丸日一剂,大黄廑虫丸日一剂,以小剂量去瘀生新,达缓中补虚之目的。一周后来诊,告知其初服药后,腹痛,便溏一次,第二日即无此现象。现身痛已减,继服前药。半月后来诊,身痛已除,面色红润,畏寒大减,继服前药1月,复查微循环瘀血之象有明显改善。(天津中医1988;(6):38)
    按语:《直指方》云:“人之一身不离乎气血,凡病经多日疗治不痊,须当为之调血”。可资临证参考。

 

    六、劳伤

    聂印医案:陈某,男,40岁,工人。1984年12月13日初诊。三个月前因强力负重不慎将腰扭伤,当时经按摩、服药治疗好转后上班。此后,每逢劳累、负重、或说笑,稍不留心即突然腰痛不能活动,俯仰及转侧受限,行走困难,甚则呼吸、咳嗽均感疼痛难忍,每次务需卧床数天疼痛方可缓解,一月数次,遂邀余诊治。自述腰部经常有冷感,两下肢膝关节以下有时麻木,舌淡苔白,舌边有瘀斑,两脉寸关弦紧,尺脉沉涩。此病与《金匮》的“劳伤”相近,宜攻补兼施,给服大黄廑虫丸,每次一丸,日二服。一周后,腰疼消失,至两周后腰部冷感,下肢麻木均明显减轻。继服一周,以资巩固。追访半年余,再未复发。(福建中医药1986~(3)。63)

    按语:持重努伤为“劳伤’’常见原因,多有瘀血内存,适大黄廑虫丸治之。 
      
七、腹痛(出血性胰腺炎后遗腹腔包块)

    汪达成医案:朱某某,男,30岁,干部。1993年6月25日初诊。患者于10天前因左上腹部疼痛日益加剧伴恶心呕吐,发热39.5℃,至上海某医院就诊。当时白细胞24X 10。/L,血清淀粉酶1269u,诊为重症出血性胰腺炎。{主院经氟哌酸、甲硝唑等药治疗,l周后发热退而出院。刻诊:左上腹疼痛依然,左下腹有·拳大包块,大便溏薄夹有粘液。汪老认为其腹痛腹块为湿浊蕴毒停滞,热结成瘀积聚。治法:清热化滞,祛瘀消瘕。生地10g,赤芍tog,丹度10g,柴胡10g,川芎5g,马齿苋30g,生麦芽15g,败酱草15g,枳壳10g,厚朴6g,制川军6g,延胡索10g,金铃子10g。7剂。    
    7月2日二诊:服药后腹痛及压痛有所减轻,但左下腹包块依然。原方去柴胡、制川军,加大黄廑虫丸6g(包),连服半月。半月后再诊,包块缩小,腹痛若失。遂停服煎药,改服大黄廑虫丸每日2次,每次3g;沉香化气丸(浓缩丸)每日2次,每次10粒。连服2月后再诊时,大便成形通畅,精神食欲正常,腹痛亦失。“B超”复查:左下腹包块消失。现已恢复工作。(江苏中医1995;(9>:4)
    按语:(原按)此例为出血性重症胰腺炎,发热腹痛且有反跳痛,触诊及“B超,,均证实已有包块,形成腹膜炎,失去手术时机。经西药处理,发热虽退,但仍有复痛等症。汪老认为此出血性胰腺炎有炎性渗出物,干着死血流蓄于腹腔内,既不能手术,当须促其自身吸收消散,故用大黄廑虫丸、沉香化气丸活血化瘀,理气化滞。用药柔中有刚,不图强攻,缓缓削之却成大功。


    八、腹满(胃肠神经官能症)

    高永祥医案:尚某某,女,34岁,1986年5月就诊。自述半年来腹胀满难忍,晨起较轻,下午加重,入夜尤甚。每至下午恐惧腹胀而拒食。常需他人按揉腹部数小时缓解。诊视其腹平坦,并无胀满压痛,肝脾不大,肝功正常,X线钡餐透视均无著征。某医曾诊断为胃肠神经症。查其脉沉而涩,舌质淡兰。嘱用大黄廑虫丸,每次1丸,日二次。一周后,自觉腹部松快,再服20日病愈。随访一年未再发作。(黑龙江中医药1988;(5>:33)
    按语:本案属瘀血症,系血瘀经隧,气机失畅之故。血属阴,夜亦为阴,阴邪旺于阴分,故晚间胀重。按揉腹部,血得温则行,再借其揉按血行得畅,其证缓解。尤在泾曰“腹不满,其人言我满,外无形而内实有滞,知其血积在阴而非气壅在阳也,故日为有瘀血。”用大黄廑虫丸治疗,有良效。


    九、便秘(回盲部增殖型肠结核)

    高永祥医案:吴某某,女,18岁,1987年6月就诊。自述半年来经常便秘,大便干如羊粪状,其色黑便出困难,3~5日不解。腹部胀满,且痛。不欲食,体重日减,骨瘦如柴,肌肤甲错。月经已八九个月未至。偶而下午低热,脉沉细,舌质溃烂。X线钡剂注肠透视诊为回盲部增殖型肠结核。治以逐瘀生新。嘱服大黄廑虫丸,每次二丸,日二次口服,一月后,大便如常,二日一行,食欲略增,身体渐复,体重增加,继服一月,腹满消失,肌肤柔润,月经来潮。X线复查,回盲部通过正常。(黑龙江中医药1988;<5):3 3)

    按语:本案脉证所现颇系阳明蓄血症。唐容川说:“旧血不去,则新血断不能生,,,血不生不能濡润五脏六腑、四肢百骸,致便干人体消瘦,肌肤甲错,新血不生,血海干涸,月经不至,故用大黄廑虫丸治疗。 
      
十、头痛

    唐丽医案:患者,男,30岁,工人,初诊日期1987年4月20日。无明显诱因而致头部阵发性剧痛五个月,经检查排除外伤、肿瘤、高血压、动脉炎、五官科疾患等。做脑血流图为血管波动性供血不足。诊时其诉头部剧烈疼痛,为钝痛,固定于头顶及头后部。每当发作时痛苦不堪,寝食不安,观其面色晦暗,形体消瘦,舌瘦小少津,脉弦细涩。此为瘀血所致,久病入络,脉络瘀阻,不通则痛。学习叶天士治气血瘀痹之头痛,每用虫蚁搜逐之法,今取其意投以大黄廑虫丸每日一付。服药后患者无便溏、便次增多现象,即增至每日二次各一付。服药三天后患者自觉疼痛较前减轻,服药半月后疼痛完全缓解,寐安,纳佳,面色转华,做脑血流图示恢复正常。一年后随访,未再复发。(天津中医1988;(6):38)

    按语:疼痛缘于气血不通,初病在经,久病在络,取大黄廑虫丸(虫药居多)以搜逐络脉之邪,祛除络脉瘀血也。


    十一、中风偏瘫

    屈哲医案:文某,女,57岁,农民,1974年11月16日午夜抱其小孙孙撒尿时,忽觉头目眩晕,手足痿软,不能自控,遂同其孙一齐摔倒床下。往诊见其口眼向左喁斜,右侧上下肢瘫软,胸胀气粗,欲语不能,脉沉细涩。家属说晚饭时,曾和邻里发生口角。辨此乃大怒伤肝,气机郁滞,而使脉道不通,血瘀脑中。因予理气开郁,活血通络法。    
    方用:大黄15g,黄芩10g,芍药lOg,廑虫12g,杏仁12g,桃仁10g,生地12g,干漆6g,虻虫6g,水蛭6g(研分冲),蛴螬lOg,枳壳6g,乌药12g,细辛3g,全栝蒌30g,甘草9g,二帖,嘱其一日夜服完。
    17日下午二诊:患者口已能言,下肢已可屈伸,再于前方中加全虫9g,僵蚕9g,鸡血藤15g,桑寄生15g。嘱其再服3帖。
    21日三诊:口眼稍正,下肢扶之能步,上肢亦可活动,.唯头晕,腹胀又增,脉弦涩而细,查血压20.O/12.OkPa(150/90mm}{g)。于前方中去细辛、生地、白芍,加木香10g,陈皮10g,杜仲15g,菊花10g,厚朴9g。服5帖。
    28日四诊:诸证皆去,只觉乏力呆食,予逍遥散增损5剂而愈。(河南中医1992;(1>:18)
    按语:《内经》曰:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”此案即因郁怒伤肝,气滞不行而致血瘀脑络。方用大黄廑虫丸加理气解郁药,于疏利气机中行血祛瘀,故而奏效。


    十二、消渴

    唐丽医案:患者,女,55岁,工人,初诊日期1988年1月29日。糖尿病患三年。就诊时只觉口干渴,多食、多尿不明显。大便干,伴阵发性胸背刺痛,舌紫暗,苔白腻,脉弦缓。查血糖149mg,尿糖(}H+),24小时尿糖定量30g。心电图示慢性冠状动脉供血不足。参其脉证,考虑为瘀血所致。胸背刺痛亦为瘀血之征。故给予大黄廑虫丸一付每日二次。服药后口渴较前减轻,大便不干。服药一周后查尿糖阴性,两周后查血糖正常,且自觉胸背痛亦较前明显好转。嘱其出院后继续服药以巩固疗效,两月后复查心电图较前明显改善。(天津中医1988;<6>:38)
    按语:唐容川在《血证论》中指出:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气体不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名为血渴,瘀血祛则不渴矣。”目前,活血化瘀治疗糖尿病其效果已经临床证实良好,实验研究方面亦硕果累累。 
       
    十三、不寐

    张胜荣医案:郭某某,女,37岁,1987年3月5日初诊。自诉失眠四年余,心中烦乱,恶梦纷纭,纳少便干,月经量少色黑有块。面色晦暗,舌黯有瘀点,苔黄脉涩。证因劳伤过度,导致心血暗耗,气血运行失调,血脉离经而成干血之候。遵先师之法,祛瘀生新,缓中补虚,予大黄廑虫丸,每日四丸(早晚各二丸)。药后三天,病人来述:四年来第一次夜寐变实,心中沉静。嘱其继续服药。前后共服大黄廑虫丸50丸,睡眠正常,月经量均多,色初黑后红,舌质由黯变淡。考虑其瘀血已去,当补其虚,而投以滋补肝肾,养血安神之剂,前后共15剂而愈。 (北京中医杂志1988;<4>:58)
    按语:瘀血内停,久则化热,瘀热上扰于心,则见失眠、心烦、多梦。又见面黯、经少有块,病程既久,已成干血劳之疾,故投大黄廑虫丸而愈。


    十四、烦躁(焦虑性精神病)

    张胜荣医案:张某某,女性,37岁,1987年4月17日初诊。自诉心中烦急2~3年,近一年加重,时抑郁欲哭有时狂躁多怒,睡眠多梦易惊,潮热,自汗盗汗,记忆力下降,乏力腿软,手足心热,纳少便干,月经量少色暗。在外院诊为“焦虑性精神病”。患者面色晦暗,眼眶青黑,形体消瘦,舌淡色黯,脉沉涩。证因劳伤过度心脾两虚,阴血耗伤,气滞血瘀,郁而化热,则更使阴血耗伤,新血不生。因此治疗此病当先祛瘀清热润燥,之后方可养血滋阴。故用大黄廑虫丸每日二丸(早晚各一丸),十天后患者来述,服药后心胸郁闷减轻,睡眠变实,自汗止。舌质仍稍黯,脉涩。此时投以养血活血之方,后又予滋阴益气养血之剂,十八付药后痊愈。随访半年未见异常。(北京中医杂志1988;(4):58)

    按语:本案与上案病机相同,均为瘀热上扰心神所致,又病程既久,恐成千血劳,宜用大黄廑虫丸缓而逐之。
   

    十五、睑废(眼睑下垂、眼肌无力症)

    邹兰谷医案:张某某,男,25岁。1989年3月8 13诊。左眼-部被人用掌击伤.半年后出现左上眼睑下垂,早轻暮重,同时偶觉复视。经某医院眼科治疗,仅取效一时,诊见两目转动欠灵,目眶淡紫。舌淡苔白,脉细弦。证属瘀阻目胞,眼失所养。治以活血通络,佐以养肝育阴。      滁菊花10g,山萸肉log,细生地10g,丹皮10g,丹参10g,杞子10g,泽泻10g,赤芍log,制首乌log,川芎5g,羌活5g。每日1剂,煎分2次送服大黄廑虫丸,早晚各1丸。上药连服4周,诸症悉除。(江苏中医1995;<7>:35)
    按语:眼击伤月余,瘀阻目胞,故眼睑下垂;晴失所养,故眼球转动受阻。经杞菊地黄汤送服大黄廑虫丸,使瘀血祛,脉络通,目得养,则病告痊愈。 
       
十六、低热

    邹兰谷医案:杨某某,女,19岁。1992年8月20 El诊。肝郁不达,多怒易躁,低热(T37lC左右)年余,经多方医治无效。伴见纳谷不香,夜寝欠酣,胸闷,经行乳胀。舌边紫、苔薄白,脉细涩。西医检查无异常发现。证属肝气郁滞,日久夹瘀。法当疏肝解郁,活血化瘀。当归10g,焦山栀10g,川芎5g,柴胡5g,焦白术log,赤芍10g,青蒿10g,大枣lOg,绿梅花5g,薄荷(后下)5g,鲜姜3片。另,大黄廑虫丸1丸。
    投上药14剂,纳谷较增,低热改善(T37.2_C)。原方去生姜、白术,加细生地1.5g,制香附lOg,连服2月,年余低热消失而愈,随访至今复发。(江苏中医1995;<7>:35)

    按语:本例据脉症互参,选用逍遥散送服大黄廑虫丸,使瘀化热清,而低热得除。


    十七、身颤

    邹兰谷医案:高某某,男,70岁。1993年10月20日诊。静时周身颤动,前后摇摆,不能自主,活动则止,逐渐加剧,已历数年。追询病史,文革中曾蒙冤受屈。舌淡质紫暗,脉细涩。此乃气郁日久,导致络道不宣。治拟培元开郁,化瘀通络。炙黄芪50g,全当归10g,赤芍10g,桃仁10g,丹参10g,牛膝lOg,川芎10g,路路通10g,淮红花5g。每日1剂,水煎2次。送服大黄廑虫丸(天津达仁堂制药厂生产,下同),早晚各1丸。上方汤剂略作加减,服用3月余,继单服大黄廑虫丸半年余,病告痊愈。(江苏中医1995;(7>:35)

    按语:高年体虚,又夹气郁,气病及血,血不荣筋,抖动作矣。清·王清任云:“元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而成瘀
也。”故投以桃红四物汤加大量黄芪,益气养血,化瘀通络;并用大黄廑虫丸活血开结。气充则全身有所主持,血行则风自灭,抖动自止。


    十八、舌强 
  
    邹兰谷医案:邹某某,男,42岁。1992年11月5日诊。患者夜间起床小便时,突感左侧肢体无力,跌倒在地,舌斜伸口外不能回缩,伴见言语不能,神志恍惚,气短,大便燥结。舌边紫滞,脉弦滑。此乃气虚血瘀,脉络痹阻。治拟补气活血,化瘀通腑。
    生黄芪60g,赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,地龙10g,红花10g,牛膝10g,菖蒲10g,制南星10g,远志10g,生大黄20g(后下)。每日1剂,水煎2次,送服大黄廑虫丸,早晚各1丸。服药1剂后,第2天泻黑便数次,舌渐回缩,然仍强滞。原方去大黄续服半月,舌伸自如,余症亦除。(江苏中医1995(7>:35)

    按语:患者素体赢弱,气虚夹痰瘀阻于舌本,故出现舌强伸出口外诸症。以益气活血、豁痰醒脑之剂送服大黄廑虫丸,诚如清代王清任所云:“气通血’活,何患不除”! 
      
