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患者丛**，女，50岁，2014年10月20日就诊，诉胸闷脘痞，胃脘及上腹部胀闷不舒，病位较弥漫，口苦，咽部堵闷感，纳差，睡眠欠安。平素情志不畅，思虑较多。舌暗，苔腻微黄，脉细弦滑。予健脾化痰、理气和胃： 枳实15 g 炒白术15 g 厚朴10 g 法半夏15 g 茯苓15 g 生姜10 g 苏梗15 g 白蒺藜15 g 柴胡10 g 赤芍15 g 陈皮15 g 黄连6 g 乌药8 g 百合30 g 炮姜10g 7剂 水煎服 复诊2014年10月27日。患者诉胃脘及腹部胀闷感显减，唯感胃脘微胀，范围局限，肠鸣，振水声，呃逆，恶寒，便一日2-3次，不成形。舌暗苔白腻，脉细弦滑。改拟健脾理气温胃散寒： 桂枝15g 炙甘草10g 干姜15g 红枣15g 麻黄 6g 淡附片10g 细辛3g 枳壳15g 炒白术15g 白蒺藜15g 7剂 水煎服 随访：患者药后胃脘、腹部胀闷感消失，肠鸣、振水声基本消失，呃逆缓解，纳食增，便调，睡眠渐安。后未再反复。 按：患者更年期女性，平素情志不畅，思虑过多，肝气郁结，久之气滞痰阻，结于咽喉，则为梅核气，咽中如有物阻，及《金匮》所述“咽中如有炙脔” 吞之不下，吐之不出；结于胃肠，则胃脘、腹部胀闷不舒，饮食无味；胃失和降，胃气上逆，则呃逆连连；日久痰湿困脾，脾胃虚弱，水走肠间而闻肠鸣、振水声，便稀不成形。故治宜疏肝理脾、理气化痰。史老师用枳朮汤健脾理气、行气消痞，半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰，百合乌药汤散寒理气，又兼顾护胃阴，以防前面诸多辛燥药物伤阴。考虑患者情志因素，加白蒺藜、柴胡疏肝理血。方中有辛散、有降逆、有疏泄、有温通、有健脾、有益阴，故能起到疏肝、健脾、理气、化痰、降逆的综合作用。7剂药后，症已大减，唯感胃脘微胀，肠鸣，振水声，呃逆，恶寒，便不成形。此时患者痰阻症状已不显，而表现为脾胃阳虚，水饮停聚之证，故以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤为主治之，本方出自张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》篇，由桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、附子、细辛组成，有温阳散寒、通利气机之功，用于治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之“气分”证。所谓“气分”，即指寒气乘阳之虚而结于气。故用桂枝汤调和营卫，平逆降冲，去芍药以防敛阴， 加麻黄附子细辛汤温阳散寒利水。故“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；大气一转，其气乃散。”因此患者病由气郁气滞而起，故仍强调疏肝、理气、健脾，配合枳朮汤、白蒺藜，以求周全。 史老师批语 枳朮汤重在行气利水；半夏厚朴汤着重开结化痰，理气降逆；桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤则以温阳散寒、宣散水饮为主。三方各有差异，总不离“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。” （贺琳整理） |
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