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有人说，咳嗽、穷困和爱，是无法隐瞒的三件事，你越想隐瞒，却越是欲盖弥彰！仔细想来，何尝不是！比如咳嗽，是无法隐瞒的吧！咳嗽声声，可以打破夜的宁静，甚至让人因剧烈的咳嗽而猛然惊醒，着实扣人心扉！对付咳嗽，可有方法让它销声匿迹？ 咳嗽是一种以症状命名的临床常见病、多发病。它既是一个独立的疾病，又是多种肺系疾病的一个重要的症状。它是由于肺的宣发肃降功能失常，导致肺气上逆，发出咳声，伴有或不伴有痰涎的疾病。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，在临床上多痰声并见，很难截然分开，故称咳嗽。咳嗽可见于各种疾病，经云：“五脏六腑皆令人咳。”《医学入门》把咳嗽分为风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、夜嗽、夭行嗽共15种。现在一般把咳嗽分为外感咳嗽（风寒、风热、燥热等）和内伤咳嗽（痰湿、痰热、肝火、肺虚等）两类。《景岳全书》云：“咳证虽多，无非肺病。”李延教授认为,肺主气，司呼吸，内为五脏华盖，其气贯通百脉而通他脏，故肺除与其他四脏关联外，又与血的盛衰有很大关系。肺不耐寒热，称为“娇脏”，易受外邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆发为咳嗽，故宜宣肺而不宜敛闭。肺喜润恶燥，故宜润肺而不宜温补。 一、病因病机 1.感冒咳嗽 感冒咳嗽有风寒、风热之别。风寒咳嗽，症见咳嗽痰稀，鼻塞或流涕，身热头痛，恶寒无汗，苔薄白，脉浮紧。此系寒邪袭于皮毛、肺气不畅所致。风热咳嗽，症见身热头痛，恶风有汗，咳嗽痰黄，咳痰不爽，口渴咽痛，苔薄黄，脉浮数。此系风热犯肺、肺失清肃之故。 2.风温喘嗽 西医学中的大叶肺炎相当于中医学的风温喘嗽，症见高热面赤，有汗不解，烦渴欲饮，咳嗽痰黄而黏，或夹血丝，或吐铁锈色痰，胸闷气粗，苔黄干，脉滑数。病由温邪外袭、痰热内阻所致。 3.肺痈咳嗽 本病西医学称肺脓肿，中医认为其因外感风热，熏蒸于肺，或肺经痰热素重，热壅血瘀，蕴酿成痈。症见吐痰腥臭，形如米粥，或兼脓血，舌苔黄腻，脉浮数，或滑数。 4.肺痨咳嗽 西医学认为本病由于抵抗力不足，结核杆菌侵入肺脏而起。中医认为是由于正气不足，感染痨虫侵蚀肺脏而致。初稍有咳嗽，消瘦倦怠，继则咳嗽加重，干咳少痰，或痰中带血，咽痛气喘，手足烦热，舌红少苔，脉来细数。病由肺肾阴亏、木火刑金引起。 5.痰饮咳嗽 本病相当于西医学的慢性气管炎，为老年人的多发病，中医认为该病由脾肾阳虚，饮食的精微不能运化，聚湿成痰，上渍于肺所致。故患本病者大多阳虚阴盛，本虚标实。 二、辨证论治 由于咳嗽的主要病机是肺失宣降，肺气上逆，因此针对此病机，治疗上以宣肺降气、调理气机为主，以使肺脏恢复正常功能。但肺为娇脏，肺叶清虚而娇嫩，吸之则满，呼之则虚，在外不耐寒热燥湿风诸邪之侵，在内不耐其他脏腑邪气相传。又肺位于胸腔，居于五脏六腑之上，位置最高。《素问·病能论》曰：“肺为藏之盖也。”故肺又有“华盖”之称。所以在治疗上宜轻清平和，不宜过寒过热过燥过苦，“治上焦如羽，非轻不举”。因咳嗽由不同的病因导致，治疗咳嗽就应该审证求因，针对不同的病因，采取不同的治疗方式。 