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今天我们来一起学习师父《伤寒论类编补遗》书中条文顺序：113-117条文 113、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（宋101） 【小柴胡汤】（见111条） 这条首先是说伤寒或者中风，有柴胡证。但见一“证”便是。仲景全书，对证的概念定义，很模糊。证的问题，我们给细化成了“证”和“症”，便于理解，也显得更加严谨。但见一证便是，该理解成“一症”。若干症状，组成一个证。伤寒也好，中风也好，传了少阳。必然出现少阳中风症状。少阳中风，师父前文提过辨证的要点。很象太阳的中风证。那么，出现了这个类似太阳的中风证，再加上少阳病小柴胡汤证的其中一个症状，就可以定为少阳中风，就可以用小柴胡汤治疗。这个说法，也不是很严谨的。我们前文说过，少阳中风证的诊断要点，症状要具备70%以上才算严谨。 少阳提纲：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 少阳中风： 1、提纲三症 2、少阳病位表现，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。 3、中风证表现，头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等 4、少阳柴胡证以及或然症状。 少阳本证： 1、提纲三症 2、往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 3、或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。 然后他接着说：凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。这里是说柴胡汤证经过误下，《伤寒论类编补遗》110条：少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（宋264）”是不可吐下的， 那么这里经过误下，没有坏病，“若柴胡证不罢者。”用了若字。接着说复与柴胡汤。这里蒸蒸而振是表解得反应，因为这里少阳中风本身就有表症存在的，所以必蒸蒸而振，复发热汗出而解，少阳病本身也时有里症存在的。这里治疗过程其实也时由里症出表的一种表现。 114、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（宋96） 【小柴胡汤】（见111条） 这条是说，“伤寒五六日、中风，”就是说患者外感五六日，伤寒，中风或者风热，或者其他表证，其实都可以传变的少阳，因为我们知道，少阳病的病机是半表里，热偏多，实偏多的半表里夹杂病机。都可以传变过来。 少阳本证，有各纲表证传来的，有少阳直接中风而深入导致的，更有其它纲里证转化来的。他这条，是以伤寒和中风的这个表证做代表，来说明问题。我们不要被这种表述方法给束缚住。少阳中风表证也好，位置比较深入的本证也好，治疗上都是用小柴胡汤。但是，少阳表证和本证，在辨证上还是必须分清。不然，你就是糊涂庙糊涂神，证明你不会辨证。 小柴胡汤证的主要代表症状是：“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”这四项。或然症，有以下诸项：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”。 症状很多，很复杂。为什么说临床上少阳病很多，问题就在这里。小柴胡证，前提也必须要有提纲三症。 少阳本病： 1、提纲三症 2、往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 3、或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。 对比一下少阳中风证，就明白了。或然症，可以没有，也可以多项出现。符合第一点和第二点，就可以确定少阳本证。往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。尤其这段，临床最常见了。还有一个主要的，就是舌苔薄白，脉弦。这个在临床辨证时候，是第一印象，很重要，一定记住这个舌脉。