小儿腹泻病的
夏秋两季天气炎热，各种各样的疾病对小儿的健康造成威胁，而其中尤以胃肠道疾病对小儿的威胁最大。有多种病因、多种因素所致，分内在因素、感染性及非感染性三类。
1.内在因素
①消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。②婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差。另外，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群，对侵入肠道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂养者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物质，且食物和食具污染机会较多，肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。③体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。感染因素
(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起,有：
细菌：除法定传染病外，有：
A.大肠埃希杆菌：按其致病机制分类为致病性大肠杆菌产毒素性大肠埃希杆菌、侵袭性大肠埃希杆菌、出血性大肠埃希杆菌、黏附性大肠埃希杆菌。
B.空肠弯曲菌。
C.耶尔森菌。
D.其他：鼠伤寒沙门菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌等。
病毒：
A.轮状病毒，是引起婴幼儿腹泻的主要病原。
B.诺沃克病毒。
C.肠道腺病毒。
D.其他：星状病毒、杯状病毒、冠状病毒等。
真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌，一些原虫的感染如蓝氏贾第鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫、阿米巴原虫等。
(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。
.非感染因素?主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。喂养不当是引起腹泻的主要原因之一。过多过早喂哺大量淀粉类、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。气候的突然变化，使肠蠕动增加，消化酶和胃酸分泌减少，可诱发腹泻。一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症、糖原性腹泻、先天性氯化物性腹泻、遗传性果糖不耐受症、胰腺囊性纤维性变、原发性肠吸收不良等都可引起腹泻。牛奶蛋白过敏者，吃牛乳后48h发生水样泻。
1.消化道症状?腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，大便3次/d以上，甚至10～20天，可呈稀便、糊状便、水样便，或是黏液脓血便。判断腹泻时粪便的性状比次数更重要。如果便次增多而大便成形，不是腹泻。人乳喂养儿每天排便2～4次呈糊状，也不是腹泻。恶心、呕吐是常见的伴发症状，严重者呕吐咖啡样物，其他可有腹痛、腹胀、食欲不振等症状。
2.全身症状?病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温38～40，少数高达40以上，可出现面色苍白、烦躁不安，精神萎靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷等表现。随着全身症状加重，可引起神经系统、心、肝、肾功能失调。
3.水、电解质及酸碱平衡紊乱?主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。
4.脱水?由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，使体内保留水分的能力减低；严重呕吐、禁食、食欲减低或拒食，使食物和液体摄入量均减少；患儿发热、呼吸加快、酸中毒者呼吸加深，使不显性失水增加。根据水、电解质损失的量及性质不同分为3种类型：等渗性脱水(血清钠浓度130～150mmol/L)、低渗性脱水(血清钠浓度＜130mmol/L)、高渗性脱水(血清钠浓度＞150mmol/L)。大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水。一般表现为体重减轻，口渴不安，皮肤苍白或苍灰、弹性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼泪减少，尿量减少。严重者可导致循环障碍。按脱水程度分为轻、中、重度。脱水的评估。轻度脱水是水量为体重的5％9约每千克体体重50毫升）由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，啼哭时沿有泪，有尿排出，检查见患儿一般善良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。
中度脱水是水量约为体重的5％－10％（每个克体重50－100毫升）。患儿的出烦躁，易激惹；中渴想喝水，水婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼器时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。
重度脱水是水量为体重的10％以上（每千克体重100－120毫升），患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。
5.代谢性酸中毒?脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒，产生原因为：大量的碱性物质随粪便丢失；脱水时肾血流量不足，尿量减少，体内酸性代谢产物不能及时排出；肠道消化和吸收功能不良、摄入热量不足，脂肪氧化增加，代谢不全，致酮体堆积且不能及时被肾脏排出；严重脱水者组织灌溶不足，组织缺氧，乳酸堆积。主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，主要表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，应注意早期发现。
6.低钾血症?腹泻时水样便中钾浓度约在20～50mmol/L。吐泻丢失过多以及摄入不足、钾不能补偿等可导致低血钾发生。其症状多在脱水与酸中毒纠正，尿量增多时出现。腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。
1.急性腹泻的治疗
