文/通讯员 胡琼珍 大脑是我们人体活动的“司令部”，结构复杂、分区精细。脑部手术中，手术刀和手术器械的每一次挥动，都可能对脑组织造成伤害；医生在显微镜下的每一个操作，都关乎病者的性命。差之毫厘，失之千里！所以神经外科医生被誉为“在刀尖上跳舞”的“拆弹（切除肿瘤）专家”。 柯以铨教授，有着30年“拆弹”经验。在同行眼中，他的手术以“细腻”著称，看他手术简直是个享受，出刀准确漂亮，解剖层次分明、出血少，缝合的针脚像刺绣作品一样细腻工整…… 就是这样一位以手术见长的神经外科专家，面对病患时却一再告诉他们，可以不手术的尽量不手术。在他心目中，好的外科医生绝不仅仅是个“开刀匠”，而是要能够帮助病患权衡风险与机会，找到最佳诊疗方法的“健康守护者”。 名医档案 柯以铨：国家临床重点建设专科、南方医科大学珠江医院神经外科主任、主任医师、教授、博士研究生导师。具有30余年的神经外科临床医疗、教学、科研工作丰富经验，擅长重型颅脑损伤的救治、颅内及脊髓神经肿瘤的显微外科微创治疗、脑出血的外科治疗等，在业内具有较高知名度。 记者印象 每周一上午是柯以铨教授门诊时间，和其他知名教授不同，他出诊没有助手相伴，问诊、查体、写病历、开处方，全部一个人搞定。他身材高大，加之多年的军旅生涯，让他声音洪亮、握手有力、爱开玩笑，很多病人离开时，他都起身相送。 柯以铨教授的病人多数由外地医生或医院转介而来，病情多复杂、危重，往往都有数名家人陪伴。他分析病情、给出建议之后问“你们听懂了没有？”有家属诺诺回答：“听懂了一点。”“听懂一点不行，必须听明白！你们这么远来，不就是为了我的治疗意见吗？！”不容分说，他重新分析了一遍手术的利弊，言简意赅，却也生动直观。 一个4岁女童因喝水呛咳而被查出脑干部有一巨大肿瘤。柯以铨教授看过片子沉默不语。他先让一旁的奶奶将孩子抱出诊室后，再开口向其他家人解释，女童的肿瘤将脑干侵犯破坏，位置凶险，手术的意义不大。事后他对记者说，孩子年龄小，不代表听不懂，孩子已很不幸，让她回避，是不忍再给她增加心理的痛苦。这个军人出身的外科医生，也有他的柔情。 风险与机会之间如何权衡 记者跟柯以铨教授出诊前，想象着外科医生的门诊，肯定会收治很多病人入院，准备开刀。可恰恰相反，当天门诊的大多数病人，他都不建议他们手术，最后真正收治入院的寥寥无几。 其中，有的误以为是脑部肿瘤，但柯教授经过仔细询问和检查后，认为并不是肿瘤（影像学检查看上去像肿瘤），不需要手术。这样的情况，一上午就碰到两个。记者注意到，有些病人一进来就说，“医生帮我看看片子，看能不能手术。”柯教授总是不忙着看片子，而是先问病人哪里不舒服，再掏出小锤子在病人身上敲敲打打、捏捏握握一番后，才开始看片子。他解释，做出正确的诊断，病情询问、体格检查和影像学检查，三者缺一不可，如果过于依赖一方，如影像学检查，就可能造成误诊。器械和设备再先进，也要被具有思维能力的医生所用。在医疗活动中，人应该永远占据主导地位。 有的病人确实是脑部肿瘤，慕名来找柯教授手术，可是他却认为手术并不是最佳的治疗方案，而把他们转介到其他医生处去采用副作用更小的治疗方法。比如说，有个病人是脑深部小肿瘤（直径<1cm），柯教授认为手术治疗风险大，不如先通过伽马刀放射治疗好。有一位初患癫痫患者想通过手术“彻底切除病灶”，柯教授建议他先从规范的内科药物治疗开始。 什么才是好的神经外科医生？柯教授回答说，拥有高超手术技术是每一个神经外科医生所期望的，但外科治疗并非唯手术论，那就成了“开刀匠”。外科医生更要知道的是哪些手术该做，哪些手术不该做。这就意味着，外科医生需要了解手术以外的知识，了解一种疾病除了手术之外，还有什么别的最新的治疗方法，不同方法的利弊各是什么。