见到患者，你搭上脉，一看，好，脉弦。看看舌苔，薄白！好了，你用少阳这套症状去问吧，保准一半以上他患者都承认的。他会很服你的！ “往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”我们来分析一下这个少阳的主证：病在表里之间，他不稳定，想进里面，里面拒绝就要有热的。类似于阳明的热，内气足而拒之呢，他就往表上跑，就出现类似太阳表证的恶寒现象，所以一阵冷过后就紧接着一阵热，其实啊，他这个症状，包含了疟疾症状了，实际说，很多有少阳证的疟疾按照少阳治疗，效果很满意的。 “胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，”这三个症状是连带的，临床一般会同时出现的。为什么？都是邪阻于心下这个部位，就是解剖说的胃偏上这个部位。所以满闷，胁满。什么是嘿嘿不欲饮食？就是知道饿，还不想吃。饥而不欲食啊。课本上说饥而不欲食是胃阴虚，这个不对的。你滋阴试试，不但不好，还会加重。 为什么呢？病邪阻在这里啊，堵着难受啊，你不去邪，反而腻补，不是助邪了吗？他堵在这心口窝上，津液下不去，心火下不去，心烦口苦啊，他病居于上位，胃气就想去除他，怎么去除呢？它要吐，都吐出去，所以呀，总是干哕，还吐不出来。有很多慢性胃炎都是这个症状啊。包括很多饮酒过度的胃病，也是这个症状的。临床见到少阳病的疾病，简直是太多了，疾病的发展变化过程中，少阳证十分常见。把病最好消灭在这个阶段。 下面那些或然症，都是阳明热和太阴水饮等夹杂造成的。小柴胡汤后面的药物加减，就是对这些或然症去的。但是，他那个加减，很成问题。不要减，减了，就不是柴胡汤了。要根据或然症，按照药症法则，去加药才行。“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。” 要保持原方不变，不要减药，按症状加药就行。我看了一下，他加的药，基本符合药症，可以为法。 学生：这些加减倒是可以了解一下宋以前的一些药症知识。 对的。 少阳提纲：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 少阳中风： 1、提纲三症 2、少阳病位表现，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。 3、中风证表现，头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等 4、少阳柴胡证以及或然症状。 少阳本证： 1、提纲三症 2、往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 3、或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。 少阳病的辨证分类，基本就是这样。大家要注意这里的药症对应问题。 胸中烦而不呕，加瓜蒌实。 瓜蒌实：《别录》：主胸痹。这个药，清热开胸而除烦。 若渴，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。人参养津液止渴。 栝蒌根就是天花粉，《神农本草经》：主治消渴，身热烦满，大热。补虚安中，续绝伤。 若腹中痛者，加芍药三两。 芍药，《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 若胁下痞硬，加牡蛎四两。 牡蛎，《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪鬼，延年。这个药，可以软坚。 若心下悸，小便不利者，加茯苓四两。 茯苓，《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 若不渴，外有微热者，加桂枝三两，温覆微汗愈。外有微热，是有表证，会汗出恶风，因此加桂枝解肌。 若咳者，加五味子半升、干姜二两。 五味子，《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。 干姜，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。 这两味药，温中化水饮而降逆，对于咳嗽气喘，效果不错。顽固性的水饮咳嗽，缺了不行。 