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点评专家：中国人民解放军第306医院 许樟荣教授?? 病例摘要 患者男，62岁，因“双下肢多处皮肤破溃一月”入院。确诊2型糖尿病20余年。有脑梗塞病史20年，双眼失明10年，生活不能自理，但在搀扶下尚能行走。应用常规人胰岛素三餐前30分钟各6U皮下注射。1月前出现双下肢多处皮肤破溃，家属自行外购药膏涂抹，部分表浅、小创面愈合，留有色素沉着。但右足足背、左足外踝、左小腿屈侧破溃面积大，创面深，伴臭味。 检查：静脉血糖28.1mmol/L，糖化血红蛋白9.7%，尿素氮25.3mmol/L，肌酐192.9μmmol/L，C反应蛋白141.9mg/L，血浆白蛋白28g/L左右，血红蛋白120g/L左右。双下肢血管彩超示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，管腔内血流连续完整。左踝关节正侧位片提示骨质有破坏。家属拒绝截肢治疗。 诊断：2型糖尿病，糖尿病足。 治疗：给予前列地尔10μg入壶 qd；硫辛酸，0.3g静点 qd；美罗培南1.0g静点bid；丹红30毫升静点 qd；每日碘伏消毒创面一次，十天后右足背创面愈合。由于入院时血糖很高，采用小剂量静脉滴注胰岛素，控制稳定后改为皮下四次注射，随着血糖好转停用了基础胰岛素，空腹在5-7mmol/L，餐后2小时在7-10mmol/L。十天前经我院外科医生会诊清创后建议0.9%盐水250毫升+庆大霉素40万单位+普通胰岛素注射液400单位每日湿敷。十天后患者外踝肉芽组织非常新鲜，面积略有所缩小；足跟处这块不行，面积较大，颜色发黑。 核心讨论问题 1.在患者血运丰富的情况下，如果家属拒绝截肢，继续换药有意义吗？ 2.目前糖尿病足外科换药有什么好的办法？如①654-2片+百多邦或红霉素软膏+氟哌酸+少量胰岛素调至糊状涂抹在创面；②碘伏消毒，雷夫诺尔湿敷；③碘伏湿敷；④0.9%盐水250毫升+庆大霉素40万单位+普通胰岛素注射液400单位每日湿敷；哪种更好？ 专家点评 1.患者病程长，体型瘦，有脑梗塞病史，因眼底病变而失明，入院时血糖高，肌酐192.9μmmol/L，全身情况较差，C反应蛋白高，感染较重。且生活不能自理，不能行走，保肢的难度大，价值也不高。是否保肢，不仅看局部换药，还要看全身状况。如果患者不想截肢，要想创面愈合，必须控制感染，纠正营养不良，改善全身状况。该患者血浆白蛋白低于30g/L，创面愈合会比较困难，而且足跟相比足背，其溃疡愈合更困难。从照片上看，足跟部骨头可能有感染，可能有骨髓炎，加大了愈合的难度，保肢的代价非常高，建议截肢。如果患者不接受，在讲清道理后，如果患者拒绝截肢，换药还是需要的。 2.对于该患者，换药最重要的不是用什么敷药，而是全身状态的改善和局部清创。清创要彻底，有时候我们看到创面很新鲜，但是里面都是水，这说明还是没清彻底。清创彻底后用刮勺从基底部刮出物质送细菌培养，这样培养出来的才是感染的致病菌。控制感染药全身应用抗生素治疗，而不是局部用抗生素的敷料。也不主张局部用胰岛素，尤其是感染的创面更不能用胰岛素。碘伏适合有烂臭的创面，临时用用可以，天天用不合适，不利用新鲜组织的生长。换药可以用生理盐水反复冲洗，让局部组织自己慢慢长。等到细菌培养是阴性，创面没有臭味，开始长肉芽了，说明感染真正得到控制了，这时可以局部用点胰岛素之类的促生长因子敷料。 |
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