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心房颤动（房颤）的两大危害是脑卒中和心力衰竭（心衰），而其治疗则主要包括抗凝、心室率控制及节律控制三方面。脑卒中是房颤致死致残率最高的并发症，抗凝治疗可以显著降低其风险，这是有大量研究证据支持的，在前面几期中我们也进行了介绍，下面我们就来谈谈另两方面的治疗，先来说心室率的控制。 虽然不如抗凝之于脑卒中证据确凿，房颤心室率的控制与心衰也存在一定关联。房颤时心房不规则快速收缩，下传至心室，也常伴随较快的心室率。心室率快了，泵血的效率就低了，可引起心慌、头晕等症状，长此以往，心脏过于疲劳，可能导致心衰。房颤的心室率控制，就是把房颤时快速的心率减慢，以改善症状和活动耐量，并有助于心衰的预防。药物治疗是控制心率的主要手段，常用的药物主要包括β-阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和洋地黄三类，其代表药物分别是“倍他乐克”、“合贝爽”和“地高辛”，均具有减慢心率的作用。 一、β-阻滞剂 这类药物是控制房颤心室率最常用的药物，效果也最好，尤其是对于活动时心率的控制。β-阻滞剂通过阻断心脏的β受体发挥作用，除减慢心率外还能使心脏的收缩力减弱，帮助心肌休息，并具有一定降压作用，因而对于合并心衰、冠心病或心肌病的患者还具有改善预后的效果。其在体内起效及代谢比较快，也比较安全，常见药物及用法见下表。这类药物常见的副作用为心动过缓，与药物剂量有关，开始用药初期或者调整剂量早期应注意监测心率。部分患者也可出现乏力的副作用，一般不严重，年轻患者若不能耐受或因工种需要，可考虑换用其他类药物。根据药物作用原理，心率本身很慢（心动过缓）、合并严重房室传导阻滞或长间歇患者禁用，心衰患者在心衰控制前也暂时不能应用。此外，这类药物有引起支气管痉挛可能，气道痉挛非常严重或哮喘发作未控制时不能应用，而相对稳定的呼吸系统疾病患者，遵医嘱谨慎用药一般没有问题。 二、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 这类药物通过阻断钙离子通道发挥作用，也能减慢心率及心肌收缩力。常用药物包括地尔硫卓（商品名合心爽或合贝爽）及维拉帕米（商品名异搏定），二者均有普通及缓释剂型。此类药物同样具有心动过缓的副作用，不能用于本身有心动过缓或传导障碍患者，也禁用于失代偿性心衰及房颤合并预激患者。 三、洋地黄 与前两类药物不同，这类药物不仅不会减弱心肌的收缩力还会使之增强，最初用于心衰的治疗，历史较为悠久。地高辛是口服制剂，而常用的静脉制剂为西地兰。这类药物对控制房颤安静时的心率效果尚可，但对活动时的心率效果欠佳。静脉制剂西地兰有时会短期用于房颤合并心衰住院患者的治疗，但口服的地高辛起效及代谢相对较慢，过量还容易中毒，虽然在一定程度上能改善症状，远期却不能改善预后，已经退居房颤心率控制的二线了，仅用于部分心功能较差的患者或者作为上述两类药物效果不足时的联合用药，且剂量宜小。用药期间需要监测血药浓度以免中毒。此类药物中毒时可以出现厌食、恶心等消化道症状，也可以出现看东西发黄、发绿，严重者甚至可以出现新的心律失常，用药期间出现上述情况时需要及时就诊。 总之，β-阻滞剂应用最广、效果最好也相对安全，对部分患者还能改善预后，是房颤心率控制的首选；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂效果同样可靠，但应用相对较少。这两类药物均因具有减弱心肌收缩力的作用而不能用于心衰未控制的患者。洋地黄历史悠久，可以增强心肌收缩力却不能改善预后，是二线药物，应用时需要警惕中毒。虽然这些药物有助于控制心率，减轻房颤的症状，但房颤律毕竟不是正常的心律，其对心功能危害不仅仅来自于快速的心室率，单纯心率的控制也不能降低脑卒中的危害，因此，心率控制作为房颤治疗重要组成部分，还需要配合其他治疗措施。 马长生教授门诊地点和时间： 北京安贞医院心脏内科中心： 周一、周三上午（专家） 周二上午（特需，预约电话010-64456413） 北京同仁医院心血管诊疗中心： 周一下午（特需，预约电话010-58268476） 马长生教授个人网站：http://machangsheng.haodf.com/（可在线咨询） |
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