|
患者青**，女，2014年4月24初诊。患者诉胸闷憋气一年余，动则气短而喘，影响日常活动。伴见心悸、乏力、自汗，腹胀，脘痞、恶心，纳差，口苦。便间日行，眠差。间断下肢浮肿。舌质嫩，苔薄腻，脉沉细短、叁伍不调。超声心动提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻中度）并关闭不全（中度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（中度）。双房扩大。左心功能不全。心电图提示：房颤，ST-T改变。外院建议行二尖瓣置换术，患者拒绝手术，要求药物治疗来诊。拟诊风心病、心衰，中医辨证为大气下陷，痰瘀内阻，先予升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤、枳术汤等加减： 三诊5月22日，患者药后腹痛、胸闷止，心悸亦减，诉怕风怕冷，自汗，胃脘部凉，脘痞，夜尿频(三次)，下肢微肿。舌暗苔薄微腻，脉沉细叁伍不调。改拟升陷祛瘀合真武汤、枳术汤、葶苈大枣泻肺汤：
附片10g
合本院协定方升陷祛瘀汤1付 患者服后诸症有减轻，此后微做加减调整，续服两月，胸闷心悸止，浮肿消退，怕风怕冷及自汗症状渐减。可进行日常活动无不适。纳食增，脘痞不适症状消失。便调眠安。随访两月余，病情平稳未反复。 按： 患者老年女性，风湿性心脏病、瓣膜病变、心功能不全诊断明确，其瓣膜病变已影响心脏结构和功能，导致心脏扩大、心功能不全，有手术指征，药物治疗相对困难。但患者坚决拒绝手术，转而保守治疗。来诊时患者既有左心功能不全的表现（胸闷气短心悸，动则加剧），又有右心功能不全的表现（腹胀、恶心、浮肿等）。中医四诊综合表现为气陷血瘀、兼有气滞痰阻证。故先予史师经验方升陷祛瘀汤为主方益气升陷，针对痰饮互阻、水气不利，又合瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰，枳术汤行气消痞。全方攻补兼施，故服药后胸闷气短等气陷、水停、气滞、痰阻之证明显缓解，但仍脘痞恶寒、尿频、下肢浮肿消而未尽，脉形沉细苔腻，为脾肾阳虚表现。心功能不全常见胸闷气短及肢体水肿症状，究其根本在于胸中大气下陷，心阳不足，无力推动血液运行，“血不利则为水”，水饮内停而为喘满、水饮泛滥而为肿。用真武汤温阳散寒蠲饮，合葶苈大枣泻肺汤泻肺化痰、利水消肿。 本案患者经四周治疗胸闷气短腹胀等症逐渐缓解，然阳虚水停，仍见畏寒、肢肿、尿频、胃冷等症，故调整方药，仍以益气升陷为主，合真武汤及葶苈大枣泻肺汤温阳化气、泻肺化痰、利水消肿。另脘痞证显，如经文所述“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”心衰，尤其右心衰以浮肿、胃肠瘀血显著，往往胃胀、脘痞症状突出，以枳实消痞逐水，白术健脾祛瘀，可逐寒饮而消水邪。药后患者水肿消退，且畏寒肢冷、胃脘冷、闷诸症亦除，恢复日常生活。 史老师批语： 《内经》：“心为君主之官，为阳中之太阳”、“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也”。故治疗本案“水气”关键在于温阳逐饮，并突出气、血、水三者关系，也即“阴阳相得，其气乃行。大气一转，其气乃散”。先拟益气升陷、祛瘀利水，有效但难尽消水肿，改拟温阳逐水，并举陷祛瘀而竟全功，值得深思。 ( 贺琳整理） |
|
|
