归经用药概论
v 《素问·调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”
v 归经的概念和沿革
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v 归经就是药物对机体不同部位的选择作用 换言之，药物进入体内后，并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用，大多数药物在适当剂量时，只对某些脏腑经络发生明显作用，而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响
v 归经的起源可以追溯到春秋战国至东汉末年：
v 《素问·至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜，故酸先人肝，苦先人心，甘先入脾，辛先入肺，威先人肾”已表明药物五味对机体不同部位有选择性，即某种药味主要人某一脏腑。
v
v 如
v 太阳病所用以发表的麻黄、桂枝为人太阳经之药，
v 少阳病所用以和解半表半里证的柴胡为入少阳经之药等等，
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v 到唐宋时，药物作用的选择性定向、定位已作为独立药性而不再依附于药物的色、形、气、味等特性。虽未正式提出归经，但却反映了这时期对药物归经作用的认识水平及该理论体系的雏形.
v “绿豆行十二经脉”
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v “脏腑虚实标本用药式”，“引经报使”等，并将《珍珠囊》中30余味药载有“某经药”、“某行经药”的内容，他认为取各药性之长．各归其经，则力专效著
v 易水学派张洁古依据《内经》理论，对药物的引经进行了深入探讨，创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏，同时明确指出了各经的引经药，如手足太阳经病的引经药为羌活、藁本;手足少阳经病的引经药为柴胡等。
v 尤在泾《医学读书》：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”，为中药的临床配伍应用起到了深远的影响。
v 明代，李时珍在《本草纲目》序例中，采录了张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》
v 以及李东垣、王好古的归经用药方法，为归经理论得以流传后世做出重要贡献 李氏还将归经与脏腑经络功能结合起来论述，提出“本病“、“经病”、“窍病”等，并以临床实践来验证归经理论的正确性.
v 清代是归经理论体系发展渐臻成熟的时期，著录的书目之多，涉及的范围之广，是历代无以伦比的 研究内容大致分为3类：
v 一是综合研究本草而提及归经者，如陈修园的《率草经读》、张璐的《本经逢原》、陈士铎的《本草新编》等书；
v 二是重点研究归经理论的专著，如贾所学的《药品化义》、赵观澜的《医学指归》等；
v 三是研究药物及方剂归经的著作，如陈修园的《医医偶录》等。
归经药的功用
v 关于引经药的功用，前贤有许多精辟论述，而就临床运用来看，其作用主要表现在以下两个方面：
(一)引药归经脉 ：指引经药在方剂中先驱先行，引药入经。
如左金丸为清泻肝火之剂，方中吴茱萸辛热入肝，黄连苦寒入心，吴茱萸为肝经引药，可引黄连之寒来清肝火。
白虎汤主治阳明经热盛，石膏用以引诸药入阳明经而收清热生津之效。麻黄附子细辛汤中，细辛可引导少阴经寒邪出于太阳之表等。头痛因部位不同而涉经各异，
《丹溪心法》在治疗时即注重引经药的运用，指出：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。
（二）引药至病所 一些引经药具有明显的作用趋向，可引导它药作用于病所。
如补中益气汤，以升麻、柴胡为引，升提下陷之中气。
清胃散中也以升麻引诸药清泻胃火。
其它如川芎引药上行，牛膝引药下行，桔梗载药上达，肉桂引火归元；上肢痛用桂枝、桑枝、羌活，
下肢痛选牛膝、独活等，均为实践所得，已为医者习用。
治疗头痛时，无论外感内伤，常佐用风药，如羌活、蔓荆子、防风等，实亦寓引经之意，
李中梓对此解释为：“高巅之上，惟风可到。阴中之阳，自地升天也，在风寒湿固为正用，即虚与热亦假引经。”
病位与引经药物----三焦
v 药有个性之专长，引经药也不例外。在临床运用中，应谨遵辨证论治的原则，充分结合其固有功效，尽量使功效与引导相统一，有的放矢，避免盲目使用，以物尽其用。
v 上焦 上焦位于三焦的上部，从咽喉至胸膈部分。《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”。其中包括了胸胁、还有心肺两个重要脏器。
v 胸胁是厥阴、少阴分布之所，其中柴胡，香附为引经药，以此为引经药，运用于临床，能开郁散滞而通达上下，使肝经气血畅行。
v 手太阴肺经引经药用桔梗、升麻、葱白、白芷；
v 手少阴心经引经药用黄连、细辛。
v 中焦 中焦位于三焦的中部，指上腹部分。其主要功用是助脾胃，主腐熟水谷，泌糟粕，蒸津液，化精微，是血液营养生化的来源。
v 足太阴脾经引经药：
湿邪困脾者用，苍术苦温。
脾气下陷者用，升麻辛凉。
肝脾失调者用，白芍苦酸。
足阳明胃经引经药有升麻、石膏等
v 下焦 下焦位于三焦的下部，指下腹腔自胃下口至二阴部分。能分别清浊，渗入膀胱，排泄废料，主要是肝肾和腰府之所在。
足少阴肾经引经药用肉桂、知母。
足厥阴肝经引经药用青皮、吴茱萸、川芎、柴胡。
足太阳膀胱经和督脉的引经药用仙茅、狗脊、杜仲。
