中医药方——想学中医的就进来(连载15)*

2015-04-01  张美娃
 
71、大黄甘遂
[组成用法]大黄12~20g、甘遂6~10g、阿胶6~12g。先煎两味,阿胶另烊兑入,一次温服。
[方证]
1.少腹满痛拒按,小便不利,大便秘结。
2.下肢浮肿或手足心热,口不渴。
3.舌质暗红,苔黄或白,脉沉滑有力小便微难。
[现代应用]
1.难产、胎盘滞留、肝硬化腹水、产后尿潴留、急性盆腔炎、闭经、癥瘕等出现腹满腹痛为主证时可以选用本方。
2.其他疾病如狂症、癫症、癫痫、附睾淤积症等。
[经验参考]
本方在《金匮要略》中用于水血互结血室的妇科急症,是救命之方,在产后使用的机会比较多。请看易巨荪的一则医案。“癸未6月,有店伴陈姓者,其妻难产,两日始生,血下甚少,腹大如故,小便从难,大渴,医以十化汤投之,腹满甚,且四肢头而肿,延予诊治。不呕不利。饮食如常,舌红苔黄,脉滑有力,断为水与血结在血室,投以大黄甘遂汤,先下黄水,次下血块而愈”(广东中医,1962;8:34)。此案包括了大黄甘遂汤原条文中的所有征候,可以认为是此汤在临床运用中的原版再现。产后以外的妇科病也钉使用本方的机会。如赵守真治谭某,三旬孀妇。子女绕膝,门忙于生计操劳过度,悒悒于心,以致气血内耗,身体渐羸,月经不行,少腹肿胀.行动则喘促,数月于兹,切脉细数而涩,口不干渴,大便燥结,两三口一行,小便黄短,少腹不仅肿胀,有时乍痛,虽闭经已久,尚无块状。窃思本病关键,首须明悉闭经与肿胀之先后,如肿胀由经闭而起,则以通经为先;如经闭由肿胀而发,则以利水为宜。细询之下,其为经闭先而肿胀后,乃属于瘀血郁积而小便又不利,则不仅血结亦且水结矣。况其先由思虑伤脾,忧郁伤肝,肝伤则气滞血瘀,脾伤则运化失常,久则累及于肾,水不宣泄而停蓄其中,故水与血互结而为病。本症瘀水交结,同属严重,如逐瘀而不行水,则瘀未必去;祛水而不逐瘀,则水未必可行,法当标本兼治。投大黄甘遂汤合桂枝茯苓丸加味:大黄9g、阿胶9g、甘遂1.5g(另冲)、桂枝6g、丹皮6g、茯苓12g、桃仁9g、丹参15g、土鳖虫4.5g。服后便水甚多,杂有血块。又三剂,水多而血少,腰腹胀减,已不肿,诸证消失,改用归芍异功散调理,经行痛解,又进归脾汤善后,时经一月,遂得康复(《治验回忆录》)。
后世医家对本方的应用并不局限于妇人病,如《类聚方广义》载“此方不特治产后,凡经水不调,男女癃闭,小腹满痛者,淋毒沉滞,霉淋小腹满痛不可忍,泄脓血者,皆能治之”;《勿误药室方函口诀》说“男子疝证,小便闭塞,小腹满痛者,此方尤有验”;《古方便览》载:一僧,年28岁,患淋沥数年,时出脓血,或如米泔水,大便下利,有时闭结,若下利时,淋沥稍安,闭结则甚。余诊,小腹满如敦状,按之则茎中引痛,乃作此方使欲之,大小便利后,病顿除,数日痊愈。本方是一张不常用方,我国的历代经方家对此论述和使用的不多,而日本医家们的经验为本方在今天的广泛应用无疑提供了可贵的思路。
本方证的“少腹满如敦状”,表现为小腹膨满,按之软,但无空虚之感,也不似抵当汤之硬满。同时多伴小便不利。或少腹痛,坚满拒按。凡体格较壮实(呈现阳热体质者),出现少腹满或痛,小便不利、大便闭塞者,无论男女均可酌情使用。本方一次性顿服,药力峻猛,作用迅速,服后常血水俱下,此时不要慌张,务必使败血黄水下尽则愈。在方剂组成上,编者认为应当与大陷胸汤对看,两方都用大黄、甘遂,都主治水停。不同的是,本方用阿胶,所主为水血互结于下;而大陷胸汤用芒硝,所主为水热互结于上。两方证在病机上有相似之处。一用阿胶,一用芒硝,证之虚实不难分辨。从用量和用法来看,两者也有较大的不同。本方大黄用量四两,甘遂用量虽大,但却入煎剂,而大陷胸汤大黄用六两而煎煮时间长,甘遂用量虽小却冲服。从服后反应来看,本方服后当从前阴下血,而大陷胸汤服后则从后阴下水。大黄甘遂汤的加味药多为桃仁、泽泻、乌药等。