(1)脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(WH0)推荐的口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展。口服补液治疗是基于小肠的Na-葡萄糖耦联转运机制。小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na-葡萄糖的共同载体，只有同时结合Na和葡萄糖才能转运，即使急性腹泻时，这种转运功能仍相当完整。动物实验结果表明，ORS溶液中Na和葡萄糖比例适当，有利于Na和水的吸收。ORS中含有钾和碳酸氢盐，可补充腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。
预防脱水：腹泻导致体内大量的水与电解质丢失。因此，患儿一开始腹泻，就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养，尤其是婴幼儿母乳喂养，以防脱水。选用以下方法：
A.ORS：本液体为2/3张溶液，用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低电解质的张力。每次腹泻后，2岁以下服50～100ml；2～10岁服100～200ml；大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40～60ml/kg，腹泻开始即服用。
B.米汤加盐溶液：米汤500ml＋细盐1.75g或炒米粉25g＋细盐1.75g＋水500ml，煮2～3min。用量为20～40ml/kg，4h服完，以后随时口服，能喝多少给多少。
C.糖盐水：白开水500ml＋蔗糖10g＋细盐1.75g。用法用量同米汤加盐溶液。
纠正脱水：小儿腹泻发生的脱水，大多可通过口服补液疗法纠正。重度脱水需A.口服补液：适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿，均不宜口服补液。分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。
a.纠正脱水阶段：纠正脱水应用0RS；补充累积损失量，轻度脱水给予50ml/kg；中度脱水50～80ml/kg。少量多次口服，以免呕吐影响疗效，所需液量在4～6h内服完。
b.维持治疗阶段：脱水纠正后，ORS以等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补，也可按每次10ml/kg计算。生理需要量选用低盐液体，如开水、母乳或牛奶等，婴幼儿体表面积相对较大，代谢率高，应注意补充生理需要量。
B.静脉补液：重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。
第1天补液：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。
a.累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。
溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2～2/3张含钠液，低渗性脱水用2/3等张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。
输液滴速宜稍快，一般在8～12h补完，约每小时8～10ml/kg。
对重度脱水合并周围循环障碍者，以2∶1等张液20ml/kg，于30～60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴，但需扣除扩溶量。对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。
b.继续丢失量和生理需要量：能口服则口服，对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者，给予静脉补液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/2～1/3含钠溶液补充，两者合并，在余12～16h补完，一般约每小时5ml/kg。
第2天补液：补充继续丢失量和生理需要量。能口服者原则同预防脱水。需静脉补液者，将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。
(2)纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠。在无实验室检查条件时。可按5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2乳酸钠3ml/kg，可提高CO2结合力5mmol/L。需要同时扩充血容量者可直接用1.4%碳酸氢钠20ml/kg代替2∶1等张液，兼扩溶和加快酸中毒纠正的作用。已测知血气分析者，按以下公式计算：
需补碱性液数(mmol)=(60-CO2结合力)×0.3×体重(kg)/2.24=BE×0.3×体重(kg)
5%碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2
补入碱性药物先用半量。
(3)钾的补充：低钾的纠正一般按KCl2～4mmol/(kg·d)或10%KCl3ml/(kg·d)，浓度常为0.15%～0.3%，切勿超过0.3%，速度不宜过快，至少在6h以上补给。患儿如能口服，改用口服。一般情况下，静脉补钾，需肾功能良好，即见尿补钾。但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失，补液后循环得到改善，血钾被稀释。酸中毒纠正，钾向细胞内转移，所以易造成低血钾。重度脱水特别是原有营养不良或病程长，多天不进食的患儿，及时补钾更必要。一般补钾4～6天，严重缺钾者适当延长补钾时间。
(4)钙和镁的补充：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml，静脉缓注，必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%
WHO在科学研究的基础上，结合各国的具体情况，最后推荐以下项措施预防儿童腹泻，即母乳喂养、合理添加辅食、使用清洁水、饭前洗手、不随地便溺、正确处理小儿粪便和麻疹免疫接种。
⑴按儿科一般护理常规护埋；
⑵胃肠道感染引起者床旁隔离；
⑶按医嘱调整饮食，不得随意增加或改换食物；口服补液盐（ORS液）者争取家属密切配合治疗；
⑷保持臀部清洁干燥，便后用温水清洗并涂以油剂，严防臀红；发生臀红，可涂10%鞣酸软膏；皲裂或糜烂者应用暴露疗法，必要时可涂以消毒的植物油类后再用灯烤，使之干燥；灯烤时须防烫伤；
⑸食后清洁口腔，如发现鹅口疮，可按医嘱涂制霉菌素甘油，冰硼散或其他药物；
⑹记录呕吐，大便和小便次数，量和性状，及时留取标本送检；注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师；
⑺输液时按时完成预定的液量，防止停滴，漏出，切忌滴速不合要求；静脉给钾，钙时，应按要求稀释，滴速不可过快；输液过程应密切观察病情变化，发现有不良反应，及时处理。
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