学生：这估计也是去仲圣不远的学者补充的，金元而下，此药症心法即不复现。 是啊。加的药，很符合经方法度。那个减的，就不敢恭维了。很多未知数啊，但是，我们要用法度去衡量，如理如法才行。小柴胡汤，减一味，就不能叫小柴胡汤。就像桂枝汤一样。仲景的书，后人给篡改的地方不少。加一味可以，符合药症加减法度。因为少阳病很复杂，允许有额外的或然症出现。也就允许有药症附加。这个小柴胡汤的药症附加，也是给我们做了示范。要学会举一反三的运用。一切经方方剂，都可以遵照这个法度去按症加药。 学生：师父，我看厥阴病的那个柴胡桂枝干姜汤就有可能小柴胡汤的这些加减有关。 是的。可以变化出不少方。 学生：柴胡桂枝干姜汤的药物完全的在小柴胡汤下的加减中出现了。 是的。这就是书中暗藏的深意。今天到这里吧，明天再讲一下少阳病机理。 115、血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（宋97） 【小柴胡汤】（见111条） 柴胡（半斤 80克） 黄芩（三两 30克） 人参（三两 30克） 半夏（洗，半升 30克） 甘草（炙 三两 30克） 生姜（切，三两 30克）大枣（擘，十二枚 20克） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 “血弱，气尽，” 这里我们要用表里来理解。否则这个病机，受邪也不会这么单纯的在少阳。我们知道少阳是半表里的寒热夹杂偏实热病病机。 “腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”腠理，这里接着说，病人处于相对虚的状态下，表的卫的防御低，腠理这里就指表，邪气因入，乘虚而入。与正气相搏。在这个少阳半表里的位置胁下。正邪相争。接着出现一系列的少阳症状。“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，”这个可以参看上一条，这些都是少阳本证的症状。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”这条实际也是少阳病的重点病机，同时也是表里上下的问题。我们应该也知道，柴胡汤里面，有胃气的问题。里面的生姜，大枣，人参。这些都是来顾护胃气津液。小柴胡汤去掉柴胡即是半夏泻心汤。里面的半夏也是来处理这个夹带的虚寒。少阳病机本身就是有虚寒夹杂的，只是实多热多的。我们也说是柴胡汤是阴旦汤。 “服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（宋97）”确定柴胡汤无疑，服柴胡汤后出现些许的阳明热证。或者阳明其他的病机。他说以法治之。实际这条也时教我们如何活辨活用。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 恩师讲解： 这条，讲的是少阳本证的发病机理。“血弱、气尽，腠理开”，这句要注意含义。要注意“弱”和“尽”的深义。弱，是没“尽”，还有点抵抗力量。尽，是极弱，没有了抵抗力量。血，代表“里”，气，代表“表”。在这里，指的是太阳和阳明，也可以看成是营卫。在表的抗邪力量没有了，在里的抗邪力量偏弱了。腠理，是指皮肤和肌肉之间，可以引申为上焦和下焦之间。也可以理解为整体的表里之间。外邪乘虚而入，因为里面虽“弱”，但是还有抗邪能力，所以没有直接入里，就占据在这表里之间。哪里虚，病邪就往哪里凑合。哪里没有法制，哪里就是犯罪分子的聚集场所。成了藏污纳垢的地方。这个病邪，要是在少阳这个部位，偏表，就是少阳中风。偏于里，就是少阳本证。 “与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时”。外邪在少阳半表里部位向里面侵袭，里面正气要拒绝，病就交争互结在胁下。为什么是胁下呢？我们知道，少阳病位是阳证半表里，主要表现在身体中上位，在腔隙间为主。以后为表，前为里呢，半表里也就在两侧，他是这样分的。正邪格拒纷争，往外退就寒，往里去就热，因此寒热往来，发作有时，像疟疾一样，很有规律。其实啊，也不全是，有时有规律的，也有没有规律的寒热往来的，这个临床大家要注意。不要看到寒热往来没有时间规律就认为不是少阳病，那样就错了。 两胁，是两侧的胸胁季肋这个部位，是少阳地界。和经络的那个走行说法要分开。