[原文点睛]
妇人少腹满如敷状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(《金匮要略》第二十二篇第十三条)
大黄四两、甘遂;两、阿胶;两。上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。
[注论精选]
吴谦等:敦,大也。少腹,胞之室也。胞为血诲,有满大之状,是血蓄也。若小便微难而不渴者,水亦蓄也。此病若在生育之后,则为水与血俱结在血室也。土之大黄甘遂汤,是水血并攻之法也(《医宗金鉴》)。
尤在泾:敦,音对。按《周礼》注,架以盛皿,敦以盛食,盖占器也,少腹满如敦状者,言少腹有形高起,如敦之状,与《内经》胁下大如覆杯之文略同。小便难,病不独在血矣。不渴,知非上焦气热不化。生后即产后,产后得此,乃是水血并结,而病属下焦也。故以大黄下血,甘遂逐水,加阿胶者,所以去瘀浊而兼安养也(《金匮要略心典》)。
徐忠可:少腹满,前之小腹满也。如敦状,如人敦而不起,则气从后注,今溺满在前,而血瘀在后,故曰:如敦状,小便微难,是溺亦微有病而不甚也。不渴,知非上焦之气热不化,更在生病后,则知余邪未清,故使血室不净,血室在膀胱之后,病在彼,故气如后注而敦者然,明是溺与血俱病,故曰:此为水与血俱结在血室,大黄以逐其瘀血,甘遂以去其停水,古人治有形之病,以急去为主,故用药不嫌峻耳。若阿胶,则养正而不滞,故加之,且以驱血中伏风也(《金匮要略沦注》)。
72、理中丸(汤)
[组成用法]人参6~12g、于姜6~12g、炙甘草6~12g、白术6~12g。制丸法:上四味10倍量,共研细末,过筛,炼蜜为丸,每丸重9g,日二次,每次l丸。汤法:上四味,以水煎服,日三次。
[方证]
1.腹满腹胀、呕吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。
2.畏寒喜温、精神委靡、口不干渴或旧干而不思饮。
3.舌质淡红、苔白或厚或腻或滑。
[现代应用]
1.以腹痛、腹泻为主诉的消化系统疾病多见本方证,如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。
2.虚寒性疾病多伴有津液不摄,分泌亢进,临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者,运用理中丸(汤)的机会较多。可见于过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。怠慢性湿疹、皮炎等渗出物较多时也有本方证的可能。
3.各种血证,如支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症等见出血量不多、血色暗黑而质稀者,也有运用本方的场合。
4. 以胸痛为主诉的疾病,如心绞痛,风湿性心脏病、冠心病等。
[经验参考)
水方以消化系统疾病为主要治疗方向,如《伤寒沦汇要分析》载俞长荣用本方治疗一水肿病新瘥的35岁女性,面部仍有轻微浮肿,面色淡黄,唇色不荣。近日胃脘作痛,绵绵不休,门中干燥,大便3日未通,脉象沉涩,舌白而干,服理中汤一剂大便得通,口舌转润,胃痛减。门人问及:口燥便秘而用理中汤,岂不怕便燥结更甚吗?俞氏答:此证乃脾虚中阳不振,运化失司,水津个布。津液不上输,故口燥舌干;不下行,故大便秘。是太阴里虚,而非阳明里实证。从患者以前病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休,腹无硬结,不拒按,足虚痛。