腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区...

作者：华一推拿 李佛保　陈裕光 　　腰椎间盘突出症是常见病，按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非难事，有效的治疗方法亦很多，甚至在镇级医院也可实施手术治疗。但是，在改革开放的市场经济大潮中，对腰椎间盘突出症的诊断与治疗出现了颇多的误区，也有人提出“腰椎间盘突出手术‘下乡’是喜还是忧?”的问题。现就目前腰椎间盘突出症诊治中存在的一些问题作一讨论。 1　对临床症状、体征的认识 　　患者主诉慢性腰腿痛时，如医生不进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出症，极容易造成误诊或漏诊。临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状与体征的独特表现。 1.1　发病年龄 　　腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以30～40岁为多，如果超过50岁，甚至60岁，除非以往常有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。 1.2　痛的部位 　　绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，少数L3～4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；仅腿痛无腰痛，也可能是间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。 1.3　痛的性质 　　除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时，其腰腿痛可为持续性外，大多数病人是间歇性痛。因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核或肿瘤等。 1.4　痛的程度 　　多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。对疼痛时间长达1周以上，难以缓解者诊断该症应谨慎。 1.5　痛的规律 　　大多数病人的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白昼比晚间重；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重。 1.6　痛的发作 　　腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。 1.7　腰部外形及活动度 　　多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主。如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。 1.8　直腿抬高试验 　　95％病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性。加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但L3～4以上或轻度中央型，或极外侧型，或神经根长期受压萎缩，或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现，应注意鉴别。 1.9　肌肉萎缩 　　神经根受压时间较长，可出现下肢局限性肌肉萎缩，一般都与间盘突出的水平相对应，如L3～4突出引起股四头肌、L4～5突出引起伸长肌萎缩，巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害引起小腿前外侧肌群萎缩或足下垂，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。 2　对影像学检查的认识 　　随着CT、MRI等影像学装置的问世，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察做出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些骨科医生容易忽视或缺乏了解它们的不足之处，进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。 2.1　X线片 　　由于X线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略。其实，X线片可提供对脊椎整体的了解，观察腰骶椎有无骨性畸形（如骶椎腰化或腰椎骶化）、炎症、肿瘤等，避免漏诊、误诊。 2.2　脊髓造影 　　目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达90％以上。但对椎管腔宽大，突出又较小的也可出现阴性表现。 2.3　CT 　　它为间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70％左右。假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的经验有关。常见的误区是，没有照X线片，只做CT检查，出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊断为突出，故治疗无效并非少见。 2.4　MRI 　　对间盘突出的诊断准确率达90％以上，但由于价钱昂贵而难于普及。有腰椎畸形者或机器性能欠佳者诊断准确率常受影响。 3　诊断的问题 　　诊断上对一些基本概念应搞清楚。 3.1　间盘膨出不等于突出 　　膨出是间盘髓核及纤维环的张力、弹性开始退变，其形态结构仍正常。