十九、喉喑

    王学让医案:张某,女,40岁,干部,1989年10月9日初诊。音哑七个余月。诊见声音嘶哑,低沉不扬,咽干不适,伴胸胁胀闷,月经先期,经色紫暗有块。舌质暗,满布瘀点,脉弦涩。查咽部粘膜暗红肥厚,后壁淋巴滤泡增生,双侧声带肥厚,边缘不整,闭合不全。证属血脉瘀滞,痹阻咽喉之慢喉喑,治宜活血祛瘀,利咽开音,方选大黄廑虫丸方加减:当归、桃仁、水蛭、赤芍、僵蚕、黄芩各12g,生地、牛膝各15g,酒大黄、红花、土元、木蝴蝶各9g,甘草6g,水煎服。上方加减,药进18剂,瘀祛结散,咽利音扬,诸证向愈。(河南中医1993;<3>:119)
    按语:本案为瘀阻肝经所致。是厥阴肝经“上颃颃颡”,瘀阻于肝,经脉不利,故咽干不适,声音嘶哑。经云:“一阴一阳结,谓之喉痹”,宜大黄廑虫丸祛其瘀滞,以畅咽喉。


    二十、癫痫

    郭汉林医案:张某某,男,38岁。1986年7月诊。三年前因车祸被撞伤头部,昏迷两天,抢救脱险后头昏,头痛,记忆力减退,多梦失眠。半月后行走时突然大叫一声昏倒于地,四肢抽搐,牙关紧闭,口吐白沫,气壅息粗,喉有痰鸣,大便失禁,约半小时后自行苏醒,全身困倦,反应迟钝。在西安某院查脑电图诊断为外伤性癫痫,给服大仑丁、丙戊酸钠不能控制。近日来发作频繁,每日一至三次不等,饱食及情绪激动容易诱发。查体质消瘦,神情呆滞,反应迟钝,面色晦黯无华,舌紫暗,苔白腻,脉沉涩,余(一)。其脉症皆一派血瘀征象,故给血府逐瘀汤10剂,意图开闭通瘀,散结消肿。药毕证如前,发作依旧。窃思血府逐瘀汤乃活血祛瘀平剂,不能胜病,此非峻剂而不能破其瘀积于头部离经之血,故改予大黄廑虫丸每日两次,一次两丸,早晚温开水送服。半月后始感腹部隐疼,大便稀溏、黑褐色,头昏头痛减轻,癫痫发作次数显著减少,3~5日一次。夜寝安静,精神振作,面有悦色。连服一月,体质恢复,面色红润,精神如常,舌淡红,苔薄白,脉弦数。服法改成一日两次,每次一丸,早晚服。又治一月,体质康复如常。癫痫半月未犯,遂停药。随访一年未犯病。(四川中医1989;(8>:28)

    按语:外伤性癫痫是因外伤后脑组织受损害,局灶性血肿机化后瘢痕组织形成,病灶过度异常放电而致。活血化瘀药有扩血管,增加血流量,改善微循环及组织细胞营养,并促进血肿吸收,溶解瘢痕组织,旺盛新陈代谢的功能。与外伤性癫痫病因病机相合,故投之奏效。 


    二十一、脱疽(血栓闭塞性脉管炎)

    刘强医案:宋某某,女,62岁。1985年4月23日诊。患高血压及糖尿病已十余年。近1年来又患血栓闭塞性脉管炎,最近1月两足冷痛,足背动脉搏动消失,足色青紫,两足趾端痛难着地,入夜痛剧难眠,扪之冰凉,形消体瘦。舌红无苔,脉沉细数。始考虑为阴虚之故,用滋阴缓急止痛之剂,不应,反冷痛加剧,再考虑为寒凝血脉,阳气不能下达,故入夜痛剧,予温经散寒,养血通脉之当归四逆汤3剂,舌红有减,薄苔布舌,但疼痛不减。认为久病寒盛,必有积瘀闭阻脉道,遂用前方合大黄廑虫丸增损:当归、桂枝各12克,赤芍、熟地、水蛭各20克,细辛9克,桃仁15克,干漆、虻虫、蛴螬、廑虫、甘草各10克,通草3克,大枣25枚。
    服3剂,疼痛大减,夜能安睡。服20剂,两足转温,肤色转红,足背已有搏动。续服大黄廑虫丸,日3服,每次1丸,3月后足温痛消,步履如常而愈。(浙江中医杂志1988~(4>。176)
    按语:本病按祖国医学辨证虽有寒、热之不同,但血瘀脉道则为共有特征。活血通脉成为主要治则。大黄廑虫丸活血通脉作用较强,能较好的溶解血栓,改善肢体末梢的血液循环,尤其方中水蛭的溶解血栓作用被国内外医家证实,因此本方常可选用。若属阴寒证者合用阳和汤或当归四逆汤;属热证者合用四妙勇安汤。 
      
二十二、环跳剧痛

    唐国凤医案:杨某某,男,64岁。环跳穴处剧痛,曾二次住院作风湿治,无效。痛处灼热,有针刺感,足心灼热,右足为甚,行动困难,日夜呼叫不已。分析痛处灼热属热,针刺感属瘀,足心烧热属阴液不足,合乎阴虚有热有瘀指征,投予大黄廑虫丸二盒(每盒十粒),每服三粒,一日三次,下午服药,夜间痛减,尚能安眠,继服廿粒,续以知柏地黄丸加三七根、地鳖虫,数剂即愈。


    二十三、手臂外伤红肿

    唐国凤医案:王某某,男,36岁。手臂被打伤,红肿俱甚,经用活血祛瘀治疗半年不效,于去年12月就诊,望诊见有舌燥咽干,手心灼热,诊断阴虚夹瘀,在大黄廑虫丸改汤剂加干地黄120克,数剂后病大减轻,续服大黄廑虫丸四盒(四十粒)病痊。

    二十四、手掌心痒

    唐国凤医案:林某某,男,46岁。右手掌痒,已有二年,不能执笔,经中西医治疗无效,刻下望诊见右手掌中有血痣,摸之灼热,咽干口燥不欲饮,诊断为阴液不足,有热有瘀,处方大黄廑虫丸二盒(廿粒),每次二粒,一日二次,三日后复诊,病大减轻,继服二盒病除。
    (上三案见浙江中医杂志1982;<8>:372)
    按语:据唐氏经验,此方应用不限于五劳虚极,亦可广泛用之于各科,只要阴虚、有热、有瘀三个条件具备,即可使用,如证见:五心烦热或咽喉干燥,有灼热、刺痛感,呈一派阴虚有热有瘀之证,使用本方后,可收异病同治之效。 
      
二十五、鹤膝风

    谢新阳医案:王某,男,57岁,1986年10月14日初诊。双膝关节肿大疼痛不能行走已4年,经中西药多方与激光、针灸等法治疗,效果不显。症见:双膝关节肿大如鹤膝,膝上至髀、膝下至踝已枯细,大肉尽脱,但存皮骨,形体消瘦,步履艰难,膝关节麻木冷痛,舌苔薄白,脉虚弱。予大黄廑虫汤7剂后,双膝肿大渐消,疼痛减轻,步履如常。原方加鹿胶、杜仲续服半月,复经休息调养而愈。随访两年,未见复发。(国医论坛1990;(5>:14)
    按语:(原按)鹤膝风属祖国医学痹证范围,治疗较难,不易速愈。本病在发展过程中,不论轻重与否,其病本皆属于虚,病标多夹有邪,是一种虚中夹实之证。虚主要表现在肝、脾、肾三脏不同程度虚损,其中尤以肝肾为重要。现代医学亦认为此病与机体免疫功能有关,而免疫反应失调又和中医脏腑功能虚损有关。因此肝、脾、肾三脏虚损是构成本病的内在因素,风寒湿是导致本病的外在诱因。本病每因气候变化而反复发作,风寒湿侵淫经络,日久血脉凝滞,血停为瘀,湿停为痰,痰浊瘀血积之于膝,导致关节痹阻不通而产生形变,由此而使肌肤失去气血濡养,表现肌肉瘦削。病久入络波及脏腑,使内脏功能减退更加剧本病的形成。根据“治风先治血,血行风自来,,的原理,笔者采用三分补七分攻的攻补兼施之法,选用“缓中补虚”之大黄廑虫丸化裁以治,疗效满意。


    二十六、肌肤甲错

    高永祥医案:王某某,男性,10岁,1987年6月5日就诊。病者初生三个月后,其母发现双下肢及腹部皮肤发硬,苍黑,触之刺手。五个月后,下肢及腹部皮肤呈鱼鳞状敷盖,僵硬。温水洗后,部分脱落,二日后又呈鳞状。视其舌质淡蓝,诊其脉沉而涩,肤呈甲错状,瘀血症当无疑问。血瘀肌肤,肌腠失养而致上证。治以行其血,化其瘀。嘱服大黄廑虫丸。日二次,每次1丸。兼服苍术膏(苍术500克,水煎二次,去渣,浓缩成膏,加白蜜500克,搅匀)每日二次,每次2匙。一月后鳞甲脱失,皮肤变为柔软,症状缓解,追访四个月,再没鳞癣出现。(黑龙江中医药1988;(5>:33)
    按语:瘀血内阻,新血不生,肌肤失养,发为肌肤甲错。病延十年,舌质淡蓝,脉沉而涩,可知其瘀血之重,必致大实有赢状之候,正宜大黄廑虫丸法。


    二十七、石瘕(子宫肌瘤)

    高鹏翔医案:曹某某,女,48岁,未婚,工人,住院号157682。患者于1979年因劳累而出现阴道大流血,经用止血剂,症情缓解。其后月经量明显增多,经期延长。1981年妇科诊断为子宫肌瘤,经治疗病情不见好转,转中医科治疗。B型超声报告:子宫前位,8.8x6.6×7.8立方厘米,肌壁肥厚,可见数个大小不等的肌瘤反射。血红蛋白4.8克%,红细胞268万/立方毫米。临床诊断:子宫肌瘤、继发性贫血。诊见:颜面苍白,口唇淡红,月经量多,腰腹痛,不能下地行走,舌质淡,苔薄黄,脉沉细。证属虚劳挟瘀,选用大黄廑虫丸,1次1丸,日服3次。服药3周后,丸剂每日加至6丸;共服药88天,月经来潮三次,后二次月经不超过一周,经血量明显减少,腰腹痛消失,食增,体重增加。复查:血红蛋白7.7克%,红细胞484万/立方毫米,B型超声报告:子宫7.7×7.8×6.6立方厘米,未见明显异常B超现象。诸证明显好转,出院巩固治疗,目前仍在继续治疗中。 
二十八、经断复来(子宫颈癌)

    高鹏翔医案:房某某,53岁,营业员。1978年4月初诊。素体壮,48岁闭经。去年突觉腰痛,阴道流血性分泌物,血色暗黑有腐臭味。经妇科检查,诊为宫颈癌Ⅲ期,已失去手术机会。本人拒绝化疗,经放疗不足一疗程因不能耐受而中断,转中医诊治。查:面色萎黄,形瘦肤枯不荣,口唇淡红,少腹压痛,舌质红有瘀斑,苔黄腻,脉沉细。诊为干血证,首选大黄廑虫丸,因本市无药,改投折冲饮、少腹逐瘀汤合方用药月余,腰痛略减,余证未除。后自购大黄廑虫丸,1次1丸、日服3次。半月后,腰腹痛明显减轻,每日加服2丸。二月后,阴道无血性分泌物排出,食进。共服药七个月,诸证悉平。近日随访,无复发,已上班工作。(上两案见吉林中医药1987;(2>:25)
    按语:上两案临床诊断虽不同,但从辨证角度来看,都分别表现了“虚中夹瘀,,之实质。凡“虚中夹瘀”证,用大黄廑虫丸即可奏效。


    二十九、闭经(子宫内膜结核)

    白炳森医案:赵某某,女,26岁。1973年5月19日诊。5年来经痛不调,经量少,夹紫色瘀块,近半年且成闭经。某院检查诊断为子宫内膜结核,中西医治疗无效。体瘦,骨蒸,手足心发热,肌肤甲错。舌黯红、少苔,脉象沉细。方予丹栀逍遥散、疏肝育阴汤、血府逐瘀丸等,疗效甚微。改用大黄廑虫丸,早晚各1丸,早用红糖水送服,晚用黄酒送服。服1月,月经即至,经量稍增,腹痛稍减。连服3月,月经基本正常(每月行经3~5天,经量增多,瘀块减少),腹痛已除。改服逍遥丸、六味地黄丸,服药2月余,月经正常,诸症悉除。(浙江中医杂志1988;(4>:177)
    按语:患者素性急躁,阴精亏耗,阴虚生内热,燥结为瘀,瘀血痹阻胞宫,遂成闭经。前服活血化瘀之药,力不及彀,改用本方以消散有形之败血凝瘀,瘀除新生,气血通调,月经畅行。


    三十、阴痒

    姜光清医案:李某,女,41岁,农民,1988年5月6日初诊,患者素有少量白带,时有阴阜瘙痒,用温开水洗涤后可解。一次由于情志不畅而行房,即阴痒加重,再用温水洗涤无效。近3个月来阴部奇痒,尤以下午至夜半为甚,至抓破皮肤浸血乃止顿时,苦不堪言。迭用中西药治疗均罔效,特求余诊治。诊见患者坐立不宁,焦急面容,舌质红,根部微紫暗,脉沉涩。证属郁怒伤肝,气滞血瘀,结于阴部。治宜活血化瘀,疏肝行瘀。用大黄廑虫(丸)汤加味:大黄、黄芩、廑虫各6g,甘草、虻虫、水蛭、桃仁、柴胡、杏仁各6g,白芍20g,生地10g,白蒺藜15g,黄酒少许。每日1剂,水煎服。同时,局部用藿香正气水外搽,每日3~6次。5月11日复诊,服药4剂后自觉痒症减轻,效不更方,继服上方1周,痒症消失。半年后随访,病未再作。(国医论坛1993;<4>:19)

    按语:《类经》曰:“阴器者,前阴之具也,厥阴之筋结于此。”《医林改错·论抽风不是风》说:“瘀血病症状万千,变幻莫测,临床上因各种不典型表现,而变成形形色色的怪症、顽症、难症。”此案系血瘀之奇症,故选用大黄廑虫(丸)汤以疏理气机,活血化瘀,而使房事后阴部奇痒之顽症得除。