《刘渡舟伤寒临证指要》载一肝硬化腹水患者,病势告急,腿与阴囊皆肿,腹胀,大便日3、4次而不成形,面色晦暗,舌质反见红绛,齿上挂有血痕,脉沉。疏方:附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕,为阴虚有热之象,何以投大剂附子理中汤的疑问。刘渡舟答曰:津变成水,水聚成灾,必然失其润濡之常,因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤,温脾肾以燠土,燥令行而胜湿寒,天开云散.气化得行。该患者服药7剂,症减,坚持温药化气利水,愈。龙野一雄著《中医临让处方入门》载用理中丸的一则案例,很有启发,录下以备参考:34岁,男,现在无病,只主诉胃肠弱,要求再胖些。外表上体格、营养皆近于一般。望诊上也未发现任何特征。脉诊沉弱。因此断为虚证或虚寒证,按经验可考虑到如为虚证,则用小建中汤,如为虚寒证,则用人参汤。同时进行问诊,知足冷,遂将小建小汤除外。如是人参汤,须知心下部如何。进行腹诊得知腹壁稍软,而上脘紧张。以其心下硬为人参之证,故可确定为人参汤。然而投药时,用了理中丸。其理由是因为患者工作忙,煎药不便,并,巳因为人参汤甚苦,对于胃肠弱的人不便服用,如投以丸药,在胃中溶解缓慢,且有好处。“胃肠弱”和理中汤证相合,可能为饮食偏少,大便不实之类的消化功能低下,属于亚健康状态。“现在无病”,无症状可辨,故当结合体质辨证而从腹证求之。
理中丸证以消化道症状为主要表现,要抓住其方证特征并与类似方证相鉴别。本方所主的“腹胀满”,诊腹时按之却不胀而软,患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合,且其胀满时轻时重,不因矢气或泻下而减,此是虚寒性胀满的特点之一。倘若实证腹满则多随矢气或泻下而减。“时腹自痛”,此痛乃绵绵作痛,时作时止,得温食或温物外敷可缓解,反之却加剧。理中丸证多有大便形状的改变。可为便溏,此其常也;也可为便秘,此具变也。但多口中淡不渴,舌质淡苔白润。若出现口渴、舌质红绛、少苔等证,也不能完全排斥本方证,因失水过多也会山现此证。此时当着眼于患者的体质来辨证,即形瘦.而色无华,肌肉松弛,腹部扁平,缺乏底力。理中汤证则可见于胸痛、胸闷为主证,此时应与张锡纯治疗宗气下陷的升陷汤证相区别。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃内有停水、舌苔或滑或腻之证;后者神疲懒言短气症状突出,且有过劳史。理中丸(汤)用于治疗不以胃肠道为主要表现的内科杂病时,心下痞硬必见,即剑突下觉痞闷或发凉,按之不舒且有紧张或抵抗感。另外,关于本方证的脉象,《医宗必读》载李中梓用理中丸加味治疗内科杂病诸案中,提及的脉象,如“洪大如伦,按之如丝”、“六脉细软”、“六脉沉细”、“左关尺俱沉迟”、“脉大而数,按之豁然”、“脉大而数,按之如无”等等,或为虚寒之典型脉象,或为“阴证似阳”之脉象,临证可备参。
理中丸剂一般用于治疗慢性疾病,急性病以汤剂为佳,所谓“丸,缓也;汤,荡也。”用丸剂治疗,宜用沸水冲泡片刻,研碎,服后以腹中觉热为度,所以可在较短时间内,如每2小时服一至四丸,不可拘泥于常规服法。如改汤服后过一刻钟,喝热稀粥一碗,以利药物吸收,也可和胃养胃,如觉全身回暖,不可减衣揭被。本方常加味使用,依兼证的不同而加减,如兼表证加桂枝,伴口疮加肉桂、黄连,方证的进一步发展即为附子理中汤等;而加茯苓、茵陈、枳实、半夏、陈皮等药的机会也不少。大塚敬节认为,应用了本方之后3~4日,可出现浮肿的情况,这正是药中病气之吉象,继续服用本方,浮肿可自然消失,若患者担心其浮肿,也可再用五苓散治之(《现代日本汉方处方手册》)。
