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陈宝元教授“枳术通便汤”治疗慢性便秘的临床应用

2015-04-09  lufu1118

         慢性便秘是临床上多发病、常见病,临床上可分为功能性和器质性便秘两大类。目前器质性便秘多以手术治疗为主,而功能性便秘者目前尚无特效方法治疗。西药主要以传出和泻下药为主,中医治法虽多,但泻药大黄、番泻叶应用之过多、过久,使便秘进入恶性循环之中,其害有三:①长期大量服用易耗伤气血阴液,使日后便秘更加严重,甚至产生对泻药的依赖性;②长期使用易损伤脾胃,不仅解决不了便秘,反而使患者产生腹胀、纳呆等病变;③肠功能明显减弱,甚则产生肠黑便等弊端。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

       陈宝元教授,主任医师,现任中华肛肠分会常务理事,博士生导师,中医二附院外科教研室主任、科主任等职。专攻肛肠、疮疡、脉管炎、乳腺病等疾病,早年拜津门名医胡慧明教授为师,得其真传。陈宝元教授对中医外科理论有着高超的造诣,从事中医外科三十余年,临床经验丰富,学术见解独特,对慢性功能性便秘的中医治疗有十分丰富的经验,力倡慢性功能性便秘以中老年居多,且多伴腹胀、纳呆、肛门坠脱等脾胃失和之证。本病又以虚实夹杂者居多,临床多无痞、满、燥、实、坚之‘承气’诸症。究其病因病机多为脾胃运化失常致清气不升,浊气不降,气机壅滞,积滞停留,推动无力所致,故治疗上应以健脾益气,消导理气为主。陈宝元教授根据以上学术观点所创的“枳术通便汤”,方内虽无一味泻下之品,但用以治疗脾胃运化失常,气机壅滞食积型的便秘效果十分理想。另外治疗本病时,陈教授反复告诫我们,本病的治疗不要十分看重近期疗效,不要三五剂不效即加泻药。本方为慢性习惯性便秘治本之方,故远期疗效,将来告别药物才是我们追求的真正目标。现仅就陈教授所创的“枳术通便汤”的临床应用经验及笔者侍诊心得总结如下,供同仁参考,不当之处望斧正之。


  1  枳术通便汤的临床应用


        本方组成:炒白术20 g,枳实10 g,生地、黄芪、当归、厚朴、木香、陈皮、半夏、云苓、焦四仙各10 g,炒莱菔子20 g,白芍30 g,生甘草6 g。水煎服,1剂/d。本方实为枳术丸、保和散、芍药甘草汤的合方。取其枳术丸之健脾理气;保和丸之消导积滞;燥湿化痰,芍药甘草汤之缓急护阴之功。方中以炒白术健脾祛湿为主药,配以枳实下气化滞,消痞除满,二药相伍,一升清一降浊,清升浊降,脾胃舒畅;佐陈皮、半夏、云苓消降脾失健运所致的痰湿之邪;以厚朴、木香疏理气机;以炒莱菔子、焦四仙消除胃肠积滞,白芍、甘草缓急、护脾阴,使理气消导之药不致伤阴耗气;最后再以生芪、当归补益气血,生甘草清热解毒,调和诸药,共奏健脾理气燥湿消导通便之功。


        加减:气虚甚者加党参10 g;血虚者加生、熟地各10 g;气滞明显者加柴胡10 g;阴虚者加玄参20 g,麦冬10 g;下坠明显者加生麻、柴胡各6 g;大便先干后稀者加生苡米20 g,山药10 g;湿热明显者加茵陈20 g,苍术、黄柏各10 g;淤血明显者加桃仁10 g;痞、满、燥、实、坚俱全者当先以小承气汤下之,再施本方调之。


       本方为脾虚气滞、积滞内停所设,故适用于功能性便秘,症见排便困难,或先干后软或稀者,腹胀,纳呆,苔腻,脉滑或弦。本方最终目的是恢复脾胃功能,调整胃肠活动为主,其理气导滞为标,故临床应用时应随证加减。一般便秘解除后应逐渐减少理气导滞之品,而加党参、生芪等益气之药,本方的远期疗效才能更加明显,切不可图一时之快而孟浪泻下。笔者认为服泻药愈久,则调治时间愈长,学者不可不知也。由于本方为标本兼治之方,故临床运用时切不可操之过急,一般服7~10剂方可显见疗效,切不可服三五剂,效未显者,即更方改药,用者自验之。本方中理气消导之品可致服药后可能有一过性腹痛及矢气过多,此为药效发挥之正常所见,不必恐慌,便通则自除也。


    2  验案举隅


    2.1  女,55岁,自诉便秘十余年,经检查无器质性病变,常以番泻叶、大黄、通便灵、麻仁滋脾丸自治之,可缓解,但停药即如前。现症见大便秘结,先干后软,日2~3次方能解净,伴纳呆,腹胀,舌象有淤斑,苔薄腻略黄,脉弦滑。辨证:脾胃失运,食积内停,气机壅滞。处方:炒白术20 g,枳实10 g,陈皮、半夏、云苓、连翘各10 g,炒莱菔子20 g,厚朴、木香各10 g,焦四仙各10 g,丹参10 g,桃仁10 g,白芍30 g,生甘草6 g。水煎服,1剂/d,共7剂。7 d后复诊,大便仍难解,但量较前多,大便1~2次即可解净,纳好,腹胀略减,时有腹痛,矢气增多,苔较前薄,脉仍弦滑。方中病机,虽大便仍难,但腹胀、饮食、舌苔明显好转。效不更方,原方加当归、生黄芪各10 g,益气血,助抗邪。先后治疗一月余,后减焦四仙、炒莱菔子加党参而诸症全消,仅偶有便难,但可自行排出,3个月后随访诸症未反复。