v 头部 头为诸阳之会，手足三阳经均循行头面部，厥阴经亦上会于巅顶。故头部疾病的治疗要分清经别，如太阳经头痛，多在后头部，下连于颈；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，痛在巅顶，连于目系。治疗时应注重引经药的运用。
v 正如李东垣所云：“头痛须用川芎，如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸，少阴细辛也。”特别是川芎善行血中之风，祛血中之风，上达巅顶，下行血海，走而不守，并能散少阳之风，内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，为治上要药。
v 《兰室秘藏·头痛门》中云：
“太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；
少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；
阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；
太阴头痛，必有痰，体重，或腹满，为痰癖，其脉沉缓，苍术、半夏、南星为主
少阴经头痛，三阴、三阳经不流行，而足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；环球中医
厥阴头项痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”。
病案举例
v 王某，女，35岁。干部，1990年6月3日初诊。患者素体怯弱，数天前因劳动出汗而受凉致病，某医用银翘散和布洛芬西药治疗外，发热恶风虽解，然颈项强痛、后枕部及前额疼痛不除。视其舌质淡苔薄白，切之脉浮。根据病因和脉症分析，知为太阳中风，经气不利。遂 用：桂枝、白芍、葛根、炙甘草各10克，生姜3片，红枣12枚。3剂后复诊，诉头项强痛虽减，但颈痛依旧。不仅项强不得俯仰，且两侧颈痛不能左右转顾，并有恶心、咽干之感，知病已涉及少阳，以前方加柴胡、法半夏各10克以和解少阳，倍加白芍以缓急止痛，果两剂而安。
v 张某,男,42 岁,2004 年2 月18 日就诊。因双耳后疼痛1 a ,发作性昏厥1月就诊。查耳后无红肿,无皮损。1 a 前无明显诱因,双耳后出现疼痛,头痛呈持续性,多为隐痛,但夜间则出现刺痛,不能入寐,寐后则痛醒。查鼻腔CT 未见异常,有鼻窦炎病史2 a ,已愈。1 月前突然昏厥1 次,3 min 后缓解,经河南医科大学第一附属医院查血糖、头颅CT、脑电图未见异常,胆固醇、甘油三脂偏高,血压18. 7/ 12. 0 kPa ,给予得高宁、肠溶阿司匹林、阿托代他仃钙片口服未效。半年前曾服用镇脑宁有效,而服用汤剂活血类药(具体不详) 未见改善。现症见:两耳后疼痛,晨轻暮重,夜间疼不欲生,印堂部憋胀,右足大趾及次趾之间麻木,记忆力减退,头晕,口苦咽干,舌红苔薄黄,脉弦。柴胡12 g ,黄芩9 g ,白芍12 g ,制半夏12 g ,党参10 g ,生姜6 g ,大枣5 枚,钩藤10 g(后下) ,石决明30 g(先煎) ,代赭石15 g(先煎) ,天麻12 g ,牛膝15 g ,菊花8 g ,龙胆草10 g。
上方服后,两耳后疼痛减轻,入寐转好,继服2 周后除足大趾、次趾之间略感麻木外,诸症消失.
两耳后及右足大趾、次趾之间为少阳经及厥阴肝经所过之处,肝胆相表里,印堂为督脉所过,而督脉主一身之阳,究其原因乃为三焦失司,
两耳后及右足大趾、次趾之间为少阳经及厥阴肝经所过之处,肝胆相表里,印堂为督脉所过,而督脉主一身之阳,究其原因乃为三焦失司,肝胆热盛上扰头目致口苦、咽干、头晕;,晨轻暮重,夜间痛不欲生,印堂部憋胀,右足大趾及次趾之间麻木。
----四肢
v 四肢为手足之经的主要循行通路。
下半身疾病的引经药：独活、牛膝、木瓜
v 《张氏医通·臂痛》曰:“臂痛者,有六道经络,各加引经药乃验,……臂之前廉痛者属阳明,升麻、白芷、干姜为引药;后廉属太阳,藁本、羌活;外廉属少阳,柴胡、连翘;内廉属厥阴,柴胡、当归;内前廉属太阴,升麻、白芷、葱白;内后廉属少阴,细辛、当归”.
v 《张氏医通·腿痛》篇中又说:"腿痛亦属六经,前廉为阳明,白芷、升麻、干葛为引药;后廉太阳,羌活、防风;外廉少阳,柴胡、羌活;内廉厥阴,青皮、吴茱萸;内前廉太阴,苍术、白芍;内后廉少阴,独活、泽泻"..
病案举例----少阳胆经足4、5趾痛
v 孙某，男，32岁。右足背外侧缘至第四、五趾痛痛数天，经拍片检查骨骼无异常。前医据其扭伤而施以活血化瘀、理气止痛方药3剂，并辅以理疗，疼痛不减。现行走借助于拐棍，着地则痛不可忍，伴口苦、恶心，视其局部不红不肿，舌质淡红，苔薄黄，脉弦有力。思索再三，并查经络图，认为瘀在足少阳胆经，致少阳胆经经气不利，拟小柴胡汤去人参，加牛膝、玄胡各10克。一剂药尽，疼痛大减，二剂药尽，疼痛即止，现行走如常。
v 按：足少阳胆经，“其直行者，……沿下肢外侧中线，过股、膝、胫至外踝，沿足背前行，出于第四肢外侧端”
v 1998，87～88）
运用引经药的注意事项
v (一)引经作用，并非不变
炮制可改变药物的性能，临床要加以充分 如土炒入脾，盐炒入肾，醋制入肝，
蜜制归肺，酒炒上行。引经药的引导作用随炮制不同也会随之发生变化。
v (二)
运用引经药，应以辨证为前提 充分考虑其本身的药性与功能，尽可能功能与导向统一，使药效得以充分发挥。如手少阴心经引经药黄连与细辛，清心火时选黄连，通心阳时用细辛。再如痛泻要方中的防风，既能引药入脾，又能散肝郁，舒脾气，胜湿止泻；龙胆泻肝汤之柴胡，既能引药入肝胆，又能舒畅肝胆。
徐灵胎说:“不知经络而用药 ,其失也乏 ,必无捷效。执经络而用药，其失也泥”