[原文点睛]
1.霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(385)
2.大病差后,善唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(395)
3.胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人冬汤亦主之。(《金匮要略》第九篇第四条)
人参、干姜、甘草(炙)、白术各三两。右四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一九,研碎,温服之,日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两;吐多者,去术加生姜三两;下多者还用术;悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加术,足前成四两半;腹中痛者.加人参,足前成四两半;寒者,加干姜,足前咸四两半;腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
[注论精选]
柯韵伯:太阴病,以吐利腹满痛为提纲,是遍及三焦。然吐虽属上,而由于腹满,利虽属下,而亦由于腹满,皆因中焦不治以致之也。其来有三:有因表虚而风寒白外人者,有因下虚而寒湿自下上者,有因饮食生冷而寒邪由中发者,总不出于虚寒(《伤寒来苏集》)。
龙野一雄:“著者对虚寒证的咯血、吐血、肠出血等,有用人参汤而收效的经验。”“用于心悸亢进,虚寒证体质者,不似苓桂术甘汤证之迫及头部,而对于心下痞,小便自利有效。根据方后的加减方所示用于脐上动悸和悸,故可知本方亦用于心脏瓣膜病,胃肠性神经衰弱之神经性心悸亢进等”(《中医临证处方入门》)。
樊天徒:理中丸或汤比甘草干姜汤多人参、白术两味。关于甘草干姜汤一方的功用,吴遵程认为是“胃虚挟寒之圣剂”杨仁斋直指方曾用以治“脾中冷痛,呕吐不食”。可见甘草干姜两药对虚寒性胃肠病有振奋作用。仲景曾说:“用甘草、干姜以复其阳”。也就是指恢复脾阳而言。加人参有两种意义:别录说人参“疗肠胃中冷”,大明说人参“消食开胃,调中益气”,这都说人参能振奋胃肠的意思。别录说人参“止消渴”,元素说人参“生津液”,这是取其对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术是取其“消痰水,益津液,暖胃消食”(别录),“治胃虚下利,止呕逆”(甄权)。综合起来看,理中丸、汤,殆能温中而益脾阳,和巾而止腹痛,止吐制泻、开胃消食。懂得这一点,然后千金方治中汤之所以能治“霍乱吐下,胀满,食不消化”,妇人良方的人参理中汤之所以能治“脾胃虚弱,少思饮,或后去无度,或呕吐腹痛”,以及赤水玄珠用理中汤治“小儿吐泻后,脾胃虚弱,四肢渐冷”,就不难理解了(《伤寒沦方解》)。
73、甘草干姜茯苓白术汤
[组成用法]炙甘草6~10g、白术10~30g、干姜10~15g、茯苓10~30g。水煎服,一日三次。
[方证]
1.腰以下有冷感,重压感,酸痛感。
2.全身倦怠感,浮肿或平素好发浮肿。
3.腹泻或便溏。
4.舌质淡或淡红,苔多白腻,或白滑,或根部厚腻。
[现代应用]
1.以身体下部寒冷、沉重、肿胀、酸痛为主诉的疾病,如急性腰扭伤、腰肌劳损、肾结石、腰椎间盘突出症、慢性盆腔炎、妊娠浮肿、坐骨神经痛、风湿性关节炎、骨性关节炎等。
2.其他如过敏性鼻炎、慢性支气管炎、良性前列腺增生症、急性胃肠炎、慢性结肠炎、急慢性湿疹、皮炎、肛瘘、小儿遗尿、自汗、盗汗、厌食症等也有使用机会。