六纲的体表划界，和经络的分部，有的地方是重合的，但是不要理解为和经络有关。后世的经方家，就是犯了这个错误。体表分界有重合，但是，要是到了三焦和脏腑方面划界，就和经络脏腑的理论冲突了。因此，这属于不同体系的理论，不要夹杂，不要乱掺和。不然，会越搞越乱，迷失了真理。 往来寒热，是少阳病的最典型症状。病在表里之间，是偏热的阳证。往里侵袭，阳明不纳，要往出抗邪，就要动用胃中津液，会伤津液的，就要发热的。等病邪退了，走到了太阳部位，太阳就要以汗的形式排出它，就要出现太阳表证的恶寒、恶风的症状来。发作有时，常规上讲，是在少阳欲解时上多见。实际临床上，由于各种变数的参与，或者环境影响，或者体质影响，任何时间都可以出现。因此，发作有时的说法，不是绝对的。 “嘿嘿不欲饮食。”这个病邪想要侵袭入里，或者阳明，或者太阴，这个肠道和胃就不会舒服的，它包袱重，压力大啊，食欲不会好，总是感觉饿还吃不多少，食欲不振。 “脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”这个半表里，无论少阳还是厥阴，在里呢，它位置都是居于脏腑之间的位置。邪高痛下。这句有意思。这是解释少阳病为什么会有腹痛的或然症出现，以及为什么会有“呕”的症状出现。邪高啊，是指这个少阳位置偏上，寒热错结在上。这个体内正气，上聚抗邪啊，必然要耗费中焦之气，这个下焦的寒水，就乘机要上逆的，他没有中焦制约了，就上逆作呕。而疼痛呢。是病在上，下疼痛。少阳和厥阴相表里，上焦郁阻不通，那个下焦三阴的水饮不能到达上焦化成津液，除了要上逆作呕，还要在下焦作乱，不但腹痛，重的，还要化成里热水饮，形成腹泻。 大家要知道，小柴胡汤，有治疗里热腹泻的作用。本身也可以治疗少阳腹痛。轻的不用加药，重的可以加芍药。这个腹痛现象，我们有时在临床上也常见到。引申推广开来呢，就是上焦有病，还伴随腹痛，都是这个机理。比如肺病，有不少患者就出现腹痛腹泻或者腹痛便秘的。有些心脏病的，也有不少同时表现腹痛的。这个，大家要学会举一反三的来认识。见到这个情况，就是有少阳病参与，可以用小柴胡汤来参与解决。这个方子解决上面和中焦的病邪结聚，同时用半夏降逆温通，配合生姜制约下面的寒饮。生姜还有解表止呕作用，也暗含着除“痞”的意思。虽然没有典型痞证，但还是有这方面的迹象啊。少阳病，有两胁下痞硬，心下呢？也是不舒服，胀闷。临床多见啊。我叫做“微似痞”，病机和痞证是一个道理。半夏本身就散痞结。小柴胡汤，有泻心汤的方义内涵。 “服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”服了柴胡汤，症状消失了，如果口渴，就看看是否因为病邪未尽而入主阳明了，如果有阳明的实热证，就按照阳明的方证去处理。传阳明，有两种情况。一种是，少阳中风证，转为阳明外证，也就是成了阳明中风证。一种是少阳本证，入里，成了阳明里证。或者里热，或者里实。这种情况，一般可以按白虎汤加人参汤和调胃承气汤的证来分辨。如果渴而胃气不和，可以调胃承气加人参的。调胃承气汤，已经有大黄芒硝了，清里实、里热。加人参补津液中气。这是针对偏里的里实证。人参白虎呢，是针对阳明外证，要分开理解。芒硝咸寒软坚泻热。要是里实证很重，就用小承气汤或者大承气汤去解决。“以法治之”，就是以阳明治法去治疗。今天讲这些吧。 116、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（宋 266） 【小柴胡汤】（见111条） 这条也是告诉我们如何的来鉴别辨证活用。紧抓病机。还是柴胡证还给柴胡汤处理。 恩师讲解： 这条啊，有两解，不然，就不圆满。主要就是第一句：“本太阳病不解”。 太阳病不解，转入少阳者，有两个意思。一个是太阳病的表证症状还存在一部分，比如，身热、恶风、颈项强等。同时又出现了诸多的少阳症状。这是传入了少阳了，该是太阳少阳并病属少阳，要用小柴胡汤解决。看这个叙述的症状，是传到了少阳深部，也就是少阳本证出现了。还有一解，就是太阳病没经过治疗，不解，数日后传入少阳，变成少阳本证，而太阳表证消失了。 少阳本证，就是小柴胡汤的那几个典型症状：“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”。而这条的“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”则是小柴胡汤证的翻版。