咳嗽主要分为外感和内伤两大类。外感咳嗽以宣肺驱邪为主，有寒则散寒，有热则清热，有燥则润燥。内伤咳嗽大部分是由于外感咳嗽失治误治导致的，主要有痰湿和阴虚两种类型。对于痰湿咳嗽以化痰降气兼补肺气为主，阴虚咳嗽以滋阴降气为主。《景岳全书·咳嗽》曰：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”即外感咳嗽以驱邪为主，如有虚象则略微补之。内伤咳嗽以补为主，如有实邪则兼以驱邪。但切记，用药要轻，不可猛投重剂，以免伤肺。《医学入门·咳嗽》云：“新咳有痰者即外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥……苟不治本而滥用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”在治疗咳嗽上不能见咳止咳，以免引邪入里，致使邪恋不出，外感咳嗽转为内伤咳嗽。 在咳嗽发作期，中医多以实证辨治。外寒内饮者治以解表散寒、宣肺化饮之小青龙汤；痰湿内聚者治以温阳健脾、化痰平喘之苓桂术甘汤合二陈汤加味；燥热伤肺者治以辛凉清肺、润燥化痰之清燥救肺汤加减。缓解期治疗主要是通过增强体质，提高抵抗力来预防复发，控制病情发展，中医辨证治疗在本期具有较大的优势。本期多属虚寒，反映在肺、脾、肾三脏，脾肺两虚者治以补肺健脾、益气固表之六君子汤、玉屏风散加减；肺肾两虚治以补益下元、纳气平喘之生脉散加味；偏阴虚者，与六味地黄丸合用，或合以山萸肉、诃子肉、山药滋阴敛液，或合以银柴胡、炙鳖甲、乌梅滋阴退热；偏阳虚者，予肾气丸，以附子、肉桂、核桃肉、紫石英、补骨脂、沉香补益下元，温肾纳气；熟地、茯苓、山萸肉、泽泻补养肾阴。 李延教授根据多年实践，总结出用于咳嗽的行之颇效的验方，方药组成如下： 金银花15g，连翘15g，生石膏30g，杏仁15g，甘草10g，鱼腥草30g，贯众20g，大青叶15g，桔梗15g，知母15g，黄芩15g。 随证加减：伴风寒表证加生姜10g，荆芥10g；伴风热表证加金银花30g，天花粉10g，野菊花10g；热重者加生石膏30g；咳多稀痰者，上方去知母、黄芩，加用二陈汤；咳多黄痰者加生石膏30g，麦冬10g；多痰稠黏者加海浮石10g；干咳无痰者加川贝母10g（或浙贝母15g）,麦冬10g，天花粉10g；痰中带血伴胁痛者加黛蛤散10g，仙鹤草10g，藕节10g；咳嗽伴咽痛者加金果榄10g,僵蚕10g，或锦灯笼10g；久嗽不愈伴有喘促者加苏子、莱菔子各10g；外邪已除，加白果10g。 三、验案举例 医案一 李某，男，26岁，职工，2004年5月4日初诊。 咳嗽、发热10天，白细胞不高，曾X透视检查诊断为右下肺炎，发热37.8℃～38.5℃，在某医院诊断为病毒性肺炎，治疗10余天，仍未见好转。 诊见：咳嗽，胸痛，吐黄痰，体温37.5℃，疲乏无力，自汗，口干舌燥。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 中医诊断：咳嗽。 辨证：痰热壅肺。 治则：宣肺祛痰，清热解毒。 处方：金银花15g，连翘15g，生石膏30g，杏仁15g，甘草10g，鱼腥草30g，贯众20g，大青叶15g，桔梗15g，知母15g，黄芩15g，荆芥10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。 