[经验参考]
“腰为肾之府”,故本方又名“肾着汤”,以腰部感受寒湿而冷痛沉重为使用日标。《方极》说:“治心下悸,小便自利,腰中冷如坐水中,若疼痛,形如水状者”。大部分的注家认为其病位不在肾之脏而在肾之府,如此看来腰肌劳损之类的疾病应当占有主流席位了。不过,根据临床报道,盆腔的泌尿生殖系统的疾病更容易出现本方证,也符合“腹重如带五千钱”的特征。如《千金要方》载肾着汤治妊娠浮肿,小便自利,腰体冷痛,喘咳者。《古方便览》载治腰冷如坐水中,精液时泻不自禁,心下悸。《类聚方广义》说:治老人平口小便失禁,腰腿沉重冷痛者。又,男女遗尿,至十五岁犹不已者,最为难治,此方加反鼻(腹蛇霜也),能奏效,宜随症加附子。“小便失禁”与经文所说的“小便自利”含义类同,临床表现为小便不能自控,见到水,听到水声,甚至听人说“水”也会想排尿。遗尿则是“小便自利”的另一种表现形式,也多见本方证。胡希恕用本方治疗一16岁女性患者,自8岁遗尿,久治无效,自感无特殊不适,唯腰稍酸沉,苔白润,脉细缓,投本方两剂证已(《经方传真》)。杨志一治疗一29岁男性患者,患输尿管结石施行手术后,右小腹经常胀闷不舒,腰际亦作牵引酸痛,腰以下冷而沉重,大便秘结,小便频而混黄,口不渴,食欲睡眠均差,脉沉细而涩。小便检查,蛋白3十,红细胞3+,上皮细胞+,投以本方加当归,杜仲,连服24剂愈(江西医药杂志,1962;7:22)。刘渡舟以本方治疗38岁女性,体肥而白带反多,且有秽浊气味。久治不愈,视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓,视其苔白滑不燥。疏方:白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g。服至5剂,白带减少大半,至10剂则痊愈(《刘渡舟验案精选》)。
本方还可以用于消化系统疾病,如权依经治一男性,腹泻十年余,一日二三次,便中无脓血,脉沉滑无力,舌苔薄白。权氏根据患者有腰部发凉感,投以本方加猪苓、泽泻,6剂后大便成形,日一次,改以理中汤调养,大便次数反又增多,变稀。改用上方三剂愈(《古方新用》)。《中医临证处方入门》载“根据体表之衣里冷湿这一适应证,本方可用于湿疹、溃疡、瘘孔等分泌物稀薄而量多,肉芽不良之贫血性者,如有腰腿冷感则更为可靠”。
使用本方应着眼于腰腹的冷、重,痛。仔细询问患者可知发病之前多有过劳后受寒触冷冒湿史,或久居阴冷潮湿环境,病程较长。扩大运用时,可从体质辨证,即体刑肥胖,平素身困体重,关节肌肉易于酸重,易浮肿便溏,易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、带、皮肤渗液分泌增多,清稀不臭为特征,或泄泻呈水样,兼见腰部冷重症状或舌象表现为干姜舌者(即舌质淡或淡红,舌上有腻苔,苔多白腻,或灰黑腻,或白滑)。龙野一雄认为“腰不仅冷,且有重感或冷痛,这址本方的特征。如仅为痛或仅为重感或麻痹,他方亦能治之。”(《中医临证处方入门》)。仲景所出的“不渴”、“小便自利”、“饮食如故”等证意在与其他方证进行鉴别,具体运用时如兼有其他方证不必拘泥。关于“腹重如带五千钱”的认识,有学者认为是腰痛不能伸的最形象描述。汉代五铢钱每枚重约3.6g,五千钱约重80斤。若腹带ao斤重物,虽身强体壮,腰也难伸。并认为”腹重”不叮改为“腰重”(河南中医,1984;3:11)。