    【补述】大黄廑虫丸之大黄用量考

    大黄廑虫丸大黄的用量为“十分”,但此用量不符仲景组方本意,现略作考证。

    一、讲义原文曰:“五劳虚极赢瘦……内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄廑虫丸主之”。此证瘀由虚致,瘀血内停,妨碍新血生成。仲景用缓和通下之法,使瘀去新生。大黄主“下瘀血”、“推陈致新”,欲达去瘀之效,非大黄莫及也,正如明·吴昆《医方考》所说:“是方也,干漆、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、廑虫,去干血之品也,君以大黄,是听令以将军矣”。然此方大黄用量仅为十分,且全方以蜜为丸,每服小豆大五丸,恐难奏效。查讲义中以大黄命名的方剂共6首,大黄都排在首位,其余5首方中大黄用量均最大,处于君之位,可见此方大黄为君亦是仲景本意。高等医药院校教材《方剂学》中大黄廑虫丸方解云:“方中大黄逐瘀攻下,并能凉血清热,廑虫攻下瘀血,共为君药。大黄既为君药,用量十分(按四分一两,折二两半),只是干地黄(十两)的四分之一,与其为君之“身份”不相符。
    二、在计量方面,《中国度量衡史》载莽:“权器有五,铢、两、斤、钧、石分制”,且说“后汉度量衡承莽之制”。说明汉代无分之重
量单位,是“以黍、铢、两、斤计量,而无分名。到了晋代……以铢、分、两、斤计量”。《伤寒杂病论》成书于汉代,书中不应当出现分的
重量单位,现行《伤寒论》、《金匮要略》中所见分的重量单位可能是后人整理时所误写。
    三、桂林古本《伤寒杂病论》和黄竹斋以白云阁藏本为蓝本所著的《伤寒杂病论会通》都是研究仲景学术思想的重要文献,书中所载大黄廑虫丸大黄用量皆为十两。明·吴昆所著《医方考》所载此方大黄用量亦为十两。

    根据以上三方面考证,大黄廑虫丸中大黄用量为十两方合仲景本意。(杜耀战等.国医论坛1992;<1>:36) 
       
    射干麻黄汤

    【方药】射干十兰枚(9克)  麻黄四两(12克)  生姜四两(12克)细辛紫菀款冬花各三两(各9克)  五味子半升(4·5克)  大枣7枚(2枚)半夏(大者洗)八枚(6克)
    【用法】上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·六)
    【解说】本方主治寒饮郁肺之证。外有风寒,内有痰饮,内外相引,搏击于肺,则咳逆上气,喉中痰鸣。《素问·脏器法时论》云:“肺苦气上逆,急食苦以泄之”。又云:‘‘肺欲收,急食酸以收之,辛泻之。”故本方用射干、紫菀、款冬、半夏苦泄以降气,麻黄、细辛、生姜辛散以发表,五味子酸收以敛肺,且半夏、细辛又可消痰化饮。全方散中有收,开中有合,诚为治寒饮咳喘之良方。

    【运用】

    一、咳喘

    蒲辅周医案:谢某某,男,年龄8个半月。因感冒咳嗽4周,高热4天,于1961年4月17 13住某医院。住院检查摘要:体温39~C,脉搏104次/分,发育营养中等,两肺呼吸音粗糙,有散在中小水泡音。血化验:白细胞总数11500/mms,中性s8%,淋巴41%,单核1%。尿蛋白(++)。咽拭子培养为金黄色葡萄球菌,凝固酶试验(+),少数绿脓杆菌,药物敏感试验:对各种抗生素均为阴性,咽拭子病毒分离为Ⅲ型腺病毒,补体
结合试验效价1:32倍。胸透:右上肺有片状阴影。临床诊断:腺病毒肺炎。
    病程与治疗:入院前2周咳嗽痰多,至第10天突然高热持续不退,伴有呕吐夹痰奶等,食纳差,大便黄色粘稠,日一二次,精神萎靡,时而烦躁,入院后即用中药桑菊饮、葛根芩连汤加味:安宫牛黄散以及竹叶石膏汤等均未效,于4月21日请蒲老会诊:体温38~40℃,无汗,呕吐,下利,每日平均十多次,呼吸不畅,喉间痰阻,喘促膈动,面色苍白,胸腹微满,脉虚,舌红无苔。此属表邪郁闭,痰饮阻肺,正为邪遏之候。治宜辛温开闭,涤痰逐饮。方用射干麻黄汤加减。处方:射干2克,麻黄1.5克,细辛1.5克,五味子30粒,干姜1克,紫菀2.4克,法半夏3克,大枣4枚。
    进2剂后体温由40℃降至正常,烦躁渐息,微咳不喘,喉间痰减,呼吸较畅,面色渐荣,手足心润,胸腹已不满,下利亦减,脉缓,舌质红,苔少。郁闭已开,肺气未复。宜益气化痰为治,方宗生脉散加味。处方:沙参6克,麦冬3克,五味子20粒,紫菀2.4克,法半夏3克,枇杷叶9克,生姜2片,大枣2枚。进2剂后咳止,一切正常,观察4天,痊愈出院。(《蒲辅周医案》1975年版)

    按语:本案咳嗽发热,前医作温热病论治,给以辛凉解表或辛寒清气之法,未得其要也。蒲老据其高热无汗、喉间痰阻、喘促膈动、面色苍白之症,断为表邪郁闭,痰饮阻肺之候,以射干麻黄汤治之,真可谓胆识超群,不愧为大家风范。


    二、哮喘 
    
    张德超医案:陈某,女,53岁。患慢性气管炎已八年,发则咳嗽哮喘,昼夜不休,颇为痛苦。今冬数因感寒复发,咳嗽哮喘,喉中痰鸣如水鸡声,咯出痰沫稀薄,入暮加剧,不能平卧,形寒不发热,目胞微见浮肿,胸膈满闷,舌苔白滑,脉浮紧而滑。此次发作已十余日,曾用二陈、三子等方,咳痰量虽减,但哮喘等症依然。辨证为寒饮内停,肺失肃降,属寒饮咳喘症。用射干麻黄汤3剂后,喘咳缓解,痰量减少,再守原方增损,又3剂,喘咳等症基本控制。(《经方应用》1981:127)

    按语:感寒而发,又见咳喘喉中痰鸣,舌苔白滑,脉紧而滑,寒饮郁肺之征甚明,直投射干麻黄汤,果霍然而解。 
       
皂荚丸

    【方药】皂荚八两(刮去皮,用酥炙)(24克)
    【用法】上一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三夜一服(现代用法:研细末,炼蜜为丸,每服2克,每日三次,枣汤送下)。
    【原文】咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·七)
    【解说】本方主治痰浊壅肺之证。痰浊壅肺,气道被阻,呼吸不利,其势每多危急。故治宜速除其痰。皂荚辛咸,宣壅导滞,利窍涤痰,可以胜任。然毕竟性猛力峻,故用酥炙蜜丸,枣膏调服,以缓和之,又兼顾脾胃,使痰除而正不伤。本方适应证:咳喘痰多,稠粘如胶,但坐不得眠,咯唾不爽,胸满或痛连胸胁,大便不爽,苔粘腻,脉滑实。临床不惟用于咳喘,它如中风、痰饮、喉风等证表现为痰涎壅盛,形气俱实者,均可酌情使用,但要掌握剂量和服法。

    【运用】

    一、痰浊喘息

    曹颖甫医案:按射干麻黄汤证但云咳而上气,是不咳之时,其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气,则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层,始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少,则终夜呛咳,所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年,侍先妣邢太夫人病亲见之。先妣平时喜进厚味,又有烟癖,厚味被火气熏灼,因变浊痰,气吸于上,大小便不通。予不得已,自制皂荚丸进之。长女晤华煎枣膏汤,如法昼夜4服。以其不易下咽也,改丸如绿豆大,每服5丸。凡4服,浃晨而大小便通,可以去被安睡矣。后一年,闻吾乡城北朱姓老妇,以此证坐一月而死,可惜也。(《经方实验录》1979年版)

    按语:使用正确,足见本方疗效之迅捷。


    二、肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)

    张宇庆医案:张某某,男,70岁,农民。间断性咳嗽,胸闷二十余年。二年来咳喘呈持续性,每逢冬季加重,多次住院治疗,诊为“慢性支气管炎,肺气肿,肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。胸部憋胀,不能平卧,咯痰白粘胶固,难以咯出,伴心悸,下肢水肿。曾经某医院门诊治疗,诊为“肺心病合并急性感染”,注射青、链霉素,氨茶碱,服双氢克尿塞、安体舒通等,效果不显,要求串医治疗。患者呈半坐位,喘息抬肩,喉中痰鸣,口唇紫绀,颈部青筋暴张。胸呈桶状,四肢不温,下肢水肿,按之陷而不起,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑无力。
    证属肺胀,缘因痰浊内壅,阻塞气道,气体易入而难出,致肺脏气胀。急宜涤痰逐饮,豁通气道。给皂荚丸每次1丸,每日4次。月艮药后次日早晨,痰液变稀,咯出大量稀痰,自觉胸部宽畅,喘咳明显减轻,紫绀亦减。次日拉稀便2次,喘息胸憋续减,至晚已能平卧,紫绀消失,喘咳已平,后以健脾养心,固肾纳气之法巩固。(中医杂志1984;(10>:7)

    按语:(原按)本方主药皂荚,味辛性温,入肺与大肠二经,功专涤痰开窍,且有通便之能,使表里通畅,肺气得降。《本草求真》谓:“其力能涤垢除腻,洁净脏腑”。故痰浊胶粘,阻塞气道非此药不可。白蜜为丸,枣汤送服,缓药性之烈以护胃。因药性峻烈,必须掌握以下指征,方可应用,否则不宜轻投。1.喘咳胸憋,不能平卧为主证。2.痰浊胶粘难咯,或咯出大量痰后喘息减轻。3.胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰峻剂疗效确切,价廉易得,使用方便。病人服皂荚丸后,痰液变稀易咯。大便溏,日2~4次不等。病人往往因之而喘憋减,腹胀,纳差等证亦随之而除,全身情况好转,除个别病人有咽痒或轻度恶心外,未见损伤正气之弊病。

    肺胀为本虚标实之证,皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解后需调补肺、脾、肾以固本善后,可选用参蛤散,金匮肾气丸,麦门冬汤等。


    三、眩晕

    而收功。追访一年无复发。(国医论坛1988;<3>:25~26)
    按语:本案为痰浊中阻之眩晕,按常法投以半夏白术天麻汤不效,是因患者顽痰久滞中脘,遇外邪而触发,非单纯燥湿化痰之品可除,当以下法引而竭之方能奏效。为防皂荚伤正,后期投以补中益气汤善后。


    四、腹痛(胃癌术后)

    明鸣医案:柳某,女,59岁。1986年5月因反复胃痛、嗳气吐酸及胃脘部包块在某医院诊为“胃网膜瘤’’而施手术。术中发现胃体包块与大网膜、横结肠等邻近组织广泛粘连,无法切除肿块,取活检后关腹。病理检查确诊为“胃体部腺癌。”术后常感脘腹胀满疼痛,呕恶,泛吐粘稠痰涎,大便半月一行,小便黄少,经中西药治疗数月无明显好转。1987年2月因大便二十余日不行,腹痛腹胀,咳吐痰涎胶粘难咯,全身酸楚就诊我处。查见患者呈恶病质,胃脘部可按及拳头大包块,质硬。左锁骨上及左腋窝淋巴结肿大约核桃大小,腹痛拒按。舌淡苔黄,脉滑数。拟诊为阳明腑实证,投以增液承气汤二剂,服之不效。二诊时,乃以顽痰停滞中脘论治,投以皂荚丸。药用大皂荚一条(去皮炙酥),大枣30克j加水500毫升煎至300毫升,入白砂糖50克,分四次服。

    是夜大便通利,所下者粪少痰多,其后竟大多为胶粘痰涎。二月后腹胀腹痛诸症大减,乃改用八珍汤加大枣20克煎汤送服加味皂荚丸(皂荚八条去皮炙酥,昆布50克,莪术50克,共为末,蜜丸梧子大),日三服,每服三丸。坚持服药半年,追访一年患者尚健在,二便正常,生活可自理,肿大之淋巴结略有缩小。(国医论坛1988;<3>:25)

    按语:本案为晚期胃癌重症,大便半月一行,甚为鲜见,投承气汤不效,是因顽痰积蓄日久,其性胶粘,非苦寒泻下不可去。故用皂荚丸通利大便,使顽痰滑利下消而去。初用汤剂,是因病势急迫,宜以汤救急,但汤剂药力迅猛,克伐正气甚厉,故加入白砂糖50克以护胃存正,显效后即改用丸剂。

    【补注】曹颖甫云:余尝自病痰饮,喘咳、吐浊,痛连胸胁,以皂荚大者4枚炙末,盛碗中,调赤砂糖,间日一服。连服四次,下利日二三度,痰涎与粪俱下,有时竟全是痰液。病愈后,体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛,全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮,葶苈之泻痈胀,与皂荚之消胶痰,可称鼎足而三。唯近人不察,恒视若鸩毒,弃良药而不用,伊谁之过欤?(《经方实验录》) 
     
厚朴麻黄汤

    【方药】厚朴五两(15克)  麻黄四两(12克)  石膏如鸡子大(45克)杏仁半升(9克)半夏半升(9克)  干姜二两(6克)  细辛二两(6克)小麦一升(18克)五味子半升(9克)
    【用法】上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,纳诸药,煮取三升,温服一升,日三服(现代用法:水煎至小麦熟,温服)。

    泽漆汤

    【方药】半夏半升(9克)  紫参五两(15克) 泽漆三斤(以东流水五斗,煮取一斗五升)(30克)  生姜五两(15克)  白前五两(15克) 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两(各9克)
    【用法】上九味,畋咀,内泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·八)
            脉沉者,泽漆汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·九)
    【解说】厚朴麻黄汤主治饮邪挟热,上迫于肺之证。由于饮邪挟热,犯上充外,导致脉浮之显现。本条叙证过简,以药测证,当有:咳喘气逆,痰声漉漉j胸满烦躁,咽喉不利,倚息不能平卧,或见但头汗出,脉浮苔滑等。厚朴麻黄汤为小青龙加石膏汤之变方,为后者去桂枝、芍药、甘草,加厚朴、杏仁、小麦而成。其特点是:1.用麻黄配石膏,以发越饮热;2.麻黄不辅桂枝,可见不为解表之用,而为平喘之需;3.去芍药、甘草,以防酸甘敛壅而使饮聚;4.加厚朴、杏仁,且重用厚朴,以增强化饮平喘之力;5.用小麦则有甘草扶正之用,而无甘草敛邪之弊,又可助石膏以除烦热。以方药分析,可知本证“脉浮”并不一定是表证表现,而是本证病势趋向于上、外也。临床上,凡饮热犯肺,或寒饮化热犯肺之咳喘证,皆可使用本方而不必拘泥于表证之有无、脉浮之现否。
    泽漆汤主治水饮内停,喘咳身肿之证。本方证与厚朴麻黄汤证比较,咳喘虽同,但热邪轻而水邪重,病势向里故见脉沉。故主用泽漆通里以逐水,紫参通利二便,《神农本草经》云:“紫参,……通九窍,利大小便”。余药培土化饮,止咳平喘。本方下趋力猛,因势利导,临床用于水饮充盛之候,其效为优。
    《金匮要略心典》云:“仲景之意,盖以咳皆肺邪,而脉浮者气多居表,故驱之使从外出为宜;脉沉者气多居里,故驱之使从下出为宜,亦因势利导之法也”。

    【运用】

    一、咳喘(一)

