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风心病心衰验案(真武汤合枳术汤、葶苈大枣泻肺汤)

2015-04-09  散萃


患者青**,女,2014424初诊。患者诉胸闷憋气一年余,动则气短而喘,影响日常活动。伴见心悸、乏力、自汗,腹胀,脘痞、恶心,纳差,口苦。便间日行,眠差。间断下肢浮肿。舌质嫩,苔薄腻,脉沉细短、叁伍不调。超声心动提示:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(轻中度)并关闭不全(中度),三尖瓣反流(轻度),肺动脉高压(中度)。双房扩大。左心功能不全。心电图提示:房颤,ST-T改变。外院建议行二尖瓣置换术,患者拒绝手术,要求药物治疗来诊。拟诊风心病、心衰,中医辨证为大气下陷,痰瘀内阻,先予升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤、枳术汤等加减:

三诊522日,患者药后腹痛、胸闷止,心悸亦减,诉怕风怕冷,自汗,胃脘部凉,脘痞,夜尿频(三次),下肢微肿。舌暗苔薄微腻,脉沉细叁伍不调。改拟升陷祛瘀合真武汤、枳术汤、葶苈大枣泻肺汤:

附片10g    猪苓15g   茯苓15g    白芍15g

 炒白术10g  枳实15g   车前草30g   防风10g     

 红枣15g   葶苈子30g 生姜15g 

合本院协定方升陷祛瘀汤1             14  水煎服

患者服后诸症有减轻,此后微做加减调整,续服两月,胸闷心悸止,浮肿消退,怕风怕冷及自汗症状渐减。可进行日常活动无不适。纳食增,脘痞不适症状消失。便调眠安。随访两月余,病情平稳未反复。

按:

患者老年女性,风湿性心脏病、瓣膜病变、心功能不全诊断明确,其瓣膜病变已影响心脏结构和功能,导致心脏扩大、心功能不全,有手术指征,药物治疗相对困难。但患者坚决拒绝手术,转而保守治疗。来诊时患者既有左心功能不全的表现(胸闷气短心悸,动则加剧),又有右心功能不全的表现(腹胀、恶心、浮肿等)。中医四诊综合表现为气陷血瘀、兼有气滞痰阻证。故先予史师经验方升陷祛瘀汤为主方益气升陷,针对痰饮互阻、水气不利,又合瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰,枳术汤行气消痞。全方攻补兼施,故服药后胸闷气短等气陷、水停、气滞、痰阻之证明显缓解,但仍脘痞恶寒、尿频、下肢浮肿消而未尽,脉形沉细苔腻,为脾肾阳虚表现。心功能不全常见胸闷气短及肢体水肿症状,究其根本在于胸中大气下陷,心阳不足,无力推动血液运行,血不利则为水,水饮内停而为喘满、水饮泛滥而为肿。用真武汤温阳散寒蠲饮,合葶苈大枣泻肺汤泻肺化痰、利水消肿。

本案患者经四周治疗胸闷气短腹胀等症逐渐缓解,然阳虚水停,仍见畏寒、肢肿、尿频、胃冷等症,故调整方药,仍以益气升陷为主,合真武汤及葶苈大枣泻肺汤温阳化气、泻肺化痰、利水消肿。另脘痞证显,如经文所述“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”心衰,尤其右心衰以浮肿、胃肠瘀血显著,往往胃胀、脘痞症状突出,以枳实消痞逐水,白术健脾祛瘀,可逐寒饮而消水邪。药后患者水肿消退,且畏寒肢冷、胃脘冷、闷诸症亦除,恢复日常生活。

史老师批语:

《内经》:“心为君主之官,为阳中之太阳”、“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也”。故治疗本案“水气”关键在于温阳逐饮,并突出气、血、水三者关系,也即“阴阳相得,其气乃行。大气一转,其气乃散”。先拟益气升陷、祛瘀利水,有效但难尽消水肿,改拟温阳逐水,并举陷祛瘀而竟全功,值得深思。

( 贺琳整理)

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