本方的药味组成与理中丸和苓桂术甘汤均只有一味之别,但相互之间的方证悬殊甚大。本方与理中九均有甘草、白术、干姜三味,但本方茯苓量大,重祛湿,且“病属下焦”故“饮食如故”,病属外着,非自内生.故“小便自利”。理中九伍人参治在太阴,消化道症状明显,有消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振等症状。本方与苓桂术甘汤仅桂枝与干姜之别,用桂枝则有“气上冲胸”、“目眩”的水逆证和“心下逆满”、“胸胁支满”、胃内有振水音的停水证,其治在胃,在上半部。用干姜则有寒湿之邪停滞证,湿重趋下,故其治在腰,在下半身。本方应用时一般不得删减其中任一药物,加味药多为麻黄、黄芪、桂枝、附子。
[原文点睛]
肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。(《金匮要略》第十一篇第六条)
甘草、白术各二两、干姜、茯苓各四两。右四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温。
[注论精选]
尤在径:……不渴,上无热也;小便自利,寒在下也;饮食如故,胃无病也;故曰病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。盖所谓清湿袭虚,病起于下者也,然其病不在肾中之脏,而在肾之外府。故其治法,不在温肾以散寒,而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术,辛温甘淡,本非肾药,名肾着者,原其病也(《金匮要略心典》)。
徐忠可:湿为阴邪,阴邪伤阳,不独肾矣,故概曰腰以下冷痛,腹重如带五千钱,谓统腰腹而为重也。总之肾着,乃湿邪伤阳,肾亦在其中,与冬寒之直中者不同,故药以苓术甘扶土渗湿为主,而以干姜一味温中去冷,谓肾之元不病,其病止在,肾之外府,故治其外之寒湿而自愈也,若用桂附则反伤肾脏之阴矣(《金匮要略论注》)。
74、茯苓甘草五味干姜细辛汤
[组成用法]茯苓10~20g、炙甘草3~6g、干姜6~12g、细辛3~9g、五味子6~10g。水煎取,分三次温服。
[方证]
1.胸满咳嗽,遇冷更咳,咯吐清稀泡沫痰。
2.舌苔白滑,舌质淡,脉沉弦。
[现代应用]
以咳喘、痰多为主诉的疾病,如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等。
[经验参考]
单用本方的临床治验不多,大都是使用本方的加味方,其中多以慢性咳喘,咳唾涎沫为主证。如曹颖甫治叶瑞初,咳延四月,时吐涎沫,脉右三部弦,当降其冲气。茯苓三钱、生甘草一钱、五味子一钱、干姜钱半、细辛一钱、制半夏四钱、光杏仁四钱。两剂后咳以略平,惟涎沫尚多,咳时痰不易出,与原方加桔梗四饯,竞告霜然(《经方实验录》)。就本人构成来看,是桂苓五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛而成。桂枝、茯苓都主“悸”,但桂枝所主为“悸而上冲”,茯苓所主为“悸而小便不利”,故二者常合用构成苓什剂。“冲气即低”,故去桂枝,去一证则去—药也;加干姜、细辛,因其寒饮盛而“咳满”之故。加此二味,含有甘草干姜汤之义,也包含/姜、辛、味仲景治咳的方根。去桂不去苓,当有小便不利—证。如《皇汉医学》载“续建殊录曰—男子郁郁不乐,咳嗽短气,动摇则胸悸甚,上气微呕,不欲饮食,小便不利,盗汗出,时时抢于心下或胸中痛,与苓甘姜味辛夏汤加人参,服药后,诸证正渐退,逾月全愈”。纵观之,本方即以姜、辛温化治痰饮之标,以伙苓利水治痰饮之源。以方测病,当以肺气肿、肺心病轻度心衰为多见。