    赵守真医案:朱小祥病患咳嗽,恶寒头疼,胸闷气急,口燥烦渴,尿短色黄,脉浮而小弱。据证分析,其由邪侵肌表,寒袭肺经,肺与皮毛相表里,故恶寒而咳;浊痰上泛,冲激于肺,以致气机不利,失于宣化,故胸满气促;燥渴者,则为内有郁热,津液不布,因之饮水自救;又痰积中焦,水不运化,上下隔阻,三焦决渎无权,故小便黄短;脉浮则属外邪未解,小弱则因营血亏损,显示脏气之不足,如此寒热错杂内外合邪之候,宜合治不宜分治,要不出疏表利肺降浊升清之大法,因处以《金匮》厚朴麻黄汤。其方麻、石合用,不惟功擅辛凉解表,而且祛痰力巨;朴、杏宽中定喘,辅麻、石以成功;姜、辛、味温肺敛气,功具开阖;半夏降逆散气,调理中焦之湿痰;尤妙在小麦一味补正,斡旋其间,相辅相需,以促成健运升降诸作用。但不可因麻黄之辛,石膏之凉,干姜之温,小麦之补而混淆杂乱目之。药服3剂,喘满得平,外邪解,烦渴止。再2剂,诸恙如失。(《治验回忆录}1962:29~30)

  按语:本案辨证甚精,分析甚详,可谓入木三分,值得效法。


    二、咳喘(肺源性心脏病)(二)

    海崇熙医案:张某某,女,72岁,1987年10月25日诊。患慢性支气管炎伴肺气肿10年,素日气短,劳则作喘。旬日前,贪食肥厚,复勉强作劳,遂扰动宿疾,咳痰肿满,气急息迫,某医院诊为肺原性心脏病,于西药治疗一周罔效。刻诊:面晦紫虚肿,咳逆气促,鼻张抬肩,膈膨胀,不能平卧,痰涎壅盛,‘咯吐不爽,心慌不宁,颈静脉怒张,肝肋沿下3cm伴明显压痛,剑突下上腹部动悸可见,下肢呈凹陷性水肿,小便不利,大便数日未行。唇青紫,口干不欲饮,舌质紫黯,苔白厚,脉沉有结象。辨属痰饮潴留,胸阳阻遏,气滞血瘀,肺病累心。治宜开结降逆,决壅逐水。拟泽漆汤原方:泽漆30g,紫菀、白前、生姜各15g,半夏、党参、桂枝、黄芩、炙甘草各10g。5剂,煎服。
    二诊:药后诸症明显好转,泻下粘浊物甚多,脉转缓,续予原方5剂。三诊:咳平喘宁,肿消痰却,肝大缩回,小便通利,纳谷馨,改拟金水六君煎调理,连进月余,病情稳定。经询访,年内未再反复。(国医论坛1991;<3>:14)
    按语:本例虽年高气衰,然由内伤饮食,引动伏邪,浊饮迫肺,酿成邪实标急之候,故以泽漆汤首应其急。本方虽为逐水之剂,但实具敦土生金之妙。邪却后,以金水六君煎善后,俾土生金,金生水,肺脾肾三脏根本得固,故获长治久安之效。


    三、哮喘(支气管哮喘)

    海崇熙医案:陈某某,女,22岁,工人,1984年1月16日诊。有支气管哮喘史12年,常反复发作,冬令尤频。一周前,婆媳口角,火气浮动,宿痰暴涌,服解痉剂及激素类西药,症未缓解,故迎余往诊。履未及室,痰呜呼吼声先入耳,俟入内诊察,见唇面青灰,额汗若洗,抬肩滚肚,胸廓膨隆,喘促气急,睛突口张,时而吹呼,时而咳唾,痛苦万状,舌质紫,苔滑白,脉中取滑而重按促。辨证为胸有壅塞之气,膈有潜蓄之痰,气痰相搏,聚结息道,酿成“痰栓”。此哮喘危急之候,不速治将成痰厥窒息。治当涤痰降逆,宣肺缓急。方拟泽漆汤倍半夏:泽漆30g,姜半夏20g,紫菀、白前、生姜各15g,桂枝、黄芩、党参、炙甘草各10g。3剂,水煎服。
    二诊:痰势衰退,喘促缓和,胸膈稍宽,夜能俯寐,效不更方,续进3剂。
    三诊:痰喘诸症已缓,寝食如常,拟苏子降气汤加生晒参,嘱每周服5剂,连服10周。后随访1年,未再反复。(国医论坛1991;(3))

    按语:痰为百病之源,肺系疾患多与痰密切相关。本例痰浊内伏,留于肺俞,结为“宿根”,七情六淫,一有触犯,旋即发作。泽漆汤倍半夏,开结逐饮,温肺化痰,以磅礴之势直捣巢臼,故缓急之效立著。后以苏子降气汤加人参,燮理三焦气机,息道调顺,津液流通,气反其宅,脾肺肾三脏各司其要,故愈后不复发作。

    【补注】《脉经·卷二》:“寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤。”
            《千金要方·咳嗽门》:“咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤方”。“夫上气,其脉沉者,泽            漆汤主之”。以上所载为旧文,可补《金匮》之不足。 
       
麦门冬汤

    【方药】麦门冬七升(2l克) 半夏一升(3克)  人参(9克)  甘草(6克) 粳米三合(15克)  大枣十二枚(4枚)
    【用法】上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十)
    【解说】本方主治虚火咳喘之肺痿证。肺痿乃肺气虚弱,枯萎不荣,有虚寒和虚热两种类型。虚寒肺痿,由上焦气虚,肺中寒冷,以吐涎沫不咳,多涎唾,头眩,遗尿,小便数为主证,治以甘草干姜汤;虚热肺痿,乃肺虚有热,津液不布,以咳吐浊唾涎沫,口渴为主证,用麦冬
门汤治疗。本方立足于肺胃津伤,虚火上炎,故重用麦门冬以滋养肺胃之阴;伍人参、甘草、大枣、粳米甘寒养阴,以润(培)土养金;配半夏降逆化痰,以其辛燥伤阴,故用量轻微,并与大剂之麦冬济之,则降肺气而不伤肺阴。本方不惟治虚热肺痿,凡属津液枯燥、肺虚且热之候,如劳嗽不愈、胃虚呕吐、津枯噎膈、大病差后咽燥虚喘等,用之皆有良效。   

    【运用】 
  
    一、肺痿(慢性肾炎)

    唐忠明医案:李某,女,36岁,已婚,1982年4月8日初诊。患者水肿时起时消两年余,历医十数,用“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈垄,等法,服五苓散、五皮饮、真武汤、疏凿饮子等利水方药效果不著。经某医院检查化验,诊为“慢性肾炎”,予可地松、环磷酰胺、利尿合剂等治疗,其水肿仍时起时消。医患悉以为苦,遂商治于我处。查患者一身悉肿,目咆光亮,面白鲜明,两颧红赤,咽喉干燥不利,频频咳吐浊沫,舌体瘦小质红,乏津少苔,脉沉细略数。细揣此案,其病机演变与病证颇与《金匮》之肺痿相似,乃断为“水肿继发肺痿”(虚热型)。拟麦门冬汤加减治之。药用:麦冬30克,太子参20克,法半夏10克,淮山药(代粳米)20克,大枣12克,白芍20克,甘草10克。
    二诊:上方服完10剂,小便量日渐增多,肿势已轻,浊沫大减,药已中病,遵岳美中教授“慢性病有方有守”之训,原方续服10剂。
    三诊:服药已一月,水肿消尽,浊沫不吐,为巩固疗效,仍以养阴生津,健脾益肺之剂以善其后。随访五年,病未复发。(国医论坛1989;(3):23~24)
    按语:(原按)《金匮》云:“肺痿之病,从何得之?师日:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”“曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师日:为肺痿之病。”此水肿久服通利大小便之剂,故重亡津液无疑。吴瑭
氏云:“余见世人每遇浮肿,便与淡渗利小便之法,岂不畏津液消亡而成三消证,快利津液为肺痈肺痿证。”根据患者咳吐浊唾涎沫之主证,故断为水肿继发肺痿。此案的病机演变以阴津亏损、肺叶失濡为主,故用麦门冬汤加减以养阴润肺,培土生金。《神农本草经》载芍药有“利小便,益气”之功。与甘草相配有酸甘化阴之妙,如是阴津恢复、肺叶得润,脾能健运,阴生阳长,不利水而水肿自消矣。


    二、吐涎不止

    权东园医案:王某,女,14岁,学生,1968年6月15日初诊。患脑膜炎,经西医治愈后,经常口吐涎沫不止,吃东西时尤著,且伴有性情急躁,易怒,舌淡红,苔薄白,脉平不数。据《伤寒论》:“大病差后,喜唾,久不了了,当以丸药温之,宜理中丸”之意,给以理中丸治之,效果不显。又据《金匮要略》“上焦有寒,其口多涎”之意,给以苓桂术甘汤治之,仍无效果。继欲用甘草干姜汤治之,因上述温补无效,遂按虚热肺痿,用麦门冬汤治疗。麦冬21克,党参9克,半夏9克,炙草6克,大枣4枚,粳米9克,水煎,3剂。服3剂后,初见疗效,口吐涎沫有所减少。上方加重半夏、麦冬之用量,最后半夏加至24克,麦冬加至60克,每日1剂,连服20余剂,病愈涎止。(《古方新用》1981:63~64)

    按语:本案起于热病之后,热病虽愈,肺胃之阴伤而未复,渐成肺痿,肺不布津液于全身,致口吐涎沫不止。肺痿虚寒者为多,若用温补而无效时,当考虑是否有虚热。本案起于湿热病后,且有烦躁易怒之表现,无有寒象应考虑阴虚有热,尽管舌脉无病象,然经过一系列温补无效时,用麦门冬治之当属必然,投之果效。本案因热象不明显,半夏用至24克亦不为过,且有60克麦冬相抑制,投之无妨。若燥热征象明显者,应控制半夏用量,毕竟温燥之品也。


    三、咳嗽

    许秀平医案:崔某,男,28岁。1981年3月5日初诊。患者7年来,每到立春后,清明前无故发生咳嗽,咽痒,持续40余天方告缓解,经中西药治疗罔效。今年立春后呛咳又作,日夜不休,咳甚则面红耳赤,涕泪俱出,背冷潮热,口干口苦,舌红苔黄,脉弦细。证属阴虚体弱,不能耐受阳气升发所致。予麦门冬汤去半夏主治。处方:西党参18克,炒麦冬12克,炙甘草5克,粳米一把,红枣5枚。服2剂咳大减,余症已除,守原方继进3剂,七年之痼疾意获痊愈。随访至今,咳嗽未作。(江西中医药1990;<2>:23)

    按语:本案阴虚体弱,不耐春令阳升而致呛咳。法用阴柔养胃,不治咳而咳自愈。 
      
四、肺痨(肺结核)

    医案:吕某,男,35岁。患肺结核已多年,经常有咳嗽,肌肤消瘦,面色不荣,肢体乏力,舌苔薄而不润,脉微数略弦。党参12克,麦冬9克,法夏6克,粳米15克,茯神9克,大枣3枚,炙甘草3克,白蜜1杯。服2剂后,咳嗽明显减轻,咯痰亦较畅。守原方加减连服10多剂,诸症均除。本方为麦门冬汤合琼玉膏加减而成,二方复合,可增强疗效。(浙江中医杂志1960;<2>:77)
    按语:肺痨与肺痿,其病虽异,然阴虚内热之病机相同,故均可用麦门冬汤治疗。琼玉膏组成:高丽参、生地、茯苓、白蜜。


    五、经前哮喘

    医案:患者,女,29岁,工人,已婚。三个月前因经前患感冒,后每至经前十余日即咳嗽喘急,甚则痰鸣不得平卧,月经过后诸症悉减,月复加重。曾住院治疗,经用抗菌素和止咳平喘药无效,来中医门诊就医。症见呼吸急促,张口抬肩,喉中痰鸣,并伴有午后寒热,t-~tfl:,苔薄白,脉细数。属经前冲脉气逆,肺失肃降。治宜平冲降逆,方用:麦冬30克,清夏15克,赭石20克,党参15克,川牛膝10克,甘草10克,粳米少许,水煎服,2剂。服药后,哮喘痰鸣止,已能平卧,唯有微咳及午后寒热,拟原方加柴胡12克,黄芩9克,桔梗12克,百合20克。再服3剂以善后。遂经追访,月经再至,未见哮喘。(天津中医1986;<3):19)

    按语:麦门冬汤治经前期冲逆证,是取其补中降逆之功,胃气充实则镇摄冲气不升,胃气顺降则引动冲脉下行。加入赭石以加强镇逆安冲之力。牛膝活血通经,引血下行,善理冲脉之壅滞,逆平郁通,诸证随减。

 

    六、梅核气

    王光晃医案:黄某某,男,54岁,1978年3月26日初诊。罹患慢性咽炎,咽部干燥不适,近二月来,咽喉灼热,似有物梗,咯之不出,咽之不下,疑为癌证,赴某医院确诊为神经官能症,经人介绍就诊。患者精神忧虑,身体瘦弱,面色萎黄,大便于结,舌红少津,苔薄黄,脉细数。此乃虚火所致,法当清降虚火,顺气化痰,拟予麦门冬汤加味。党参、沙参、粳米、石斛各15克,半夏、栝蒌仁、山豆根、麦门冬、枳实、知母、甘草各10克,大枣5枚水煎服。连服14剂后,喉中梗物感明显减轻,仍咽部灼热,矢如羊粪,前法既效,毋庸更方,再加玄参10克,迭进30剂。喉中梗物感完全消失,余症悉平。随访至今未复发。(吉林中医药1987;(4):24)

    按语:本例梅核气证,为素体阴虚,虚火上炎,灼津液为痰,痰气上逆,凝滞咽喉所致。治用麦门冬汤加蒌仁、石斛、知母、枳实、山豆根。法于“扬汤止沸,不如釜底抽薪”,以清降虚火为主,佐以顺气消痰,使气阴得复,咽喉畅利,故“咽中如有炙脔”感自除。 
      
七、噎膈

    吴协兵医案:黄某某,女性,36岁,社员。患肺痿之证五年余,经常有咳嗽,喉间有痰阻滞,吐咯不爽,气逆心悸,形体赢瘦。近三月来,吞咽困难,不能进食,饮水至咽即咳呛而出。伴肢体乏力,面色不荣,语言低微,口干咽燥,动则喘咳,小便色黄,大便时干,舌苔薄黄质嫩红,脉象沉而带细数。曾多方用中西药物治疗不效。余以为患者素体肺胃津伤,津伤则阴虚,阴虚则火旺,火旺必上炎,以致肺胃之气俱逆,于是发生噎膈与喘咳。噎膈之由实为劳嗽不止,耗伤津液,津枯液竭无以滋润咽喉所致。治宜清养肺胃,上逆下气。试投仲景麦门冬汤。
    处方:麦冬20克,法夏10克,西党15克,甘草3克,梗米50克,大枣5枚。进4剂而病瘥。 (新疆中医药1988;(1):52)
    按语:本例病证虽见于肺,而其源实本于胃。胃阴不足侧肺津不继,津不上承则咽喉不利,食物难下。故方用麦门冬汤生养肺胃之津,达承上启下之作用,使胃得养而能生津液,津液充沛则虚火自敛,咳逆、噎膈之证随之而消。