        按:本案大便虽难,但以先干后软为主,此乃脾虚升降失常,纳呆、苔腻为食积内停,便难腹胀为气机壅滞,故治以健脾理气导滞为主,有淤斑加桃仁、丹参活血化斑,同时也可助气血运行,恢复肠道功能。7剂后,大便难虽未明显好转,但其饮食、腹胀有所改善,矢气增多,舌苔变薄,均为气机渐畅之征象。大便较前增多是食滞渐去之候,故原方加减,后去消导之焦四仙、炒莱菔子,加党参以益气健脾而获全效。更为可喜的是远期疗效十分明显,停药三月余,诸症未复见,说明脾气得复,气机通畅,其便难自消矣。


  2.2  男,74岁,大便困难,自觉肛门内有下坠感,便意频频,二年余。经检查,诊为直肠黏膜脱垂症。来诊见:大便困难,便意频频,每次大便量少,且时完谷不化,伴无力,腹胀,腰膝酸软,纳呆,四末不温,小便频,日均5~7次,舌胖质淡苔腻,脉沉细。辨证:脾肾阳虚,食积内停,中气下陷。处方:炒白术20 g,枳实10 g,陈皮、半夏、云苓各10 g,桂枝10 g,肉苁蓉10 g,巴戟天10 g,菟丝子20 g,升麻6 g,柴胡6 g,厚朴10 g,焦四仙各10 g,生甘草6 g。水煎服,1剂/d,温热服,7剂。二诊便难有所缓解,但便意仍频,小便次数明显减少,纳好转,腹胀减,时有腹痛,乏力,四末不温略好转。效不更方,减焦四仙、桂枝,加肉桂6 g,党参10 g。其便意频频不减为直肠黏膜脱垂所致,后以消痔灵加直肠黏膜强固定外治。此方加减先后共治3月余,基本痊愈。后其子来诊介绍,其父停药后,除时有便意外,余均正常。


        按:本案病人年高体弱,除便秘外尚伴有直肠黏膜脱垂症,故其便意频频。针对患者脾肾阳虚故加桂枝(后改为肉桂)、肉苁蓉、巴戟天温运脾肾,柴胡、升麻升提清气,很快诸症大减,复加以直肠黏膜消痔灵注射而疗效更佳。食积消失后(一般多以腹胀、苔腻诊之)去焦四仙加党参、肉桂以加强益气、引火归源,使阳气得复,传导功能恢复而愈。本方中无一味泻下之品,为什么能治疗便秘呢?笔者认为补脾(阳)恢复其升清降浊功能是关键,清能升,浊能降,胃肠传导功能自可改善,而便秘自愈也。正所谓治病求于本也,亦是中医辨证施治的真谛所在,值得细细品味之。


   3  体会  


        陈教授认为慢性便秘的治疗主要在于远期疗效,而保证患者远期疗效的前提在于纠正其自身的调节机制,而不是靠药物去维持。陈教授运用扶正祛邪,且以扶正为主,祛邪为辅的疗法,贯穿于整个治疗过程,彻底改变病人的机能状态,临床治愈了近百例患者。中医认为疾病的过程就是正邪斗争的过程,而对于慢性便秘而言,正气的盛衰是主要矛盾,决定着该疾病的发生、发展及其转归,故扶助正气在治疗过程中显得尤为重要;另外慢性便秘迁延日久,不仅严重损伤脾胃的功能,而且脾胃一升一降,位居中焦,乃人体之枢机,长期升降紊乱,影响其它脏腑的功能,最终导致脏腑之间功能不相协调,继而出现其它病证,造成病情复杂的局面。而陈教授之扶正为主兼以祛邪的经验疗法,同样起到了调节脏腑及其关系的作用,从而保障了患者远期疗效的实现。


      慢性便秘迁延日久,耗损正气,常表现为虚中夹实,且以虚证为主,故其治疗应以扶正为主,祛邪为辅,这样才可以保证远期疗效。便秘的病机一般以脾胃的病变为中心,故扶正的涵义往往就是健脾,而祛邪往往是祛除肠中的腐秽和积滞,陈教授运用理气消导之药达到此目的。这样健脾以固其根本,理气消导以祛其腐秽积滞,两者相得益彰。慢性便秘多见气虚、阳虚,不仅造成大肠传导无力,而且会导致肠道津液亏乏,以致大便干结难下,故在益气温阳的同时,往往要适当地加入一些润肠通便之品,临床常能达到满意的效果。医生在临床不仅要诊断正确,而且还要有效治疗。慢性便秘是临床的一种常见病,该病的病机不能说不复杂,但只要对其进行辨证施治,临证必能效如桴鼓,亦不失为治病必求于本之典范也。


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