从仲景原文“以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。”可以看出本方证当含有“渴”证。《经方实验录》中言及“乃本病燥渴,服干姜、细辛而渴反止,则前此之渴,实为支饮隔寒在胸,津液不上承喉舌,而初非真燥。此证予寓小北门时治宋姓妇人亲见之。病者平时常感口燥,所服方剂,大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。予见其咳吐涎沫,脉弦而体肥,决为痰饮,授以此方。服后,终日不曾饮水,略无所苦。乃知仲师渴反止为支饮之说,信而有证也”。但临床上遇到的情况大都不渴,所以胡希恕对其方证的界定是“咳而胸满,吐白痰,口不渴者”。客观地说,渴或不渴在本方证均可出现,不渴为其常,渴为其变,而且渴喜温饮,饮水不多或饮后不舒,或仅感口内干燥。
本方与小青龙汤均有干姜、细辛、五味子、甘草四药,二方证均有胸闷喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之证,因此,要和小青龙汤证相鉴别。区别在于彼方含麻黄、桂枝,兼有恶寒发热无汗等表证;含半夏,故有呕吐。本方则纯为里证,有茯苓,故有眩、悸或小便不利、心下不适之证。但本方可以作为小青龙汤表证解除后的后续方。本方证的痰、涕均清稀量多,与三子养亲汤证、二陈汤证、茯苓泽泻汤证、半夏厚朴汤证相类似。其特异性在于患者自觉口鼻内有冷气,舌面或咽下唾液也觉冰冷。本方也可用于无痰的咳、喘患者,辨识的关键在于发病之前有受寒饮冷史,久用清热解毒之剂无效或加重。方中细辛的用量要到位。“细辛不过钱”的戒律是指敞剂应用,用作汤剂时可不必拘泥。可从3g起用,如痰不见少,或舌苔水滑仍甚,可逐步加量。本方的加味药多为半夏、杏仁、大黄、桂枝、白术、陈皮等。另外,本方的一系列加味方也值得深入研究,从中可以窥出张仲景的刚药规律。
[原文点睛]
冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满。(《金匮要略》第十二篇第三十七条)
茯苓四两、甘草三两、干姜三两、细辛三两、五味子半升。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
[注论精选]
徐忠可:冲气即低,乃桂苓之力,单刀直入,肾邪遂伏,故低也,反更咳满,明是肺中伏匿之寒未去。但青龙汤已用桂,桂苓五味甘草汤又用桂,两用桂而邪不服,以桂能去阳分凝滞之寒,而不能驱脏内沉匿之寒,故从不得再用桂枝之例而去之。唯取细辛人阴之辛热,干姜纯阳之辛热,以除满驱寒而止咳也(《金匮要略论注》)。
魏念庭:冲气即低,是阴抑而降矣'然降而不即降,反更咳胸满者,有支饮在胸膈留伏,为阴邪冲气之
东道,相与结聚肆害,不肯遽降。心从阳也,法用桂苓五味甘草汤桂辛而升举,加干姜、细辛之辛而开散,则胸膈之阳大振,而饮邪自不能存,况敢窝隐阴寒上冲之败类乎?(《金匮要略方论本义》)。
75、桂枝人参
[组成用法]桂枝6~15g、炙甘草6~10g、白术l0~15g、人参10~15g、干姜6~10g,水煎,分三次服。
[方证]
1.头痛、发热、汗出、恶风。
2.下利不止、心下痞硬,或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱。
[现代应用]
1.以发热下利为主诉的外感疾病是本方的正治,如胃肠型感冒、急,隆肠炎。
2.平素胃肠功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、慢性胆囊炎、慢性结肠炎等疾病复感外邪,兼有表证者。
3.病毒性心肌炎、冠心病等心脏病出现气上冲或心下悸而便溏、不欲饮食者。
[经验参考]