    八、咽痛

    杨勤开医案:唐某,女,45岁,1983年10月16日就诊。患者于1月前因发热、咳嗽、胸痛在某医院住院治疗,诊为“大叶性肺炎”,经西医治疗后,体温正常,胸痛控制。但干咳少痰,咽喉肿痛,饮食难下,声音嘶哑难出,形体渐瘦,近10余天常以静脉补液支持,神疲气短,舌质红少苔,脉细数。证属燥热伤津,咽喉不利。治宜滋阴润燥,清利咽喉,拟麦门冬汤加减:麦门冬15克,法半夏5克,明党参10克,粳米12克,玄参21克,桔梗8克,蝉蜕5克,甘草3克。服上方3剂,咽喉疼痛减轻,语音增大,继服10剂,痊愈,随访未见复发。(湖南中医杂志1989;(3>:43)
    按语:感受燥热之邪,伤及肺胃,津液亏耗,虚火上炎,故咽喉肿痛,久病气阴两虚,金破不鸣,声音嘶哑,故用麦门冬汤清热养阴,加桔梗、蝉蜕宣肺开音,标本兼治矣。


    九、失音

    王正林医案:田某某,女,37岁,教师,1981年10月28日初诊。患者于10月15日因下痢新瘥即讲课,致声音欠扬,曾经某医投胖大海等中药罔效,昨日又连续上课,当晚即症状加重。现患者声音嘶哑,不能出声,咽燥口干,咳声低微,无痰,舌红无苔,脉细数。病属肺燥津伤。治以滋阴润肺,拟麦门冬汤进退:麦冬、粳米各15克,玄参、桔梗各10克,蝉蜕5克,法半夏、甘草各3克,大枣(剖)3枚。2剂。
    再诊:药后语能出声,但声音仍欠扬。续服原方3剂,讲话声音如常。(新中医1984;(10):41)
    按语:失音有外感、内伤之分,其机转亦有虚实之不同。田某系下痢后,精血脂液耗伤,复因语言过多,损伤肺气,气阴俱伤,咽喉失养,故致失音。投胖大海之属乃舍本逐末,故未能见效?宜清润养其气阴,用麦门冬汤加减。燥热清,阴液复,肺得滋润,胃得滋养,故收良效。 
     
十、呕吐

    邵德田医案:李某,女,68岁,1982年10月14日入院,住院号5635。5天前因呕吐、腹泻在当地医院经输液及庆大霉素治疗,腹泻已止,但频作干呕,稍进食水则吐。经用止吐药“灭吐灵”等无效而转本院。门诊以急性胃肠炎并I。脱水收住。入院时查:神萎、口唇干燥,T、P、R、BP及血、尿、粪常规检查均正常。血清钠280毫克9/6,血清钾14毫克%,二氧化碳结合力48容积%。入院后给予补液及纠正水、电解质、酸碱平衡失调等药物,并针对呕吐先后投以爱茂尔、654—2等收效甚微。10月16日改中药辨治。证见形体消瘦,乏力,口燥咽干,时作干呕;舌质红,苔薄黄中现黑色、乏津液,脉细微数而无力。治宜滋养胃阴、降逆止呕。处方:麦门冬30克,半夏3克,人参5克,炙甘草3克,粳米5克,大枣4枚,竹茹、石斛、炙杷叶各9克。煎汁,少量频服,一日服完。    
    当晚呕吐止,可进少量食水,但仍有干呕,予上方续服。10月17日二诊:无呕吐及干呕,可进半碗流食,精神转佳;脉较前有力,仍微数;舌面已见湿润,但不思饮食。于上方加焦楂、内金各9克,炒卜子15克,服药2剂,饮食大增,近乎平常。住院5天,愈而出院。(河南中医1990;<1):21)
    按语:方中人参、麦冬、石斛、甘草、大枣益气健脾、滋阴养胃,半夏、竹茹、杷叶降逆和胃而止呕;诸药相配,共收养胃生津、降逆止呕之效,故可治胃阴不足之呕吐。由于顽固性呕吐多服药格拒不入,故可少量频服,以免服后即吐之虞。


    十一、胃脘痛(萎缩性胃炎)

    肖美珍医案:成某,女,48岁,1984:年2月5日初诊。胃脘痛10年,有肺结核病史。症见咳而咯痰不爽,咽喉不利,上腹饱胀,胃脘隐隐作痛,脘部烧灼,纳食不佳,口渴欲得凉润但不多饮,嗳气,大便干结。查面色苍黄,形体消瘦,舌质红,苔光剥,脉虚数。X线钡餐检查胃窦部有激惹现象,胃窦大小弯呈锯齿状,痉挛性收缩,胃粘膜皱襞粗乱。胃镜检查:胃粘膜红白相间,以白为主,色泽变淡,粘膜变薄,皱襞变细,可透见粘膜下血管。诊断为萎缩性胃炎。证属胃阴不足,虚火犯肺。治宜养胃生津,润肺清热。方用麦门冬汤:麦门冬20克,党参15克,粳米10克,姜半夏、甘草各5克,大枣10枚。    .嘱其戒烟酒,调饮食。
    煎服5剂后,胃脘灼痛减轻,纳食增加;守方加减又服50剂,症状消失,食欲正常,胃镜复查提示胃粘膜组织学改变好转。随访3年,未见复发。(国医论坛1990;(2):17)
    按语:(原按)本例病机在于肺胃津液耗损,虚火上炎,津不上承,故咳而咽喉不利或咯痰不爽;胃阴不足,则胃脘疼痛隐隐,故治以麦门冬汤,清养肺胃,止上气。方中重用麦冬,润肺养胃,止逆下气,并清虚火;半夏用量很轻,且与大量清润药物配伍,化痰降逆而不燥;党参、甘草、粳米、大枣养胃益气,使胃得养而痛止津生,津液充肺,则虚火自敛,咳逆上气等症自可消失。


    十二、泄泻

    池绳业医案:郑某某,男,77岁,1982年7月27 El初诊。患者泄泻已达4月之久,迭经中西医治疗罔效。来诊时,形瘦肢倦,气短懒言,由其家人抱扶而来,询知日夜大便10多次,便稀色黄带馊气,溺少色黄,脘腹常疼痛上顶,腹胀肠鸣,虚痞不食,食后嗳气,恶心或泛酸,胃中灼热,舌燥津干,口渴欲饮,舌红绛苔剥而黄糙,双脉虚弦而数。四诊合参,此乃脾虚失运,久泻胃阴亏损,肝气不敛。遂拟甘凉养胃,敛阴柔肝,佐以鼓舞脾胃之品。处方:麦门冬12克,北沙参12克,太子参15克,制半夏9克,炒白芍6克,淮山药15克,粉葛根20克,粳米1撮,大枣6枚,炙甘草5克。    
    二诊(8月3日):上方进服3剂,泄泻减为昼夜3~4次,胃纳渐启,余症减而未除,脉舌如前,治宗原意。处方:麦门冬12克,北沙参12克,太子参15克,制半夏6克,炒白芍6克,淮山药30克,粉葛根30克,粳米1撮,大枣6枚,乌梅炭9克,荷叶6克,炙甘草5克。
    三诊(8月6日):续进上方3剂,大便日解2次,能食米粥一碗,神情渐旺,能步行,惟El仍燥渴,舌红苔剥改善,脉有起色。病趋坦途,循法再剂,爰原方易炒白芍为生白芍,加天花粉15克。续进5剂,食纳增进,大便正常,诸恙均和。继以参苓白术散调治自安。(上海中医药杂志1984;(3>:32)
    按语:(原按)本案久泻正虚,脾虚阴火病证。临床见证是脾脏气虚下陷,气短神疲,肢倦嗜卧,大便泄泻等脾虚证,但又见心胃阴火上冲,身热、烦渴、胃中灼热等虚热证,实属脾之气虚不运,而胃之阴火时起的热中证。一般脾气虚,多见中寒证,但李东垣有饮食劳倦内伤脾胃“始为热中”的论点,这是因为内伤脾胃,升降失常,而反使清气在下以生寒,浊气在上以生热之故。治疗仿麦门冬汤法获良效,正如喻嘉言曰:“此方治胃中津液干枯,虚火上炎,治本之良法也。”方中麦冬、沙参滋肺胃之阴;太子参、粳米、红枣、甘草以补益脾胃;半夏展化气机,开胃行津;佐用白芍敛阴而柔肝,培土而抑木,其与乌梅、甘草相伍,酸甘化阴,同时乌梅炒炭后又有止泻之功;辅以花粉清热生津,荷叶、葛根升发清阳,鼓舞胃气,有制止泄泻作用;更重用一味淮山药补益脾胃,养肺滋肾。全方组合,补与泻、升与降、辛与润、甘与酸巧妙地配合,实有殊途同归,相反相成之效用。 
 
十三、咳血

    王光晃医案:李某某,男,58岁,1976年1月26日初诊。曾因发热咳血在县医院住院月余,归故里调养二周,复发咳血而急诊就医。诊见:精神疲惫,面色不荣,形体赢瘦,气促咽干,咳唾痰血相兼,亦见纯血鲜红,纳谷不香,大便干燥,舌质红,苔薄黄,脉细数。证属阴虚火旺,肺络损伤。治宜滋阴降火,宁络止血。处方:西洋参、沙参、麦冬、桑白皮、黄芩、生地、山药、阿胶、甘草各10克,半夏5克,大枣5枚,7剂,水煎服。药后诊见精神好转,饮食增加,仍咳嗽气促,痰中带血,药已中病,以原方随证出入而治。月余后面色转红,咳血消失。诸恙悉退。嘱常服六君子丸,以善其后。(吉林中医药1987;<4):24)
    按语:患者肺阴素虚,今瘥后失调,致使胃阴不足,虚火上逆刑金,肺络受损,血溢络外而咳血。由此可知,上述诸症虽主要表现在肺,实本源于胃。方拟麦门冬汤主之,养胃益气,生津充肺,以清降虚火,宁络止血。此谓“壮水之主,以制阳光”之举,故颇切医理,方证相宜,疗效亦佳。


    十四、鼻衄

    权依经医案:陵某某,男,50岁,1980年2月23日初诊。七天前突然鼻出血不止,伴轻微咳嗽,素有慢性气管炎和高血压病。住院后血压波动在150/100~120/80mmHg之间。化验:Hb7g%,血小板124,000/mm~,凝血时间1’30”。体查:鼻腔有渗血,无明显出血点。舌红苔薄白,脉关尺滑数有力,寸部无力。用麦门冬汤治之:麦冬21克,党参6克,半夏9克,炙甘草6克,大枣4枚,蜂蜜30克,竹茹30克。水煎去渣入蜜,搅匀服,3剂。二诊:服上药1剂后血即止,嘱再服2剂以巩固疗效。诊脉两寸较前有力。患者要求改治慢性气管炎,故又用二陈汤加杏仁、竹茹治之。(《古方新用))1981:63)
    按语:热迫肺津,肺气不能下降致发鼻衄。用麦门冬汤止逆下气,引血下行,并去留恋热邪之粳米,加蜂蜜以润燥,再加竹茹以清络脉之热也。


    十五、便血

    李一立医案:张某,男,40岁,1973年10月20日初诊。素患有胃溃疡,五天前出现右胁胀痛,神疲乏力,面色萎黄,食欲不振,不规则低热,视物不明,嗳气泛酸,解黑便日2~3次,舌质红,苔薄黄。此为脾胃阴虚。治宜益阴止血。用麦门冬汤。处方:麦冬20克,白芍、山药各15克,法夏10克,女贞、仙鹤草各12克,大枣7枚,甘草5克,粳米30克。服5剂后,便色转黄,疼痛减轻,胃纳增进,但出现心悸、气短、失眠、多梦、健忘。上方加夜交藤、柏子仁、朱茯苓。继服10剂后,诸证好转。续以原方出入,调服一月而愈。(四川中医1985;(10>:21)

    按语:低热、乏力、舌红、苔黄,阴虚有热之征;右胁疼痛、暖气吞酸,肝胃郁热之象。宜麦门冬汤加白芍、女贞子等柔肝养阴之品,治病求本也。 
    
越婢加半夏汤

    【方药】麻黄六两(18克)  石膏半斤(24克)  生姜三两(9克)  大枣十五枚(5枚)甘草二两(6克)半夏半升(12克)
    【用法】上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十三)
    【解说】本证为饮热壅肺,热甚于饮。其证以咳喘为主,且喘重于咳。因热壅饮聚,憋气严重,致使眼球胀突,犹如脱出之状,此实证之咳喘,故其脉必浮大有力。治以越婢加半夏汤清热蠲饮,降肺平喘。本方以越婢汤发越水气,兼清里热,加半夏以散水降逆。临床用于饮热壅肺之咳喘、水肿等证,效果甚优。

    【运用】

    一、肺胀

    李中梓医案:社友孙其芳令爱,久嗽而喘,凡顺气化痰,清金降火之剂,几予遍偿,绝不取效。一日喘甚烦躁,余视其目则胀出,鼻则鼓煽,脉则浮而且大,肺胀无疑矣。遂以越婢加半夏汤投之,一剂而减,再剂而愈。(《医宗必读》1975:357)
    按语:饮热壅肺,当清热、蠲饮并用。清热,当用辛寒之药,以清而兼散也;蠲饮,尤选辛温之品,以化而兼越也。不尔,徒用发越,或
清降,必使奸邪以伏,病难彻愈,慎之!慎之!
   