“尚未吐下，脉沉紧者”是什么意思？这是在暗示我们，这个病入的深，有再传阳明的危险。你要是看到病位深，以为入了阳明，用吐法和攻下法，就会引邪深入的。用了吐下法，就有变成痞证、陷胸证，或者变生其它病的可能。 那么，还没有用吐下法，脉见沉紧，是要传阳明的迹象，但是，阳明症候不明显，这说明，病还在少阳本位，可以用小柴胡汤解决。小柴胡汤的作用，就像书中说的，“上焦得通，津液得下，胃气因和”。 它也有和胃气的作用。什么叫和胃气？就是清阳明热，补胃中津液，使其调和。少阳病位，一手托两家，因此，小柴胡汤都要把这些照顾到。有很多阳明病的轻微症状的，即使辨证错了，用了小柴胡汤，也会有效，道理就在这里。 伤寒方证的运用，初级套方，中级会复方，高级的是套药症精确加减。即使是四大家的时方，说白了，也是套方证，一些人不会套，随意加减，搞出了大笑话。朝鲜人，管这个东西叫“活套”。 还有《医方活套》在其民间广传。金元四大家的刘完素，也有《加减灵秘十八方》的运用。这都是低级的辨证套方术。为什么说是低级的？没有高级的框架理论作指导。西医其实也在“套方”。某病用某药，固定不变，就是“套”。 现在的时方派和学院派，不懂套方的概念了，总要搞些千奇百怪的什么“自拟方”来，显得自己经验高超于古人。这样一来，就脱离了循证医学的要求，也就成了不科学了。大样本、多中心、随机临床试验，是循证医学的主要几点。正统中医几千年的临床，说明了这几点。极端的严谨规范，框架理论清晰，方证对待严明，一个方证，经过临床几千年的重复验证，得到不断升华和肯定，这就是中医的科学。因此，也要求大家，对一个经方方剂，要尊重赞叹，不要随意更改。不尊重经方方证，就是不尊重自己、不尊重患者、不尊重中医、不尊重民族文化。中医几千年，默默地、有意无意地，不断按照循证医学的要求，进行着严谨的实践，如今反成了不科学，实在可叹。是中医不科学，还是说中医不科学的人们思维不科学？ 117、若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。（宋 267） 这条来的很直接，直接告诉我们医家经过吐、下、发汗、温针……..等等一系列的误治。柴胡证罢。本来好好好的柴胡汤证病机结果汗吐下。给误治的坏病了，变证他病了。其实我们想想这几条传的法度，围绕柴胡汤少阳病机来给我们叙述的。就是告诉我们谨守病机。就类似这条。如果是太阳病麻黄汤呢？结果给下了，虚其里，引邪入里？如果是阳明病的承气汤类呢？本来下法，用汗法？等等….. 恩师讲解： 这条，看似是接着上条说的，其实，也是对整个少阳病全篇说的。少阳病，只能“和”，不能用汗、吐、下和火针等进行治疗。少阳病本来是津液不足，上焦不通，你给发汗伤津液，下了也伤津液，引邪内入，吐了，也是如此，温针就更加助邪热，损伤津液。结果，柴胡证的症状没有了，出现了谵语了，这是有了阳明症候了，是给乱治治坏了，叫做坏病。他条文只说少阳证不见了，出现谵语。这一定是入了阳明了。但是除了谵语，也有可能伴随其它乱七八糟的症候群，没法一句说清，后面就给了一句经典的杀手锏“知犯何逆，以法治之。” “知犯何逆，以法治之。“这句话很厉害啊，在告诉你要灵活辨证分析啊。“以法治之，”什么法？三阴三阳六纲分辨法！这是活辨百病的真言。你出现了什么症状，我用六纲法则一衡量，就知道是什么方证，这叫“知犯何逆，以法治之”。 你有千条妙计，我有一定之规。逃不出掌心去。我不止一次说过，《伤寒杂病论》是一体的，不是分开的，什么《伤寒》治外感，《金匮》治内伤，是五行法，那是胡掰！仲景用《伤寒》来举例说明如何辨证，教我们生动的辨证法，然后，《金匮》杂病部分是留给我们的课后作业。看到仲景用伤寒来讲六纲辨证，就说六纲只能治疗外感。如果用温病为例讲六纲，就要说六纲辨证只能治疗温病不成？ 以前的几代经方家，都是用六纲法之来治外感吗，没治过内伤病？这样说来，时方家的是治疗内伤的，他不会治疗外感了？治疗外感只有求仲景了？古方不能治疗今病，那么，四大家的时方在现代来说是不是古方？你怎么敢拿来乱用？时方要是真的学好，当个“中医”还是没问题的，关键是都学不好，都“医者意也”了。 另外，《伤寒论》的六纲条文，都是讲外感病的吗？内伤百症，也都论述了。乱说《伤寒》闲话的这些医家，真的是让人不理解，不可思议。 |
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