二诊：药后体温正常，汗出减少，精神好转，仍有咳嗽，胸痛，咳痰不爽，大便干。舌红，苔黄，脉滑数。发热已退，余热未尽，宜加养阴之剂。 处方：麦冬15g，竹叶15g，南北沙参各10g，黄芩15g，金银花15g，连翘15g，贯众15g，杏仁15g，桔梗15g，款冬花15g，瓜蒌20g。6剂，水煎服，日1剂，分2次服。 三诊：咳嗽咳痰明显好转，精神改善，大便已通，无不适感。 【按语】李延教授认为，治疗咳嗽应从以下三方面入手： （1）宣肺散邪：肺主皮毛，气通于表，凡时令之邪可犯表伤肺，故治宜宣散，最忌敛闭。用药如麻黄（有热象当配石膏）、杏仁、桔梗之属宣之，其中麻黄取其宣发上焦肺气，用量宜轻。盖上焦如羽，非轻不举，在5～10g之间，宣肺最佳。否则清肃之令不行，一味固敛，必成痼疾。 （2）肃肺养阴：肺为金脏，凡木火升腾，胃热蕴蒸，劳倦久伤，虚火上炎等皆可伤肺金，以致肺阴大伤。风寒、湿燥之邪亦能化火。故清热肃肺、养阴润燥为治咳之要道。方中常用桑皮、桑叶、知母、黄柏等，若热重必用金银花、天花粉、生石膏之属。李延教授认为金银花、天花粉配伍羚羊角有退热妙用。又肺恶燥喜润，故常用生地、元参、瓜蒌、麦冬等甘润之品以润燥金。 （3）活血凉血：肺虽主气，然百脉朝肺，气病必伤及血络，故而李延教授治病颇重活血凉血，方中常用赤芍、丹皮、生地之属，既可清金保肺，又寓“治风先治血，血行风自灭”之意。 医案二 张某，男，54岁，2004年12月7日初诊。 咳嗽、痰多十余年，平日痰多，无咳嗽或略咳，每到冬日加重，咳嗽痰多，咳声重浊，痰时白时黄，浓稠，每于晨间加重，胸闷气短，脘腹痞满，不思饮食，经常恶心，大便时溏，舌苔白腻，微黄，脉濡滑。 中医诊断：咳嗽。 辨证：痰湿蕴肺。 治则：健脾燥湿，化痰止咳。 处方：半夏15g，陈皮15g，瓜蒌15g，黄芩15g，贝母15g，胆南星20g，橘红15g，白术20g，茯苓20g，甘草15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。 二诊：药后患者自述咳痰量增加，起初有黄痰，后以白痰为主，胸闷气短、脘腹痞满等症状减轻，舌苔白腻不黄，脉濡滑。 前方减胆南星、瓜蒌、黄芩，加紫菀10g。10剂，水煎服，日1剂，分2次服。 三诊：药后诸症减轻。 于方中加地龙10g，继续服用3个月，诸症消除。随访1年无复发。 【按语】李延教授认为，此患者病史较长，每于冬日加重，此为内伤咳嗽。痰湿蕴肺，肺失宣降，故咳嗽痰多，痰白黏稠，痰湿中阻。脾为湿困，故脘腹痞满，不欲饮食，呕恶，大便溏薄。舌苔白腻、脉濡滑皆痰湿内盛的表现，故用半夏、陈皮燥湿化痰。患者又有痰时黄、舌苔微黄的症状，可见痰湿内蕴日久有轻度的化热趋势，故加黄芩清肺热；瓜蒌清热化痰宽胸；贝母清热化痰润肺，防止苦寒伤肺；胆南星清热燥湿化痰。根据“脾为生痰之源”，加白术、茯苓健脾燥湿，从根本上解决问题；患者脘腹胀满、不欲饮食、呕恶皆脾胃失运的表现。此患者病程长达十年之久，久病恐伤其气，故加白术、甘草补气健脾。二诊时去胆南星、瓜蒌、黄芩，皆因仅有化热的表现，还没到痰热郁肺地步，故去寒凉药物，恐其伤脾。久病必有瘀，故加地龙通脉活血，兼能清肺平喘。嘱患者冬季注意保暖，避免诱发。 |
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