    二、咳喘(小儿支气管肺炎)

    蒲辅周医案:金某某,女,1岁,1964年1月29日初诊。检查摘要:扁桃腺红肿,两肺布满水泡音。胸透:两肺纹理粗重模糊,并有小型玟点状浸润性阴影,尤以内中带为著,两肺下部有轻度肺气肿,心膈无异常。血化验:白细胞总数11300/mm。,中性79%,淋巴20%,酸性1 9,5。诊断为支气管肺炎。病程与治疗:患儿发热4天,已服过中西药未效,高热达39.6fC,咳喘气促,腹满膈煽,喉间痰声漉漉,鼻翼煽动,面青唇淡,头汗出,时有烦躁,不欲食奶,大便稀溏,小便黄,脉沉紧,指纹不显,舌质淡苔白,由风寒犯肺,肺气郁闭,治宜辛开,主以越婢加半夏汤加味。处方:麻黄2.4克,甘草1.5克,生石膏9克,法半夏6克,前胡3克,炒苏子3克,生姜3大片,大枣2枚。
    1月30日二诊:服药后,微汗出,热降,烦喘膈煽俱减,大便呈泡沫样,小便微黄,脉浮数,舌淡苔黄腻。肺闭已开,表邪解散,但痰湿尚阻,以理肺化痰为治。处方:连皮茯苓3克,法半夏3克,橘红3克,甘草1.5克,杏仁3克,炒苏子.3克,前胡3克,桑白皮4.5克,炒莱菔子3克,竹茹3克,生姜3片。
    1月31日三诊:体温正常,精神转佳,呼吸微促,喉间尚有少许痰声,大小便同前,食纳尚差,以调和肺胃温化痰湿,前方加厚朴2.4克,麦芽3克。
    2月.1日四诊:唯喉间略有痰声外,余证悉平,继续调和肺胃,兼清伏火。处方:法半夏3克,茯苓3克,陈皮1.5克,神曲2.4克,炒枳壳1.5克,焦山楂3克,麦芽6克,炒莱菔子3克,杏仁3克,黄连O.3克,炒苏子2.4克,生姜2片。此方服后,一切恢复正常。(《蒲辅周医案》1975年版)

    按语:高热咳喘,鼻翼煽动,头部汗出,时有烦躁,蒲老断为风寒犯肺,肺气郁闭,郁而化热之候,治以辛开之越婢加半夏汤。待表邪解散,肺闭一开,遂用二陈汤加味以调和脾胃,绝其痰源。可谓步步为营,丝丝入扣,遣方用药,进退有序,不愧大家风范也。


    三、子肿

    杨志一医案:刘某某,女,35岁。因妊娠八月,全身浮肿,咳嗽气逆,用西药治疗7天,曾服双氢克尿塞、利尿素,又服中药五皮饮加味等,全身浮肿加剧,腹水增加,病情严重,考虑引产。邀会诊:患者眼脸及全身浮肿,恶风鼻衄,咳喘不已,呕逆不能食,大便尚通,小便短赤,舌淡白尖红,脉浮数有力,虽未见发热口渴等证,而肺经风水交冲挟有胃热之候显然可见。净麻黄4.5克,生石膏12克,法半夏6克,生甘草3克,生姜4.5克,红枣4枚,杏仁9克。连服6剂,虽汗出不多,而尿量增加,输出量大于输入量,每天高达2900毫升,全身浮肿消失,腹水亦除,体重由122市斤减至92市斤,心脏正常,咳喘见平,饮食:睡眠均恢复正常。(江西医药1963;<9>:29)

    按语:本案为风水之证,由风邪外袭,肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,流溢于肌肤而发。治以越婢加半夏汤,此《内经》“开鬼门”之大法也。 
小青龙加石膏汤

    【方药】麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两(各9克) 五味子 半夏各半升(各6克) 石膏二两(6克)
    【用法】上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升。强人服一升,赢者减之,日三服,小儿服四合(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏
汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十四)
    【解说】本证为寒饮挟热,饮甚于热:其临床表现往往是咳喘并重,伴有烦躁、脉浮之证,并可见口渴、舌红、舌苔水滑等候。以其饮甚于热,故以小青龙加石膏汤治之。本方用小青龙汤散寒化饮,加小量石膏轻清其郁热。寒温并进,水热俱捐,为散寒化饮清热之良方。

    【运用】
    
    一、咳喘

    刘渡舟医案:孙某某,女,46岁。时值炎夏,夜开空调,当风取凉,因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药,不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊:脉浮弦,按之则大,舌质红绛,苔则水滑。患者咳逆倚息,两眉紧锁,显有心烦之象。辨为风寒束肺,郁热在里,为外寒内饮,并有化热之渐。为疏:麻黄4克,桂枝6克,干姜6克,细辛3克,五味子6克,白芍6克,炙甘草4克,半夏12克,生石膏20克。仅服2剂,则喘止人安,能伏枕而眠。(《刘渡舟临证验案精选》1996:20~21)

    按语:刘老认为,本方俱有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留,日久郁而化热而见烦躁或其它热象,如脉滑、口渴,或舌红、苔水者,用之即效。


    二、小儿咳喘(腺病毒肺炎)

    蒲辅周医案:冯某某,女,6岁。1961年3月14日会诊。腺病毒肺炎住院三周,发热咳嗽气喘,发憋,面青白,下痢,肺部罗音较多。舌淡苔灰黑,脉滑数,属内饮兼外感,治宜宣肺。麻黄1.5克,干姜1克,五味子(打)10枚,法半夏3克,桂枝3克,生石膏6克,炙甘草1.5克,杏仁10枚,白芍1.5克,大枣2枚。以水300毫升,煎三次,温服。
    3月16日复诊:身微热,面红润,咽间有痰,胃口好些,大便次数已减少,舌淡苔灰黑已减,脉滑微数。治以调和脾胃,理肺化痰。处方:法半夏3克,橘红2.4克,炙甘草1.5克,紫菀2.4克,五味子(打)10枚,细辛O.9克,苏子(炒)3克,前胡1.5克,生姜2片,大枣2枚。3月17日三诊:热退,喘憋减,精神转佳,食纳好,脉缓,舌淡苔减,继服前方而愈。(《蒲辅周医疗经验》1976年版)
    按语:发热、咳喘、下痢,属外寒内饮,虽不烦躁,但脉来滑数,亦主饮郁化热,宜用小青龙加石膏治之。本案“下痢”一证,为水饮下趋于肠所致,为小青龙汤证之或然症,《伤寒论》小青龙汤证中即载有“或利”一症,当治水饮为先,饮去则痢自止。


    三、哮喘危候

    熊魁梧医案:徐某某,男,52岁,工人,1987年4月13日初诊。素有咳喘宿疾20余载,反复发作,弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观察室,因青、链霉素及磺胺药过敏,曾用庆大霉素、氨茶碱、激素等治疗效果不显而辗转来诊。顷诊:面色青灰,气短喘促,张口抬肩(随身携带氧气急救包),动则自汗不已,咳嗽吐白色泡沫痰,心烦,尿少,脚肿,舌质黯淡,苔薄白,脉浮细数。急投小青龙加石膏汤。药用炙麻黄9克,桂枝9克,白芍12克,干姜3克,细辛5克,法半夏9克,五味子9克,炙甘草6克,生石膏15克,党参18克,2剂。
    药讫气急喘促稍平,自觉大便畅快,每日2~3次,出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛,口微干,苔根腻罩黄,脉沉细滑。此乃肺肾两虚,余饮未清,冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味,药用茯苓18克,桂枝9克,五味子9克,炙甘草6克,干姜6克,细辛5克,法夏9克,党参15克,胡桃肉15克,另黑锡丹3支,常规服。药后胸闷胸痛渐除,惟仍感气短,改以平喘固本汤增易,调理旬余而安。(国医论坛1988;<3>:20)

    按语:本例患者平素肺肾两虚,用本方暂治其标,药后饮邪虽减,但气液已伤,下焦阳气被辛散浮动,肾气被动则冲气上逆,故胸闷胸痛,改投苓桂五味甘草汤以平冲气,因患者余邪未清,故加姜、辛、夏以温化水饮,党参、胡桃肉益肾平冲,驱邪外出。由于辨证准确,丝丝入扣,故能药进病退,效如桴鼓。

    【补述】小青龙加石膏汤与上条越婢加半夏汤均治肺胀,皆是外有表邪,内有水饮犯肺,其证皆见咳喘、脉浮。但二者不同,应加以区别。病因上,彼为外感风热,此为外感风寒;病机上,彼为热甚于饮,此为饮甚于热;证状上,彼为喘重于咳,目如脱状,此为咳喘并重,内有烦躁;病情上,彼其势较急,此其势较缓;治疗上,彼方重用麻黄、石膏以宣肺清热,发越水气;此方麻黄、桂枝并用,重在发散风寒以官肺气。临当详鉴。 
 
奔豚汤

    【方药】甘草  川芎  当归各二两(各6克)  半夏四两(12克)  黄芩二两(6克)  生葛五两(15克)  芍药二两(6克)  生姜四两(12克)甘李根白皮一升(15克)
    【用法】上九味,以水二斗,煮取五升,温服一升,日三夜一服(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。(奔肠气病脉证治第八·二)
    【解说】本证为肝郁化热之奔豚证。冲脉隶属于肝,起于下焦,上循咽喉,若惊恐恼怒,肝气郁而化热,挟冲气上逆,则发为奔豚。发时,少腹有块突起,上冲咽喉,发作欲死。方其上冲,气促而腹痛;及其下行,气平而痛定。往来寒热,为病在肝(胆)之征象。故治疗当以疏肝清热,降逆止痛为法。本方主用李根白皮,《本草别录》云:“李根白皮,大寒无毒,治消渴,止心烦逆,奔豚气”。“肝欲散”,故以生姜、半夏、生葛辛以散之;“肝苦急”,故以甘草甘以缓之;肝“体阴用阳”,故以当归、白芍、川芎入血以养之柔之;胆宜降宜利,故以黄芩苦寒以清泄之。本方不惟治奔豚气,凡肝郁化热,其气上逆之证,皆可运用。

    【运用】

    一、奔豚(一)

    曹颖甫医案:予尝治平性妇,其人新产,会有仇家到门寻衅,毁物谩骂,恶声达户外,妇人惊怖。嗣是少腹即有一块,数日后,大小二块,时上时下,腹中剧痛不可忍,日暮即有寒热。予初投: 炮姜、熟附、当归、川芎、白芍。2剂稍愈,后投以奔豚汤,2剂而消。惟李根白皮为药肆所无,其人于谢姓园中得之,竟得痊可。(《金匮发微91959年版)
    按语:病起于惊恐,见少腹有块,腹中剧痛,日暮寒热,肝郁之奔豚也,经投之,又幸得李根白皮,果获佳效。


    二、奔豚(二) 
  
    辛军医案:邓某,女,48岁,1992年2月11日诊。诉2年前夜间静卧时,时觉两踹(小腿肚)发胀,继而心烦不能忍,必须用力伸其双腿,或出屋外纳凉尔后缓解。近1年来,症见气从踹上冲心下,发作欲死,经用针(缝衣针)刺其踹部,觉气从刺处泄出后,发作才停止。如此二三日一发,或七八日一发,苦不堪言。诊舌淡,苔白,脉细弱。此肝火内郁,肝胃气逆。治宜养血平肝,和胃降逆。拟《金匮要略》奔豚汤:甘草、川芎、当归、白芍、黄芩各。12g,桂枝、葛根各20g,半夏15g(李根白皮因缺故未用)。药仅2剂,发作停止,后于4月1日复发1次来诊,仍处以前方2剂,半月未发;4月14日又复发1次,嘱病者连服4剂后,一直未作。(国医论坛1994;(5):17)
    按语:本案虽气始于两踹,但病机总是肝火内郁,肝胃气逆上冲所致,用奔豚汤散肝、缓急、降逆,故病可已。


    三、脏躁

    王峰医案:马某,女,16岁,学生,1988年10月14 El初诊。患者自9月6 El以来,每见欠伸之后即哭泣无常或叫嚷吵闹,或精神恍惚,不闻不见。询其因,乃上学恋爱,被家人打骂恐吓而发病。曾服谷维素、安定、氨络酸等西药治疗,疗效不佳,故于今日来诊。刻诊:患者无故自悲,善惊易恐,心烦不寐或多梦纷纭,大便干硬,小便短赤,头重昏蒙,面带愁容。舌红苔少,脉弦细。诊为脏躁,乃血虚气火逆乱所致。治宜养血平肝,泻火安神。投奔豚汤加味:葛根15g,白芍、当归、柴胡、黄芩各12g,半夏、李根白皮各10g,甘草、川芎、生姜各6g,潞参、生牡蛎、生龙骨各18g。日1剂,水煎服。服4剂后,证有转机,续服10余剂,诸症消失,安如常人。1990年10月随访,病无反复。(国医论坛1992;<3):17)
    按语:本例系血虚肝旺之体,故投奔豚汤养血、平肝、泻火,合小柴胡汤疏理气机,伍生龙牡凉血、镇潜、安神。诸药合用,血虚得养,邪热得泻,故是自安。 
      
四、不寐

    徐登国医案:陈某,女,39岁,1987年10月21日初诊。失眠头昏、心悸躁烦年余,服西药有时虽能成眠,而晨起仍感头昏脑胀,倦怠乏力,久而厌食。后服归脾丸、枣仁安神液、柏子养心丸等药,也多乏效。面色萎黄少华,失眠头昏,有时彻夜不眠,心悸怵惕,抑郁寡欢,两胁隐痛,口苦,时有嗳气,溲黄,舌淡苔黄,脉细弦。此为阴血亏少,肝失濡养,木郁化热,引动心火,气机失于和降,心神不能安宁所致。法宜养血滋阴以柔肝木,泄热平冲以宁心神。方取奔豚汤化裁。药用:当归10克,炒白芍10克,炙远志10克,酸枣仁5克,丹参15克,黄芩10克,葛根10克,法半夏10克,郁金10克,李根白皮15克,龙齿30克(先煎),生姜3片,甘草6克。

    服5剂后已能成眠,嗳气停止,胁肋不痛,自谓有心静神怡之感。肝热得清,冲气得平,心神渐安,原方去郁金、生姜,继进5剂,睡眠一如常人。嘱其常用生脉饮、地黄丸,滋阴益气养血,善为调养,睡眠一直很好。(广西中医药1990;(4):16)

    按语:失眠病为心病,而其源非独心也,或源于脾,或因于胃,五脏六腑,痰浊瘀血,气血阴阳失调,寒热虚实之变,皆可酿成失眠。治之应思接百端,多方寻因,不为心所囿,慎选方药,庶能奏效。本例失眠因于肝气疏泄失调,故见嗳气胁痛,宜用奔豚汤养血调肝,清泄其热,平冲降逆,神安心宅,失眠告愈。


    五、高热惊风

    王峰医案:李某,女,4岁,1988年3月4日来诊。患儿于去冬因感冒发热未及时治疗而高热抽搐,后每发热稍高(39℃以上)即惊乍抽搐,多方治疗,效果甚微。今日旧病又作,急来求治。症见高热(39.7℃)神昏,鼻柱青黑,烦躁不宁,时见手足惊乍,舌红苔黄,脉弦数。证属热陷厥阴,引动肝风。治宜清热平肝,息风镇惊。方选奔豚汤加减:葛根、石膏、生牡蛎各12g,白芍、当归、黄芩、知母、双丁各6g,川芎、半夏、甘草、僵虫各4g,水煎服。药进1剂抽搐即止,2剂热减(38.2C,神清,续服3剂而愈。随访半年,病无复发。(国医论坛1992;(3):17)
    按语:小儿“肝常有余”,邪热入里,易阳化风动而发惊风之证,与肝郁奔豚症异而机同,只是前者系热陷厥阴引动肝风而病生,后者系肝郁化热冲气上逆而罹发,病机之本均为热郁在肝,故皆可投奔豚汤加减治疗。方中奔豚汤养血平肝,佐石膏、知母清泻热邪,双丁、僵虫、生牡蛎息风镇惊。热清惊平,自无恙患。


    六、胁痛腹胀(慢性肝炎)

    焦风歧医案:宣某某,女,28岁,1989年12月9日诊。患者7个月前患传染性肝炎,经用西药保肝疗法,疗效不佳。症状逐渐加剧,两胁胀痛明显,胸闷腹胀,口苦,疲乏无力,大便溏泄,月经不调,量少色紫,而来我院就诊。肝功能检查:TTT,TFT(++),SGPT,HBsAg(+)。舌质红,苔薄黄,脉弦数。证属肝火上冲,脾虚不运。治拟平肝降逆,健脾化湿。奔豚汤合四君子汤加减:李根白皮、黄芩、生姜、川楝子各15克,甘草、白术、川芎各12克,半夏18克,葛根、白芍、当归、党参、云苓各10克。
    服药2个月后,胁痛减轻,症状基本消失,仅大便不实,脾胃之气不振,上方合归芪建中汤,服月余,胁痛除,大便实,月经正常。肝功能检查:SGPTz6u,HBsAg(一),随访1年,病情已稳定。(浙江中医杂志1991;<12>:539)
    按语:临床运用时,胁痛明显加金铃子散(川楝子、延胡);瘀血明显者,加丹参、红花;湿热明显者,加茵陈、栀子;脾虚明显者,加四君子汤。 
   
