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1 我国慢性病现状及影响 根据2005年中国人十大死亡原因统计，慢性非传染性疾病（简称慢病）已成为威胁国人健康的第一杀手。慢病的死亡占城市居民死亡总数92.0％、占农村居民死亡总数的91.9％。所谓慢病主要指因生活方式不良而导致的一系列疾病的总称。这些疾病主要有慢性心脑血管病、肿瘤、糖尿病、肥胖、痛风、脂肪肝等。恶性肿瘤死亡率逐年上升，每 5个死亡者就有1个死于恶性肿瘤。 中国现有高血压心脑血管病病人1.8亿，心脑血管疾病发病率高达13.6％，每天以两万人的速度递增。糖尿病人3000多万，糖尿病死亡率 10年间上升110％； 糖尿病死因 85％缘于各种危险因素。 慢性病危险因素水平不断飙升。10年间胖子增加了1亿，1.6亿人血脂异常。烟民6年多了3000万。都市人群普遍患有脂肪肝，其中部分二期脂肪肝患者正在进一步演变为肝硬化，并且该病的发病率呈逐年上升趋势，年龄呈年轻化。 慢性病负担越来越重。癌症患者每年花掉近千亿元，农民一年半收入刚够住一次院。脑卒中治疗一年需要近 200亿元。如此巨大的治疗费用给居民和社会带来了很大的经济负担。慢性病已经成为影响我国人民健康，影响经济发展的首要因素，为解决这一制约社会发展的重大因素。必须采用有效手段对慢性病进行预防和控制。 2 慢性病管理思路 根据对慢性病特征的研究，发现大部分慢性病可以进行预防。预防的主要环节为控制危险因素、早诊早治、规范管理。慢性病预防和管理是非常复杂和烦琐的工作，必须通过信息化手段加以科学的管理才能有效控制。 慢病防治的重点是要及时收集和掌握各种慢性病的发病信息，并对病例结结果进行随访；及时收集、汇总、分析病例管理统计数据，为国家慢性病控制提供决策支持信息依据；对慢病患者进行健康干预，及时做出预防措施。 慢性病的发生、发展一般依从正常人-高危人群-（亚临床状态）-疾病-并发症的过程，从任何一个阶段实施干预都将会产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。慢性病管理对象包括：辖区内人群、高危人群、确诊的慢性病患者、与慢性病相关病发人群、以及晚期慢性病人群等几类。 若要对以上慢性病分类对象进行跟踪管理，就要对慢性病患者的整个健康过程进行监控。当前医疗卫生信息化的快速发展为慢性病管理提供了基础，各大医院都在建立针对就诊病人的电子病历，同时区域卫生机构结合本区域的实际情况也在建立辖区内居民的电子健康档案。这些都为慢性病管理提供了数据来源。 通过与医院电子病历、区域居民电子健康档案以及其它相关医疗信息系统进行数据交换，采集慢病患者、高危人群以及其他居民的疾病数据和健康信息，并对获取的数据信息进行科学的统计分析，根据慢病的发病特征进行及时的预测预防，采取有效的防治、干预措施，从而达到对慢性病的科学管理。 与居民健康门户结合，通过健康门户为慢病患者提供自我管理平台，如：制定饮食计划，自我测量提醒，慢病信息记录，通过健康门户及时向患者反馈系统监测信息等内容。充分调动患者自我康复的主动性和积极性。 慢病管理将实现实现以下目标：提高传统治疗效果；控制或阻断并发症的发生；尽可能缩短总疗程、减少药物使用总量；提升生存质量；延长寿命；降低维护健康总费用。 在对慢性病特点及管理方法的研究基础上，结合先进的软件架构技术，设计慢性病管理的信息化系统，主要从发现、管理、干预、防治、分析与预警等几个方面着手进行探索。 慢性病管理信息系统将主要包含以下几个方面的内容: 慢病数据采集,通过标准的数据接口、特定开发的接口或者区域统一数据交换平台，从医院电子病历系统、电子健康档案系统或者其它相关系统获取慢病管理所需数据。 慢病患者管理,对监测到的慢病患者和高危人群细致管理。对其治疗、干预、防治等措施进行记录。 统计分析,对监测的慢病信息进行详细的发展趋势分析、对比分析等，并能够通过多种丰富的图表方式进行充分展现。 预测预警,根据慢病监测情况，对慢病发展情况进行预测预警，尽早发现慢病患。 健康教育,提供慢病健康教育知识平台帮助患者了解慢病相关知识。 追踪管理,对慢病患者进行跟踪，实时了解其病情发展情况，并进行适时干预。 考核评估,对慢病防治工作进行督导检查，检查内容包括：组织机构、管理、专业人员、培训；慢病监测开展的项目，报告卡填写质量、报告及时性，漏报率；各项慢病干预活动开展的时间、数量及质量等；问卷调查。 |
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