影像学表现为：间盘前方或后、外侧方的均匀膨起，40岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床表现。有些在基层医院手术后仍有下腰痛的患者，复阅其CT片仅见间盘膨出，也没有根性坐骨神经痛的症状，手术效果差并不奇怪。因此，切勿把间盘膨出当成突出而行手术治疗。 3.2　突出不等于突出症 　　间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，髓核变性突出。影像学表现为：间盘边缘某一位置山峰状的突起，一般在间盘后缘最多见；如有相应的根性坐骨神经痛的症状、体征，才能诊断为间盘突出症。骨科医生不应把无症状、体征的影像学突出诊断为间盘突出症，也不应笼统地将腰腿痛症状主观地与影像学突出联系起来。 4　治疗方面的问题 4.1　保守治疗一成不变 　　在没有手术条件的基层医院、诊所或非手术科室，利用病人害怕手术的心理，极力宣传本单位某一保守治疗方法的效果，不顾病人疗效如何一用到底。例如盲目长时间大重量骨盆牵引，频繁反复的硬膜外（骶管）激素注射治疗，或反复多次的麻醉下重力推拿等，以致延误诊治或出现并发症。保守治疗对病史短、临床症状和体征较轻、脊髓造影或CT等影像学检查轻度阳性表现者适用，一旦治疗无效应及早放弃或改用其它治疗方法。 4.2　介入治疗“一试就灵” 　　目前的介入治疗方法有两种：经皮间盘穿刺抽吸术和经皮间盘穿刺髓核溶解术（野木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注射）。前者的作用机理主要是通过间盘内切割抽吸，后者通过溶解酶药物使髓核降解，从而达到降低间盘内压的目的。二者都具有创伤小，疗效满意（一般为70％），住院时间短等优点。由于此法操作简单，很多中小医院都可开展。但应严格选择病例，做好术前检查及准备，不应过分夸大治疗效果。其实，介入治疗后引起神经或血管损伤、椎间盘炎，甚至髓核溶解引起过敏性休克者并不罕见。介入治疗的适应证应是：有明显临床症状、体征的早期间盘突出症，经保守治疗无效，且无椎管狭窄、马尾神经损伤综合征，CT或MRI证实无间盘钙化、粘连或髓核脱出者。 4.3　手术适应证选择不当 　　常见的有：①只有影像学的突出征象而无相应症状体征的做了椎间盘手术；②初发病人，症状不重，未经正规保守治疗即匆匆做手术；③只有临床症状，影像学不典型的做了椎间盘手术；④因错误的诊断导致的适应证选择错误，例如腰骶部恶性肿瘤、转移癌、强直性脊柱炎或腰椎滑脱误诊为椎间盘突出而行间盘手术。 4.4　椎间盘手术“下乡” 　　近些年来，腰椎间盘手术“下乡”现象方兴未艾，是喜还是忧？喜的是，脊柱手术水平在近几年中确实有了飞跃发展和提高，“下乡”手术既方便了病人，又可提高基层医院的医疗水平，这固然无可非议；忧的是，忽视适应证的选择，把手术适应证任意扩大，以上提到的几种现象均严重存在；或在不具备腰椎间盘手术条件的医院勉强进行手术，结果手术并发症屡屡发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，这是很值得注意的问题。 5　手术中的相关问题 5.1　定位错误 　　是术中时有发生的错误，如L4～5间盘突出而手术做了L5～S1或做了L3～4，甚至L2～3的并不少见。这可能是无X线平片，或即使照了，由于第12肋畸形（过小）或腰椎骶化、或骶椎腰化，造成腰椎序列的判断错误。有人术前用照片定位或注射美蓝，大部分可能准确，但也可能有错。术前定位加术中定位最准确，即显露L5、S1，骶椎是摇不动的，L5可摇动，动和不动之间即为L5～S1间隙，当然一定要排除腰骶椎的先天畸形。 5.2　皮肤切口的大小 　　有些医师认为切口大些易显露；有的则认为切口小说明技术“高明”。其实，切口的大小不应当成为手术技术高低的标志。如切口小能满足手术需要，小比大好。但不应为小而小，而应根据实际需要。例如肥胖者、间盘突出巨大、合并椎管狭窄或游离脱出,切口宜大些；反之，间盘突出一侧靠外，也不过大，患者年纪轻又不肥胖者切口可以小些，特别是L5～S1。 5.3　椎板应切除多少？ 　　这也是经常听到的议论。有些医生认为全椎板切除干净利落，清楚无误。有的医生则认为椎板切除很少甚至不必切椎板，损伤小、脊柱稳定性好，复发也易“二进宫”。椎板切除多少应依具体情况而定，如果间盘突出大，有粘连或合并椎管狭窄，椎板应多切，反之能少则少。 5.4　手术时间长短 　　不论什么手术，能在短时间内完成应越短越好，但是不应为短而短。手术复杂，手术时间应长；手术简单、难度小，时间应短。需要指出的是：不要认为椎间盘是“小手术”就求快，而应求好。 5.5　间盘切除多少合适？ 　　这是不易回答的问题。理论上的“彻底”切除实际上无法做到。我们认为有如下几种情况：①年纪轻者髓核水份多，术中见髓核为浆糊状，髓核难以切除干净，应耐心反复刮除、钳夹；②中年人髓核成熟成块，应把块状的髓核取出，再搔刮间隙；③年老患者髓核变性伴骨质增生、椎间隙窄，只将突出髓核清除干净即可，因为椎间隙内容物甚少；④脱出或游离的髓核，将其在椎管内的部分清除，再将出口处残留纤维环及髓核切除即可。总之清除髓核要耐心、反复清扫，不可认为钳出一块大髓核组织即完成任务，不再继续努力寻找及搔刮。 5.6　使用环钻、尖刀和器械进入深浅的问题 　　有人喜欢用环钻，干净利落，速度快。也有人主张用尖刀，安全保险，暴露小。如果显露范围大可用环钻；尖刀在显露小时安全、不易误伤神经组织。至于钻、切、钳进入椎间隙多深，一定要头脑冷静、准确估计，但一般不超过1.5cm是安全的，否则误伤腹侧大血管并非危言耸听。 5.7　间盘融合或重建 　　对伴有腰椎假性或真性滑脱不稳的间盘突出，有人主张作自体或异体骨、BAK、TFC等间盘植入融合，这是有益的；也有人主张人工椎间盘植入，目前尚未成熟，有争议。 5.8　术后引流 　　益多弊少，不引流也无错，但有硬脊膜破裂者最好不引流。 5.9　术后康复 　　术后积极腰背肌练习，一般1～2周内可下地。术后3个月可参加工作，半年内免弯腰搬重物。但具体康复应根据患者年龄及手术具体情况而定。 腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区 来源：百川