七、经行呕吐

    魏翠荣医案:赵某某,女24岁。1992年8月9日就诊。半年来每次经行时呕吐,腹痛作胀,经服维生素B,颠茄片等药治疗未愈。刻诊:经水27天至30天一行,经色淡红有小血块,腹痛发胀欲呕,胃脘痞满,心中烦闷,口苦咽干,头晕昏沉,小便黄,大便稍干,舌质淡红,苔略黄,脉细数,证属血虚有热,胃气不和,治宜滋养营血,和胃降逆。处方:黄芩18g,川芎、半夏各10g,杭芍、陈皮、甘李根白皮、当归各12g,葛根15g。服5剂后症状消失。随访半年,未复发,已痊愈。(四川中医1995i(10>:40)

    按语:经期气阴易虚,如肝气横逆肝木乘脾,则腹痛胀呕。虚者多与肝脾胃有关,只顾香燥健脾行气,恐有阴液再耗之虑。本例罹病较久,呕吐颇重,有阴亏之候,其虚热证俱,投奔豚汤降逆养血化浊,护阴调经,和胃健脾,收到良好效果。


    八、暑温(乙型脑炎)

    段天禄医案:吴某,女,11岁,1977年7月18日诊。症见发热恶寒,剧烈头疼,喷射呕吐,颈项强直,口渴喜饮,饮而复吐,四肢厥逆,舌尖红,苔白微干,脉浮数且弦。检查:昏迷嗜睡,手足蠕动,巴氏征、布氏征阳性,目眶压疼明显。体温41.4℃。血检:白细胞计数28000/立方毫米,中性68%,淋巴30%,酸性2%。脑积液,无色透明无凝块,潘氏反应弱阳性,细胞数32个/立方毫米,糖50毫克%。证属气营两燔,肝风欲动之暑温(乙脑)。治宜气营两清,凉肝熄风,佐以透热出卫。急拟奔豚合白虎汤加减。处方:葛根24克,黄芩12克,赤芍12克,当归9克,川芎、甘草各6克,钩藤15克,生石膏30克,知母12克,羚羊角3克(另包先煎,下文用法同),李根白皮为引,1剂,浓煎频饮,以防呕吐,
西医常规治疗。上药当日晚8时许服尽,抽搐已止,头痛大减,体温降至38.6℃,干呕时作,脉浮数有力,它症均轻。再以原方1剂连夜频服。

    19日复诊,前药服至今晨黎明,下浊秽奇臭大便一次,体温降至37.5℃,微觉头痛,口渴心烦,倦怠无力,别无不适。此邪去正虚,余热未尽之故。用竹叶石膏汤加菊花,另用羚羊角同煎。2付。于7月21日病愈出院。(河南中医1988;<2>:26)

    按语:本病由外感暑热毒邪,速中阳明气分,继而初犯入营,灼其肝阴,引动肝风所致。暑毒虽直入气营,又动肝风,然欲使毒邪外撤,必开卫外之门户。故用白虎清阳明之热,解暑邪之盛;用羚、钩助奔豚汤凉肝熄风。尤妙在奔豚汤之运用。方中葛根、李根白皮可疏散表邪而开卫闭,又可清阳明之热,生津止渴;黄芩助白虎以清气,归、芎、赤芍养被灼之肝阴,活被燥之瘀血,所谓“治风先活血”也。奔豚汤中卫、气、营、血(肝)四个病位之品俱全,又助以白虎等,断阻暑邪内传之路,邪退之门畅开,更有葛、芩引路,导邪外达,因而肝风得平,营热转气,气热出卫,病获速愈。
   

    九、痄腮(流行性腮腺炎)

    段天禄医案:魏某,女,3岁,1980年4月10日就诊。患儿发病已二日,晨起病重,症见寒热往来,头疼,体温40·7℃,心烦喜呕,口渴索饮,双腮红肿如鸡卵,热疼拒按,口不堪张,饮食困难,小便短赤,大便三日未行,舌红苔燥脉洪大。断为少阳经热,阳明腑实之痄腮。当疏散风热,清泄少阳,佐通腑气。拟奔豚汤加味:葛根15克,赤芍、当归、黄芩各9克,川芎6克,板兰根18克,大黄6克,山羊角30克(另包先煎),甘草6克,李根白皮为引。2剂,水煎服。
    12日复诊:上药服后,大便已通,双腮红肿微痛,可进饮食,稍有心烦,体温37.6℃,舌红脉数,原方减大黄加丹皮10克,桃仁8克,共增化瘀之力。2剂。
    14日三诊:双腮肿块消失约三分之二,余症悉无。拟全蜗牛20只,生鸡蛋二枚取清,青黛3克,生石膏适量捣碎调如糊状外敷患部,候干换之,一周后肿块尽消。(河南中医1988;<2>。27)
    按语:本例患儿,偶感时疫,毒热外犯少阳,循经上行,灼其阴血,郁于双腮,发为本病。且实热炽盛,内闭阳明,腑不得通,故用奔豚汤疏散少阳之温毒,活化已成之瘀肿。又加大黄通腑散结,板兰根、山羊角解毒清火,两经同治,毒散腑通,病自速愈。 
   
十、烂喉痧(猩红热)

    段天禄医案:王某,男,10岁。病已4日,初起发热恶寒,某医误以感冒辛温治之,病不稍减。疹点出现又以麻疹施治,病益剧。于1975年3月8日邀诊。症见寒战发热,体温40.8~C,疹点猩红遍布胸背,压之退色,口周苍白,咽喉极度充血而疼,扁桃体肿疼并有灰白色渗出物,咳嗽,吐痰腥臭,心烦口苦,胸闷气短,口渴少饮,手足时有躁动,小便短赤不畅,舌如杨梅,脉数有力。主属表邪未尽,热入营血i肝风欲动之烂喉痧。治宜疏表解毒,清营凉血,活血柔肝。投以奔豚汤加味:葛根24克,当归10克,川芎6克,黄芩10克,白芍10克,半夏8克,生地18克,丹皮10克,水牛角30克(代犀角另包先煎),甘草6克。2剂水煎频饮。
    3月10日复诊:发热降至37.5℃,四肢躁动已平,疹点变暗,自觉瘙痒,时有干咳,咽喉微疼,纳仍不佳,它症均减,原方继服2剂,病痊愈。(河南中医1988;(2):27)
    按语:本案用奔豚汤疏散在表之风热,活血柔肝,平肝降冲,息将动之风’更加生地、丹皮、水牛角助奔豚清营血之热,滋被损之液,药证相合,病即速愈。


    十一、麻疹(麻疹伴病毒性肺炎、脑病)

    段天禄医案:程某某,男,3岁。患儿于6日前因不规则发热,鼻流清涕,先后服阿斯匹林等药病情愈重。3月28日上午喘咳心烦,鼻翼扇动,抽搐,经某院检查,双肺可闻及干湿罗音。心肝脾无异常。白血球计数6700/立方毫米,中性62%,分叶38%。诊为病毒性肺炎合并脑病。用青霉素400万单位,10%葡萄糖水500CC静滴,链霉素25万单位肌注,病不稍减,于该日下午邀诊。发热41·2℃,口腔隐约可见麻疹粘膜斑,昏睡不语,手足颤动,咳声重浊,喘促鼻扇,时躁时呕时抽风,面唇青绀,舌红苔白燥,指纹青紫。诊为毒陷不达,闭肺动风之麻疹危候。急以疏风清热,宣肺开闭,凉肝熄风为治。处奔豚汤加减:葛根18克,黄芩、白芍、当归、杏仁、钩藤各9克,麻黄、川芎、甘草、半夏各3克,,石膏15克,羚羊角1.2克,李根白皮、生姜为引。1剂,浓煎频饮。
    29日复诊:上药服后抽搐止,神志渐清,颈面疹点隐现,口渴心烦,溅溅汗出,体温38.9℃,原方易钩藤为麦冬10克。1剂3煎频饮。
    30日3诊:胸背疹点密布,色泽尚润,稍有咳嗽,心烦减轻,体温38℃。2诊方中加竹茹6克。1剂。
    31日4诊:颜面胸背疹色渐暗,手足心见疹,偶有干咳。处麦门冬汤加味以润肺养阴,善其后。(河南中医1988;(2>:26~27)
    按语:本例初期误诊,过服辛散,重伤阴液,正气不能鼓邪外达,温毒内陷,闭阻于肺,热毒伤阴,引动肝风,病势险恶。先师段彩庭尝云:“麻疹一病既有疹点之红,必有营血之证,治疹也治血,血治疹自顺。”本例斯时非宣卫不能透疹;非活血滋润不能治营血;非祛风凉肝不能熄肝风。故用奔豚汤疏风热毒邪使之外达;养阴活血以柔肝祛风,更加麻、杏、石辛凉宣肺;佐羚、钩助归、芍、芎、李根白皮熄肝火,平肝风。肺卫开,毒外达,阴液复,肝风熄,病势即趋愈。


    十二、暴发赤眼(流行性结膜炎)

    段天禄医案:1975年春,河南邓县红眼病大流行,户不能免。罗某全家四口皆感此病,以其长子尤甚,他年方5岁,症见双眼睑肿大,目不能睁,疼痒流泪,胀闷难忍,结膜角膜高度充血,口苦心烦,口渴少饮,小便短赤,舌尖红,苔白干燥,脉浮数有力。证属时行疫毒,并犯三阳,肝火上炎之流行性结膜炎。治宜疏散三阳毒邪,清肝化瘀,方用奔豚汤减半夏加菊花、桃仁各6克,丹皮10克。2剂。药尽病愈。(河南中医1988;(2):27)
    按语:太阳、阳明、少阳之经皆循目而过。此病之发实乃时疫热毒并犯三阳,循经至目。若按常法一味凉肝,则毒无外泄之路矣。故用奔豚汤入三阳发散疫毒于外,清肝降逆平炎上之热毒,更加菊花、桃仁、丹皮,意在增凉肝化瘀之力,使毒邪外达,炎火平息。如此两路用兵,前后挟击,其效定捷。

    【补述】奔豚气有病在肝、病在肾之别,肝气奔豚多属热,肾气奔豚多属寒。李根白皮是治奔豚气的主药,《外台》治奔豚方十三首,用李根白皮者八首,其中李根白皮配桂心的六首,其中同时配干姜、附子的一首,可见李根白皮虽性味苦寒,固为治热性奔豚之主药,而寒性奔豚亦可用,关键在于配伍。 
      
栝蒌薤白白酒汤
  
    【方药】栝蒌实一枚(捣)(15克)  薤白半升(9克)  白酒七升(适量)
    【用法】上三味,同煮,取二升,分温再服(现代用法:水煎两次,温服)。栝蒌薤白半夏汤
    【方药】栝蒌实一枚(捣)(15克)薤白三两(9克)  半夏半升(9克)白酒一斗(适量)  
    【用法】上四味,同煮,取四升,温服一升,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。

    枳实薤白桂枝汤

    【方药】枳实四枚(9克)  厚朴四两(12克)  薤白半斤(9克)  桂枝一两(3克)  栝蒌实一枚(捣)(15克)
    【用法】上五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。
    【原文】胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白自洒汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·三)

    胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·四)
    胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·五)
    【解说】三方为治疗胸痹的主要方剂,胸痹为胸阳不振,痰浊水饮上居胸位所致,其主要临床表现是:胸闷、短气,或胸痛彻背,背痛彻心,或见心悸、喘咳,舌苔白腻,脉弦滑,或寸弱关强。与西医所谓“冠心病”类似。
    
    栝蒌薤白白洒汤为治疗胸痹的最基本方剂,其辨证使用的键是;胸背痛,短气。脉象可见寸虚关盛(寸口脉沉而迟,关上小紧数),寸虚,为胸阳不振之象;关盛,为中焦有停饮,阴寒内盛之征。至于“喘息咳唾”之有无,当视具体病情而察之,非栝蒌薤白汤证必现之症。治胸痹其基本方法是:通阳散结,豁痰下气。栝蒌薤白白洒汤用栝蒌宽胸化痰,《本草别录》云本品能“主治胸痹”;薤白辛温通阳,豁痰下气;经云“心病宜食薤”,即为此义;白酒(米酒、高粱酒,或米醋)其性轻扬,既可引药上达,又可活血通经。本方为治胸痹的基础方,临证时可根据病情随证加减运用。

    栝蒌薤白半夏汤主治胸痹而痰饮壅盛,胸闭塞较甚之候。故其证由上证短气发展至不得卧,由胸闷而痛发展至胸痛彻背。因痰饮较甚,故在栝蒌薤白白洒汤的基础上加半夏,以逐其痰饮,降其逆气。临证时,可将本方与苓桂术甘汤合用,以增化痰饮之功。气滞者,加陈皮、枳实、香附;瘀血者,常加丹参、降香、红花、赤芍、川芎、郁金等。

    枳实薤白桂枝汤证其病机特点是在痰浊上乘,胸阳痹阻的同时,气滞现象较为明显。因气滞较重,影响胃腑,旁及胁肋,故其证候特点是胸满,心下痞,胁下气逆冲胸。此外,当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。治疗应在宽胸开结的同时,注重理气之品的使用。枳实薤白桂枝汤正是在上二方的基础上化裁,突出使用枳实、厚朴,以理气、降气,除满消痞,含急则治标之义。

    【运用】

    一、胸痹(一)

    曹颖甫医案:惟劳力伛偻之入,往往病胸痹,予向者在同仁辅元堂亲见之。病者但言胸背痛,脉之,沉而涩,尺至关上紧,虽无喘息咳吐,其为胸痹,则确然无疑。问其业,则为缝工。问其病因,则为寒夜伛偻制裘,裘成稍觉胸闷,久乃作痛。予即书栝楼薤白自洒汤授之。方用:栝蒌15克,薤白9克,高粱酒1小杯。2剂而痛止。翌日,复有胸痛者求诊,右脉沉迟,左脉弦急,气短。问其业,则亦缝工。其业同,其病同,脉则大同而小异,予授以前方,亦2剂而瘥。盖伛偻则胸膈气凝,用力则背毛汗泄,阳气虚而阴气从之也。(《金匮发微》1959年版)
    按语:寒夜劳力,受寒伤阳,阴邪乘之,病发胸痹。唯病尚微,故以栝蒌薤自白洒汤以宽胸开痹,宣通阳气而愈。


    二、胸痹(冠心病心绞痛)(二) 
  
    赵锡武医案:李某,女,57岁,干部。冠心病心绞痛五六年,心前区疼痛每日二三次,伴胸闷气短,-心中痞塞,疲乏,脉弦细,苔白质淡,边有齿痕。此系胸痹之病,乃心阳虚,胃不和,遂致气机不畅,血脉闭阻。拟通阳宣痹,心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方:栝蒌30克,薤白12克,半夏15克,枳壳10克,橘皮15克,生姜6克,党参30克,生黄芪30克,桂枝12克,香附12克。服上方2个月后,心前区痛偶见,胸闷气憋减轻,脉弦细,苔薄。心电图T波V4~6由倒置转低平,或双向,ST段V4~6由下降O.1mV转前回升O.05rriV。(中医杂志1981;(3>:45)
    按语:气短、疲乏,舌淡苔白有齿痕,阳虚之征;胸闷、心中痞塞,乃胃气不和,影响及心,故以心胃同治之法。以栝蒌薤白半夏汤祛痰通阳宣痹,合橘枳姜汤温中下气和胃,又以参、芪、桂、附之品理气扶正。遣方用药,丝丝入扣,守方久服,而获佳效。 
     
