急腹症临床诊断思维及程序DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen
急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身
疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费何谓急
腹症？急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义急腹症（acu
teabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭
义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的
腹部疾患”——《外科学》第6版“……急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”—
—《江绍基胃肠病学》萧树东主编二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张
或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉
化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血
Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢
C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维
：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层
腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，
因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。腹部病变产生的三类腹痛
内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在
病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’s
zones），定位较准确。C纤维脊髓后角
背角细胞放射（感应、反
射、牵涉性）痛
Α-δ纤维内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引
起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对
触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。急性腹痛临床
分类炎症性穿孔
性腹部病变梗阻性内脏破裂
缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真/假急
性腹痛性病变三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解
释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹
痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史急腹症的诊断——（一）病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性
工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐
/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……急腹症的诊断——（一）病史腹痛性质（“定性”）
可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。
持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗
阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二
者互为因果关系）
急腹症的诊断——（一）病史腹痛程度相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）
程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛
可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生
（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。急腹症的诊断——（一）病史腹痛部位（“定位”）
最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区
域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛
：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石
（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表1腹痛定位一般规律表2内脏
疾病腹痛时的放射痛部位（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……
）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视
、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊
腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊
由非痛部位痛处，由浅深叩诊听诊脐右1分钟/5分钟急腹症的诊断（二
）体格检查——腹部检查“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可
以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量
肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹症的诊断——（三）辅助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应
过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线胸片/
腹平片（气腹、液气平、结石影）B超急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT对实质脏器、血管病变
极具诊断价值内镜消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变四、急腹症的临床诊断思维及程序培
养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断2
、“一元化”解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断所
有诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。急腹症的临床诊
断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫
腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序（一）急
腹症与急性腹痛的鉴别内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段
性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表3急腹症和
内科急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别通过询问病史、体格检查，综合分
析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与
急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症
与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出
血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前
健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别——
—（内科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续
性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可
伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别——（内科）变态反应性疾病过敏
性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹
痛—亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%出疹1
-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节
肿痛等。风湿性腹痛……急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏
膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病……
急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别———（内科）神经、精神性腹痛腹型癫痫
儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小
时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。急腹症的临床诊断
思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别———（内科）代谢性疾病糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）
酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑
尾炎、肠梗阻。急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别———（内科）中毒性疾病铅中毒急
、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；
齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别——妇科疾病
妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附
件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症急腹症的临床诊断思维及程序(一)急
腹症与急性腹痛的鉴别——妇科疾病急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳
痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~3
0岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。急
腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别——妇科疾病卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛
，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠6周左右停经史，剧烈腹
痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆
饱满、穿刺不凝血可确诊。急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别——泌尿系疾病肾、输尿管结石
侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安
；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断腹内病变致急性腹
痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断炎症性
腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……腹痛特点
：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性
3、炎性病变所在处症、征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显急腹症的
临床诊断思维及程序（二）定性诊断穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点
1、骤然发生、状如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈
4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体急腹症的临床诊断思维及
程序（二）定性诊断梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢……腹痛特点1、多急骤
2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状
4、腹痛后出现全身中毒症状急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断内脏破裂外伤性（实质
脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）腹痛特点1、起病急骤（+外伤史）
2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克
急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静
脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持
续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现急腹症
的临床诊断思维及程序（二）定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）依腹痛的特征定位如梗阻性
病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸
梗阻性痛+血尿……表4急性腹痛部位与疾
病关系急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃
十二指肠…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔
（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）……初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…）及临床各专业知识；
常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：
腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：急腹症诊断思维及程
序临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各
种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追
求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在
明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点
：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。“走一步看一步”。本过程内含诊治二
方面内容。急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必
须遵循的一个原则。包括二方面内容：①用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿
/黄疸②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急
性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点
+血便（量少）
单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿
五、急腹症的诊断线索持续6小
时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急
腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑
时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。五、急腹症的诊断线索无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/
股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜
血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化
脓性胆管炎。五、急腹症的诊断线索急诊科就诊的＞65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于＜65岁者的15%。
年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时
，要想到“气体阻塞”这一体征。五、急腹症的诊断线索首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔
内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分认识动态观察、
留观随访急性腹痛的重要意义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。小
结无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有①先驱症状；②其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症/急性腹痛的“一元
化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症原（继发）腹膜炎、肠
穿孔、大网膜扭转弥漫或不固定乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右
附件炎、黄体破裂、宫外孕右下腹肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)脐周下腹痛左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右心梗、心包炎胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫中上腹痛腹外疾病腹内病变疼痛部位病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛小腹部，脐孔与耻骨之间T11~L1左半结肠、乙状结肠、直肠后肠脐周T8、T11~L1小肠、阑尾、右半结肠中肠上腹部、剑突与脐孔之间T5、T6~T8、T9远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰前肠腹痛定位脊髓节段成人结构胚胎原始肠管肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下心脏脐部睾丸腹股沟、阴唇、阴囊输尿管、肾盂腹股沟膀胱腹股沟、大腿内侧子宫、附件背部胰腺肩胛间区、右肩、右肩胛下角胆囊背部胃、十二指肠感应(牵涉、放射痛)内脏器官常有无其他部位体征片断、减轻或消失持续、进展腹膜刺激征演变±＋肌紧张－＋反跳痛±＋压痛腹膜刺激征先于腹痛出现后于腹痛出现全身中毒反应由重到轻、间歇发作、含糊而固定由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛有一般无先驱症状不定急骤起病内科外科临床表现 |
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