阳明病——大承气汤证
208 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。
若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
大承气汤方
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。
小承气汤方
大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”之后的“，”应该是个“。”
“有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”这是一段。
脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉（迟）要当心其虚，这段说的主要是这个。
“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”，这是阳明病的外证俱备，“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。
“其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，这是古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。
“腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。前面曾讲过“腹满而喘”是实证类型：如果里头实的厉害，往上压迫横膈膜也喘、也满；那么（本条）这个“腹满而喘”，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再壅，那么这两项结起来，也能使腹满而喘。言外之意，在这个情形之下“不可下也”。
“有潮热者”中的这个“潮热”并不是指“日晡所”那个时候发热。我认为这个“潮”就说明来势汹涌，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有，说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种热（蒸蒸发热），正说明“外已解，可攻里也”，这个时候如果再见到“手足濈然汗出者”，阳明病是热盛多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。这才能用大承气汤。“大承气汤主之”，大承气汤这个方药泻下猛峻，要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。
那么这时候“阳明病脉迟”怎么解释呢？不及的脉也常主有余，有余到相当程度，人的津液是大伤了，脉也迟。迟脉，尤其这个书里常说（第50条）“营气不足，血少故也，所以脉迟”。那么这个时候的脉迟，是真正的可下之脉了。
“若汗多，微发热恶寒者，外未解也”，假若说汗出的不少，但发热不是潮热，是微发热，还有恶寒，这个是“外未解也”。这就不能用泻药，得先解外了。底下有一个（234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤），“宜桂枝汤”这是对的，这（若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤）应该用桂枝汤主之。
“若腹大满不通者，可与小承气汤”。如果没有潮热，真正大满，腹胀满而大便不通，那也只能够与小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤，“可与”小承气汤。小承气汤就是厚朴、枳实、大黄三味药，它也能通便，消胀力量相当强，它有厚朴、枳实嘛。“微和胃气，勿令至大泻下”，有的版本没有“至”字。意思也就是不能尽剂了，就是不能够按他原方子份量，就是少用。
这个是论述得很细了，他分析了大承气汤、小承气汤的细微区别。张仲景辨证的精髓，就在方证上。所以他既辨病形，就是咱们说的六经，就是分表里阴阳；然后更析八纲，就是要分析寒热虚实。
在临床上，如果方剂你不能够纯熟运用，那么你就不会治病。你光知道一个“下热存阴”，你就随便往里头搁下药，那不行！该用大承气汤用大承气汤，该用小承气汤用小承气汤。所以仲景这个书好就好在这儿，主要的精神，就是方剂的适应证，所以咱们叫方证。
我们看看大承气汤，大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方没有甘草，大黄、芒硝搁到一起，份量也相当的重，同时大量用厚朴、枳实。厚朴、枳实就是行气消胀。大黄、芒硝再加行气的药，往下攻下的力量相当猛峻。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害，热得厉害，还有疼痛。这个方药量相当大，药剂也相当猛。所以用这个方药的时候，一定要慎重。所以他在书中反复讲大承气汤的应用注意事项。
小承气汤的力量差多了，它把芒硝去了，所以它泻下作用不重，但是也有厚朴、枳实，也消胀。
后头还有个三物厚朴汤（痛而闭者，厚朴三物汤主之），单独通便消胀，把厚朴、枳实的份量加重了，治胀满为主。它与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便的力量还是强；但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤强。
提示：