三、背冷

    纪立金医案:郑某,男,35岁。1990年10月10日就诊。患者背部怕冷月余。1月前乘船受凉,始觉周身怕冷,并未介意,次日周身怕冷减轻,背部怕冷较著,伴有四肢酸痛,胸部憋闷,经西医检查无异常发现。服中药15剂无效。现背冷持续不减,夜间胸闷,下午低烧(37.4℃~37.7℃),四肢关节疼痛,不敢出门见风。脉沉滑有力,舌质红苔黄腻。系外感湿邪,湿邪入里化热,湿热阻遏上焦,阳气不能外达所致,给以栝蒌薤白半夏汤加减:栝蒌30g,薤白9g,半夏9g,黄连6g,木香15g,郁金9g,红花6g,甘草3g。3剂水煎服。服1剂后,背冷大减,服至6剂,舌苔尽退,诸症消失而愈。(山东中医杂志1992;(4):23)
    按语:背冷一症,仲景早已论述:一则阳虚不能温煦之附子汤证;一则痰饮阻遏阳气之苓桂术甘汤证。可见背冷之机,一则阳虚,一则阳阻。背为阳,阳虚或阳阻,都可导致背失温煦而背冷。本证为湿热阻遏胸阳不能达背所致,故以栝蒌薤白半夏汤加黄连以宣通胸阳,清化湿热而愈。


    四、胆胀(慢性胆囊炎)

    亢海荣医案:缑某某,女,54岁,干部,1978年4月3日就诊。主诉:6年来每遇生气、受凉经常右上腹痛,阵发加剧,肩背束困,气短胸闷,暖气纳差。经胆囊超声、造影诊断为慢性胆囊炎。门诊医生始用柴胡疏肝饮6剂未效,又改用一贯煎4剂仍未见效。患者手按胁肋,苦闷不乐,脉象沉细,舌质淡、苔薄白。辨证为阳虚气机阻滞,脾失温煦。处方:栝蒌60克,桂枝3克,薤白15克,半夏10克,枳壳15克,大腹皮15克,葛根30克,丹参30克,鸡内金15克,陈皮12克。  服上方3剂后诸症好转。效不更方,继用20余剂后诸症悉除。后经B型超声检查,胆囊炎症消失。5年未见复发。(中医杂志1984;(3>:57)
]
    按语:(原按)中医文献中虽无胆囊炎的名称,但类似本病的症状却有丰富的记载。《灵枢·胀论》说:“胆胀者,胁下胀疼,口苦善太息。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》描述“结胸”证时,指出心下部坚硬胀满、疼痛、拒按,气短等,都与本病有近似之处。笔者通过实践,认为本病固然有各种证型的表现,但是阳气不运,气机阻痹是主要的因素。痹者,闭也。所以选用通阳法,而不用扶阳法。用散寒、理气、化痰通络的药物。因为不是急性发作,湿热现象不明显,更没有用清肝利胆的药物。总的目的在宣通痹阻,而不在止痛。临床证明,胁痹的病人,多因受寒、生气或饮食不节而发生,并伴有嗳噎、食呆、腹胀的证候。用薤白为主药,取其宣阳疏滞不伤胃气。方中栝蒌量较大,因栝蒌能开胸顺气。仲景治结胸有小陷胸汤,栝蒌与半夏并用。在此基础上,又加入了一些宣痹散结,活血通络,行气化痰的药物,即能随手奏效。


    五、咳喘

    李长青医案:黄某某,男,47岁。患咳喘多年,每逢秋末冬初病情加重,用西药消炎镇咳只能缓解,曾服中药效果不显。诊见形寒畏冷,面容憔悴,晨起颜面浮肿,口唇发绀,呼吸困难,张口抬肩,夜不能平卧,咳吐白沫痰,舌质紫暗,苔淡白,两寸脉沉迟,关脉紧数,两尺无力,此乃虚寒咳喘之证,肺为寒邪侵困,故短气不足以息,肺为娇脏,沉寒痼冷,日久天长,尤逢夜半阳气衰弱之时,则病情加重,日中阳旺之时则稍缓解,故投括蒌薤白白酒汤。方如下:全栝蒌75克,薤白40克,干姜20克,细辛5克,五味子20克,白酒10毫升。每剂煎分二次温服白酒后入。服药一次后即咳吐大量白痰,气短随之好转,按上方共服14剂,后又服真武汤20剂,如今咳喘均愈,能参加劳动。(黑龙江中医药1989;(4):31)
    按语:本案咳喘为痰饮壅塞,肺中虚冷所致。故用栝蒌薤白白酒汤以宽胸化痰,加干姜、细辛、五味子以温肺化饮,标本同治,咳喘遂愈。 
      
六、烦躁

    纪立金医案:周某,男,58岁。1990年1月3日就诊。病人烦躁不能入眠周余。自述烦躁不宁,彻夜不眠,胸闷,时有气短。察舌质红苔黄厚燥。心电图示慢性冠状动脉供血不足。病人平素嗜酒较重,日约斤余,酒性湿热,阻遏心神而发,舌苔黄燥为湿热伤津。以栝蒌薤白半夏汤加减:栝蒌30g,薤白9g,半夏9g,石斛12g,生石膏30g,芦根30g,竹叶9g。3剂水煎服。3剂后,心烦减轻,继上方15剂,烦躁消失,舌苔退尽,能入睡眠。(山东中医杂志1992;(4>23)
    按语:烦躁属心神不宁,有虚实之别,本证为湿热阻碍心阳,心阳受遏而欲外达不能故烦躁不宁,湿热日久,又有伤津之象。故以本方加养津清热而不恋邪之品,待湿去热清,津复阳通,则诸症消失。


    七、梅核气

    王秀玉医案:李某某,女,38岁,1985年3月5日诊。两年来屡因情志不畅,则见胸闷,咽部似有物,咽之不下,吐之不出,喜叹息,难眠,舌淡苔白腻脉弦细,证为痰浊内聚,胸阳痹阻所致梅核气。治’宜理气化痰,开郁宁心。处方:栝蒌20克,薤白、茯苓、枣仁、夜交藤各15克,半夏、郁金、厚朴各10克,桔梗6克,煎服。每日1剂,连服7剂。3月12日二诊,梅核气证候明显减轻,睡眠亦佳。照上方去枣仁加牡蛎30克,又服lo剂;诸症若失,随访半年梅核气未再发。(福建中医药1988;(1>:41)
    按语:痰气交阻,上梗于咽,发为梅核气。故以栝蒌薤白半夏汤以化痰通痹,加郁金、厚朴、桔梗以理气宽胸,又加茯苓、枣仁、夜交藤以宁心安神,属标本兼治之大法。


    八、乳癖

    王秀玉医案:陈某某,女,34岁,农民,诊于1986年3月18日。右侧乳房内有一肿物,近似橄榄大小,随月经周期而时大时小约二年。乳房肿物增大时,胸闷胀痛,触之移动,肤色正常,拟诊为右乳腺小叶增生。患者素有情志不畅史,易怒,难眠。舌质淡白,苔薄,脉弦细。证为肝郁伴痰浊阻滞所致乳癖,治宜疏肝理气,化痰散结。处方:栝蒌20克,薤白、夏枯草各15克,柴胡、郁金各10克,半夏8克,王不留行12克,牡蛎30克(先煎),甘草4克,煎服。
    连服7剂,局部肿物缩小,胸闷痛亦明显减轻。按上方加路路通10克,连服10剂。至4月17日诊察,月经正常来潮,乳腺肿物消失,照上方去柴胡,加当归10克,每日1剂,前后共服40剂,乳癖未再发作。(福建中医药1988;(1>:41) 
  
九、乳痈(乳腺炎)

    李长青医案:刘某某,女,28岁。初产后左乳肿痛,经用青霉素注射及外敷金黄散一周未效,诊见:左乳红肿,按之剧痛,发热恶寒,体温39℃,西医诊为急性乳腺炎,中医诊为乳痈。初服仙方活命饮加减效果不显,后改用栝蒌薤白白洒汤加味:栝蒌75克,薤白40克,麻黄10克,双花50克,连翘30克,赤芍20克,生甘草25克,白酒10毫升(后入)。服6剂症状明显好转,效不更方,继服6剂痊愈。(黑龙江中医药1989;(4>:31)
    按语:以上两案虽为病在乳,而皆为痰气交阻,凝滞内结所成,故皆可用栝蒌、薤白剂化痰开结,理气通痹治之。


    十、悬饮

    刘善志医案:张某,女,37岁,农民,1979年3月7日初诊。病史:患慢性咳嗽两年余,感冒或天冷易发。近十多日咳嗽引及胸背痛胀。现症:咳嗽痰清稀量多,咳时牵及胸背疼痛,气短,睡时向右侧卧则憋闷气喘,口不渴,肠鸣,食纳少,舌苔白而滑,脉沉。X线片示:左肋膈角变钝,并有少量积液。血沉76mm/小时。西医诊断:渗出性胸膜炎。辨证:饮停胸胁。治法:温阳逐饮。方药:枳实薤白桂枝汤加味:全栝蒌、葶苈子、茯苓各15克,半夏12克,枳壳、薤白、厚朴、桂枝、椒目各9克,3剂。
    二诊(3月11日):服后觉尿量增多,气喘胸背痛均减轻,上方去厚朴,加杏仁、泽泻各9克,续服5剂。    
    三诊:(3月16日):偶尔只轻微咳嗽,胸背不痛,已能向两侧卧,精神渐好,食纳增加。方用六君子汤倍苓、术之量,加桂枝,连服20剂;金匮肾气丸10盒,早晚各服一粒。5月中旬复查,已无自觉症状,能做家务劳动,X线胸透,已无积液,左侧胸膜增厚。血沉正常。(陕西中医1986;<8):326)
    按语:《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》:“水流在胁下,咳睡引痛,谓之悬饮。”此借胸痹方以通阳散结、行气祛痰,加葶苈子、椒目泻肺逐水以定喘,半夏降逆祛痰,茯苓健脾渗湿,待病势缓解后,继以六君子汤倍苓、术,加桂枝健脾利湿,间服肾气丸温阳化饮,先治其标,继培其本,方证合拍,次第有序,故邪去正复。


    十一、胃脘痛

    晏士慧医案:宋某,男,42岁,军人,1991年11月23日初诊。患者系外地人,初到本地,主诉3天来胃痛,腹胀,胸满,恶心呕吐,大便溏不爽,不欲食。曾服胃友、胃复安,肌注解痉止痛药,效不佳,要求服中药治疗。症见形体较胖,面色赤,表情痛苦,上腹部压痛明显,舌质淡,苔白润,左脉弦紧,右脉滑数有力。辨证分析:素为痰湿之体,饮食不当,损伤脾胃,痰湿中阻,气机不通。治宜涤痰降逆,通阳化气。
    处方:枳实10g,姜川朴12g,薤白15g,桂枝9g,栝蒌实12g(捣)。
    经用1剂后,胃疼减,呕吐止,3剂诸症消除,纳食转佳。(河南中医1993;(4>:16)
    按语:(原按)胃脘痛证,病机虽复杂,辨证分型较多,但气滞、湿浊,人皆知之,理气止痛,苦燥化湿固为常法,只是通阳化气、宽胸荡涤最易忽视。枳实薤白桂枝汤切勿看作是单纯治疗心绞痛的良方,只要谨守病机,辨证明确,用其治痰饮痹阻的胃脘痛,亦会有很好的效果,临床应酌情选用。


    十二、顽固性呃逆

    岳杜军医案:某患者,男,54岁,农民,1986年1月24日就诊。因心梗病住院治疗半年,并发呃逆,先后用安定、谷维素、VB。等西药,并用穴位按压、普鲁卡因封闭及中药益气降逆之品,均未奏效。症见:呃逆连声不断,呃声响亮有力,不能进食,夜寐不安,大便数日未行。舌质淡红苔白腻,脉沉弦数。此为胸痹已久,阳气虚弱,饮食不当导致运化失司,痰浊内生,气机逆乱是也。此乃阳气虚为本,痰壅气结为标,形成本虚标实,虚实挟杂之证。治当“实者泻之”,宜急治其标之法。药用:栝蒌20克,薤白、枳实、厚朴、桂枝、大黄(后下,各9克,吴茱萸、竹茹各6克。水煎服。进药1剂,大便得下,病去有七,安卧思食,减大黄至5克,连进3剂,诸证告愈。(辽宁中医杂志1991;<5>:38)

    按语:仲景立方,意在通阳开结,泄满降逆,主治胸痹偏于邪实,今并发呃逆乃停食蓄痰,气结更甚,故重用栝蒌,意在既开胸散结,又润肠通便,加大黄通便降浊,吴茱萸、竹茹以降浊阴,下气降逆止呕,故药到病除。 
        
十三、嘴角抽动

    曲战河医案:牛某,男,32岁,农民,1989年1月4日诊。自诉外伤后遗留嘴角抽动2个月。2个月前不甚从房上跌下,当即昏迷,多处挫伤,经急诊入院救治痊愈,然遗留嘴角抽动症,经多方治疗乏效,求治于笔者。刻诊:嘴角不自主频频抽动,心悸,背痛,短气,中满食少,舌淡,苔白腻,脉沉迟。辨属胸阳不振,湿阻中焦,痰浊阻滞经脉。治以通阳散结,行气化湿,佐以通络。拟枳实薤白桂枝汤加味:枳实12g,厚朴12g,薤白9g,桂枝6g,栝蒌12g,白附子9g,制马钱子g,炙远志6g。6剂。每日1剂,水煎,早晚各1服。
    二诊:服上方6剂后诸症大减,唯嘴角抽动依旧。上方去远志加全蝎15g,再进6剂,煎服法同上。
    三诊:6剂尽,嘴角抽动频率及发作时间均减。守方续服9剂告愈。迄今无复发。(国医论坛1994;(5>:13)
    按语:本例患者平素阳虚怯弱,因外伤惊吓后气机逆乱,致使瘀血痰浊阻于上窍、经脉,口角失于温养,故见抽动不已。用枳实薤白桂枝汤加白附子、制马钱子、栝蒌、全蝎、远志,温经通阳,化痰安神,活血除风而收功。


    十四、努伤

    王修善医案:一人努伤感寒,胸膈满闷不食,呼吸急喘,以栝蒌薤白白洒汤:栝蒌泥15克,橘红皮6克,枳实5克,薤白1把,白酒30毫升引。1剂安。(《王修善临证笔记》1978年版)’
    按语:努力挫伤,兼感寒邪,内外相合,胸闷喘咳,仍宜栝蒌薤白白洒汤理气宽胸,通阳散寒,方证相符,果1剂而安。


    【补述】三方均治胸痹,但栝蒌薤白白酒汤以胸痛喘息为主,栝蒌薤白半夏汤以心痛彻背不得卧为主,枳实薤白桂枝汤以胁下逆抢心为主。主证不同,选方用药亦异。唐容川说:“用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证则易一药。观仲景此节用药,便知义例严密,不得含糊也,故但解胸痛,则用栝蒌薤白白酒汤。下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味,以降水饮。此节又添出胸痹满,则加枳实以泄胸中之气;胁下之气,亦逆抢心,则加厚朴泄胁下之气。仲景凡胸满,均加枳实;凡腹满,均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证,故加此二味,与上二方又不同类。读者细心考究,则仲景用药之通例,乃可识矣。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多