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一般事故调查笔录样本(根据调查对象选择性进行询问)(1)38
问：“X〃X”事故的经过以及救援情况如何？；答：X年X月X日X时许，我在X事情，接到X报告X；答：（从设备环境的安全隐患及人的操作方面记录）；问：你认为本起事故的间接原因是什么？；答：（从管理方面记录）；问：你单位是否设立安全生产管理机构或者配备安全生；答：如有，记录XX,安全生产管理人员有X名，分别；问：你单位是否如实告知从业人员有关危险因素、防范；答：（
问：“X〃X”事故的经过以及救援情况如何？
答：X年X月X日X时许，我在X事情，接到X报告X地点发生X事情，（现场情况、伤情、设备损坏、劳动防护用品情况、采取措施、如何救援、现场保护情况，是否向有关部门报告，何时报告，直接经济损失，善后处理情况）。问：你认为本起事故的直接原因是什么？
答：（从设备环境的安全隐患及人的操作方面记录）
问：你认为本起事故的间接原因是什么？
答：（从管理方面记录）
问：你单位是否设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员？
答：如有，记录XX,安全生产管理人员有X名，分别是XX、XX（对管理员询问）。问：你单位是否按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训？答：（如有，记录是否建立健全从业人员安全培训档案并及时取证）。
问：你单位是否如实告知从业人员有关危险因素、防范措施以及事故应急措施？答：（如有，记录有关台账情况并及时取证，同时记录事故救援情况）。问：你单位是否在（事故设备、事故场所）有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志？
答：（如有，记录现场安全警示标志位置等相关情况，及时取证）问：你单位（事故系统）安全设备的安装、使用、检测、改造和报废是否符合国家标准或者行业标准？
答：（如有，记录有关台账、参考标准情况，并及时取证）
问：你单位是否对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测？
答：（如有，记录有关维护、保养台账、检测报告并及时取证）
问：你单位是否为从业人员提供符合标准的劳动防护用品？
答：（如有，记录有关劳动防护用品发放情况及事故人员的佩戴情况）
调查人（签名）：记录人（签名）：
被调查人（签名）：年月日
第2页共2页
问：你单位是否使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备？答：（是否存在，需对生产工艺材料进行取证。）
问：你单位生产、经营、储存危险物品的是否经依法批准（主要是危化事故）？答：（如有可对评价资料和许可证件进行取证）
问：事故现场进行吊装（爆破）是否安排专门管理人员进行现场安全管理？答：（如有记录现场安全管理姓名并安排对其进行询问取证）
问：你单位是否将经营项目（场所、设备）出租（发包）给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人？
答：（记录承租（承包）人的资质情况并安排对其询问取证）
问：你单位是否存在未定期检验特种劳动防护用品、使用性能失效的防护用品、以货币或者其他物品替代劳动防护用品？
答：（记录有关台帐情况，并取证）
问：你单位是否对其户外生产经营设施进行检查和维护？
答：（记录有关台帐情况，并取证）
问：你单位主要负责人参与组织事故抢救的情况？
答：记录并对医疗（居民死亡医学证明）、120记录进行取证。
问：你单位是否迟报或者漏报事故？
答：（记录报事报告情况及旁证证据）
问：主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员是否谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿？
答：（记录事故发生后有关人员情况）
问：你单位伪造或者故意破坏事故现场？答：（记录事故发生后如何保护事故现场，以及事故现场是否被破坏（修复或增减设备））
调查人（签名）：记录人（签名）：
被调查人（签名）：年月日
第3页共3页
答：问：在事故调查期间是否有人作伪证或者指使他人作伪证？
问：主要负责人履行安全生产管理职责情况？
答：（记录安全生产法第17条履行情况）
问：事故单位及其主要负责人或者其他人员是否违反操作规程或者安全管理规定作业？答：（记录指挥人员、管理人员、操作人员事故有关情况及有关安全管理规定并取证）。
问：事故单位及其主要负责人（其他人员）是否违章指挥（强令）从业人员违章（冒险作业）？
答：（记录主要负责人（其他人员）的指挥情况。
问：事故单位（主要负责人或者其他人员）是否发现从业人员违章作业并予以制止？
答：如实记录
问：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员是否超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产？答：（记录核定的生产能力、强度或者定员情况，以及是否超核）。
问：事故单位（主要负责人、其他人员）是否提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的？
答：如实记录
问：事故是否有预兆？答：（如有，记录单位及主要负责人或者其他人员对事故预兆或者已发现的事故隐患是否及时采取措施。）问：你是否知道事故单位（人员）无证擅自从事生产经营活动，仍为事故单位（人员）提供生产经营场所、运输、保管、仓储等条件？
调查人（签名）：记录人（签名）：
被调查人（签名）：年月日
第4页共4页
答：记录是否签订合同、检查对方执照、资质等情况。
问：你单位是否将安全培训工作纳入本单位计划并保证安全培训工作所需资金？答：（记录单位计划执行情况（是否有安全培训工作内容）并及时调取单位计划）。问：你（主要负责人、安全生产管理人员）是否按规定经考核合格并取得安全资格证书？
答：（如有记录证书情况并及时取证）
问：你单位是否建立健全特种作业人员档案？（涉及特种作业（电工、起重等）答：（如有记录证书情况并及时取证）
问：你单位是否使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业？（涉及特种作业（电工、起重等）
答：如实记录并对特种作业人员台帐进行取证。
问：你单位是否建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度？
答：（如有记录制度情况并及时取证）
问：你单位是否按规定上报事故隐患排查治理统计分析表？
答：（如有记录上报情况并及时取证）
问：你单位是否将应急预案按规定备案？
答：（如有记录备案情况并及时取证）
问：你单位建设项目是否进行安全生产条件论证和安全预评价？（涉及“三同时”）答：（如有记录备案情况并及时取证）
问：事故发生后，你单位采取什么事故防范措施？
答：记录就本起事故进行事故隐患排查情况、事故分析、采取事故防治措施及隐患整改情况。
问：你是否还有情况需要补充？
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调查人（签名）：记录人（签名）：
被调查人（签名）：年月日
第5页共5页
答：没有。
由被询问人注明（以上笔录经本人看过，与我所说的相符。签名，日期）注：
1.以上询问中涉及到的取证材料需要及时取证并做现场检查记录（记录有的材料和没有的材料情况）确保事故单位台帐、管理方面的情况被及时掌握，保障事故调查的顺利进行。调取的材料如为复印件需要加盖提供单位公章。
2.事故调查时需要同时复印被调查人的身份证。
3.调查后，需要在被调查人签名、页码、骑缝位置由被询问人盖手印。
4.事故现场照片（在word编辑）需要在空白处注明拍照人员2名、拍照地点（XX事故现场）、时间、天气情况、记录现场事故有关情况，并经打印处理后由事故单位负责人签名确认（盖手印）。
5.除了以上需要取证的材料外，其他需要取证的材料参照《福建省安监系统生产安全事故信息报告、处置和调查处理工作规范》第二十一条规定。
6.对被询问的对象参考以上笔录进行询问，并根据事故调查的工作要求，增加其他询问内容。
调查人（签名）：记录人（签名）：
被调查人（签名）：年月日
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