这样当他面对病人时，才能知道手术是不是首选方法，也才能给出最适合病人病情的治疗建议。 这还意味着，好的外科医生要能站在患者与家属角度，换位思考。门诊当天就有一位手术切除后3个月又复发的脑胶质瘤患者家属来咨询。柯教授说，从技术上来说，这个手术是可以做的，但这个肿瘤的恶性度很高，再次手术后极易复发，从手术的风险与它带来的疗效来看，“性价比”很低，给病人徒增一次身心的痛苦，可选择“带瘤生存”，通过放化疗缓解症状。 风险与机会之间如何权衡 风险，所有的手术都有风险，但对于神经外科的手术，这两个字则往往是生死攸关。大脑是我们人体活动的“司令部”，结构复杂、分区精细，里面血管神经呈网格状，交错纵横。神经外科医生是在4-20倍的显微镜下，小心翼翼地将肿瘤剥离出来，尽量不损伤到这些血管、神经，以及其他的正常组织。如果肿瘤长在脑干附近，手术则更加凶险。这不到拇指粗的地方却与我们基本的生命体征密切相关，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。呼吸之间，丝毫之处，一个鲜活的生命可能从此活蹦乱跳，充满阳光，也可能黯然逝去。 也正因此，柯教授在和每个想手术的病人谈话时，会一再强调手术的风险。这也让不少抱着巨大希望而来的患者，带着迟疑，甚至失望离去。“如果医生完全不冒险，病人不也没有了机会？技术也就不可能进步了？”在门诊结束后，记者将这个问题抛给了柯教授。 他思索了一下回答说，脑部肿瘤手术大多不是急诊手术，病人和家属在手术前应该经过深思熟虑，对于手术的风险，医生知道的肯定比病人多，有责任告知。风险的确与机会并存，如何权衡非易事。如果选择去冒险，则是需要得到病人及家属充分的理解，医生本身也要有“胜算”的把握，这需要有过硬的技术水平、先进的设备和团队配合作为支持。每一次手术创新、技术进步都是一次冒险，这一切的首要前提是病人的安全和疗效。医生不能为了创新而创新，让病人成了“试验品”。 正是在这种审慎的态度下，柯以铨教授和他的团队在微创手术切除颅咽管瘤、脑深部巨大肿瘤、脑干肿瘤、颅底肿瘤方面形成了自己的特色和优势。手术成功率、肿瘤全切率及颅神经保全率等均处于国内先进水平。 他们近10年来在以手术为基础的脑胶质瘤辅助治疗技术方面也形成了明显的特色，强调最大限度保全神经功能的前提下尽可能全切肿瘤，并在国内外率先开展光敏剂激光靶向治疗技术、氩氦刀超低温冷冻技术、I131单克隆抗体局部治疗等术中辅助综合治疗措施，延长了脑胶质瘤患者的生存期，生存质量显著改善。 微创与是否开颅无关 在门诊中，有两三位患者都提出，手术能否不选择开颅，而用“微创”的形式进行，仅仅在颅骨上打两三个洞。可见，近几年“微创”这个概念已经深入民心了。 柯以铨教授向患者解释，他也希望通过本报向广大读者解释，“微创”不仅仅是开一个洞还是几个洞来进行手术的问题，而应该是神经外科贯穿手术始末的理念，从切开，到止血、显露和缝合整个手术过程，都应该尽可能减少对对患者的创伤。这要求手术医生心要灵（解剖结构了然于胸），手要巧（尽可能减少无效操作或废动作，手术刀和手术器械的每一次挥动，都有可能对脑组织造成伤害）。 他进一步解释，脑部手术有的可通过介入方式完成，如动脉瘤，有的可通过微骨孔（在颅骨上打洞），用内镜进入完成操作，但大多数手术是选择开颅的方式。这是因为脑部和胸腔、腹腔不同，内部留给医生操作的空腔很小，一味追求不开颅，反而会干扰了医生操作的视野，徒增手术难度，会给患者带来更大创伤。 |
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