张仲景治疗表里同病的治法有三种:其一,先解表,后治里,如《伤寒论》第106条;其二,先治里,后解表,如第3]7条;其三,表里同治,本方证的条文即是这一治法的代表。观《伤寒论》中解表多用桂枝汤,此处为何不用人参汤与桂枝汤的合方呢?从本方构成来看,可以看作是人参汤再加桂枝而成,底方还是人参汤。结合条文可知本方证以里证为主,虽“外证未除”,但相对于“利下不止”的危害而言则显得并不重要,故仅加一味桂枝解表。再者,第280条谈到“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也”。可知芍药不适合“利下不止”,自然桂枝汤是不作考虑了。
《类聚方广义》说本方治疗“头痛发热,汗出恶风,肢体倦怠,心下支撑,水泻如倾者,多于夏秋间有之,宜此方。按人参汤主吐利,此方下利有表证者”。桂枝在本方中除了解表外,还有治疗气—卜冲的作用。如《方极》载本方“治人参汤证而上冲急迫剧者”。气上冲是指气从少腹部直达胸咽,多见于心血管疾病和神经官能症等。不过,呃逆和头痛有时也可以按照气上冲来类比辨证。如周显菊用本方加砂仁治疗一51岁妇人,患呃逆5年,揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧,病情时轻时重,此次因饮食不慎而发,证见呃逆频作,揉按胃脘即连呃数十声,神疲乏力,畏冷,口淡无味,食后上腹满闷。舌淡,苔薄白,脉迟缓。前后共服药四剂诸症除,随访3年未复发(湖南中医杂志,1989;3:40)。矢数道明治疗—例血管紧张性头痛患者,发作时大量出汗,头及颜而如水洗样,根据患者有脉弱、腹软、发汗与恶寒等证,投以本方,头痛立止,继续服药后食欲改善,体重增加(《汉方临床治验精粹》)。人参在经方中的使用除了”心下痞硬”的经典指征外,还有不能饮食或饮食减少和全身倦怠的相关见证。如大塚敬节治疗一30岁男子,感冒即引起严重喘息咳嗽。约15日前水样下利,日2~3行,时时发热,无食欲,与桂枝人参汤,3日下利止,食欲恢复(《汉方诊疗三十年》)。《汉方临床治验精粹》载矢数道明本人在苏联患流感,右耳上方至颈部间出现发作性疼痛,用了葛根汤、桂枝汤、五苓散均无效,后根据脉浮洪大数、自汗、无食欲,感到胃肠疲倦不堪等证,改服桂枝人参汤,立见显效。也有一些医家超越了经文的记载,对本方的使用作了较大的发挥,如刘渡舟用本方治疗毫无表证的十二指肠球部溃疡所致的胃脘痛(《老中医经验选》,1975;32),发挥了桂枝的另外一层作用——温里散寒。《古方新用》载权依经用本方扩大运用于:胃脘胀:患者自感胃脘胀满,喜热喜按,得热得按则胀减,又见之胃脘部并无膨胀。便秘:临证时,如见腹胀,便秘,遇冷加重者,是属寒证,可用本方温阳散寒。
本方用于治疗表里不解病证时,所见的太阳表证,不仅是指汗出恶风,还可能是或头痛,或关节疼痛,或浑身酸痛,或皮疹,或咽痛等。用于内伤杂病,除参考理中汤证外,则应注意气上冲、心悸、面部烘热等桂枝证的存在。临床上多见于本为桂枝汤证却误用苦寒之剂,或面白体瘦、平素纳少便溏之体,感受风寒之邪。利是因里寒之利,虽无利而只有里寒亦可用本方,如口淡多涎沫。仲景原文“协热而利,利下不止,心下痞硬”,由“而”可分为两组症状。根据仲景遣词习惯,“而”后的症状是本方证辨识的重点。虽为“表里不解”但应以里证为主。虽然叫做“协热而利”,却不可望文生义,此“热”可以是体温升高,也可以是体温正常,患者自觉的热感,但舌脉却无热象可见。本方证的经典主治是既有“外证未除”的太阳表证,又有“利下不止,心下痞硬”的太阴里证,所以在煮法上,是“先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升”,后下桂枝,且煎煮时间短,使其先越出表大,根据病情服2~10丸,日三次。
 

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