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情感障碍 【医学心理学与精神医学版】

 以身心奋斗为本 2015-04-10

情感障碍 【医学心理学与精神医学版】

  【概述】

  情感障碍(affective disorder)近年来在国外改称心境(mood)障碍,主要表现为情感的高涨(躁狂)或低落(抑郁),多数表现为抑郁,一部分表现为躁狂抑郁交替出现,少数只表现躁狂。情感障碍严重者称为情感性精神病。抑郁是很常见的临床表现,而且治疗效果较好,因此医生必须能诊断和治疗。医学教育网

  美国1980年代的调查,情感障碍的时点患病率男为4%,女为8% [医学教育网整理发布]。我国1982年的调查,情感障碍的时点患病率仅0.076%,差距甚大。此种差异可能是由于社会文化背景不同所致,在我国,轻度抑郁常不被本人及周围人认为是病,因而不会去求诊。

  【病因】

  情感障碍经多年的研究,也未能发现单一的病因,仅提出许多发现和假说,现分三个方面叙述:医学教育网

  (一)遗传因素 人们早就发现情感障碍患者有家族集聚现象,此种现象可能是由家庭环境影响所致,也可能是由于基因传递所致。

  在情感障碍中,有的只表现抑郁发作,称为"单相型";有的表现为躁狂和抑郁交替发作,称为"双相型"。调查表明,双相型的患病率为1%,而单相型为5%~15%。双相型患者的一级亲属中双相型较多,单相型也不少;而单相型的一级亲属中,大多是单相型,双相型很少。这说明,情感障碍是有一定遗传性的,而单相和双相型在遗传上也有一定的联系。[医学教育网整理发布]

  双生儿的寄养儿的研究进一步说明情感障碍的遗传性。一个大样本双生儿研究显示,单卵双生儿的同病率为双卵者的4倍(65∶14)。

  遗传学的连锁分析发现,部分患者的易患基因与X染色体有关。1980年代曾有人报告在美国一个不与外界通婚的家族中发现双相型患者的易患基因与11号染色体的短臂连锁,此发现曾轰动一时,可惜未能进一步证实。由于单卵双生儿的同病率有65%,说明情感障碍是遗传的;又由于还有35%不同病,说明如果本病是由某一基因引起的话,则此基因的外显率是不全的。

  (二)心理社会因素 日常经验发现,不愉快事件可引起情绪低落,特别是当事件很严重、接踵而来或持续很久,而当事人又有"易感性"时,更容易引起抑郁症。但有些不愉快事件也可能是疾病的后果,例如在抑郁症的早期,由于不能完成工作学习任务因而受批评,甚至被解雇,因而又使抑郁症症状更突出,使周围人认为疾病是"解雇"造成的。临床医生在询问病史时必须注意此点。

  据美国的研究,现在40岁左右的人,其抑郁症的患病率较过去高,其初发年龄也提前。据认为这一现象很难用遗传解释,而可以用近数十年来的升学、就业竞争更为剧烈,社会经济情况更不稳定来解释。我国近年来抑郁症诊断亦有增加,是否与升学竞争、经济转轨有关,有待研究。

  (三)神经生物学因素 随着检查技术的进步,近年来有一些有助于说明本病病因及发病机理的神经生物学发现:

  1.神经递质方面 对本病的儿茶酚胺假说近年来进行了广泛的深入研究和验证,有初步证据说明抑郁症与脑内去甲肾上腺素缺乏有关,特别是某些抗抑郁药的药理作用支持这一点。例如丙咪嗪有抑制突触间隙处去甲肾上腺素的重摄取作用,单胺氧化酶抑制剂能减少儿茶酚胺类递质的分解作用,均可间接增加此类递质。而能减少此类递质的药物,例如利血平则可使抑郁加重。另一递质,5-羟色胺,亦被认为有缺乏现象。例如新一代的抗抑郁药氟西汀疗效就被认为与间接提高脑内5-羟色胺的浓度有关。在抑郁发作期,上述递质代谢物(例如MHPG、5-HIAA)的排出也有减少。另一神经递质乙酰胆碱与去甲肾上腺素有平衡作用,当乙酰胆碱功能加强时可以出现类似抑郁的作用。

  2.神经生理方面 特别是睡眠脑电图的研究发现抑郁症患者有广泛的异常,包括慢波睡眠的缩短、眼快动(REM)睡眠潜伏期缩短、眼快动睡眠频度增加,这些发现与抑郁患者主诉的睡眠变浅与减少一致。

  3.神经内分泌方面 早期研究已发现抑郁患者有肾上腺皮质激素的异常(血浓度及尿中代谢物浓度增高),自地塞米松抑制试验(DST)出现后,亦被用于研究抑郁症。结果发现在重症抑郁中,有30%~70%在投予地塞米松后不出现抑制作用,因此认为抑郁患者有下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能异常。后来又发现其他某些激素也有功能异常(例如TRH→TSH作用,胰岛素→生长激素作用),说明其异常是在下丘脑或更高的中枢水平。

  【临床表现】

  我国把情感障碍的临床表现分为以下几型:躁狂症、双相情感障碍、抑郁症及环性情感障碍,现分述如下:

  (一)躁狂症 躁狂症的核心症状是情绪高涨,另外还常伴有思维敏捷和言语动作增多,这就是躁狂症三联征。

  发病一般较急。大多数病人表现情绪高涨,自我感觉良好,终日嘻嘻哈哈,谈笑风生,精力非常充沛。有的患者非常自负,觉得自己各方面能力很强,做事轻率任性,盲目乐观,不顾后果。许多病人的言语行为带有"感染性",即可以把自己的愉快情绪传给别人;也有少数病人只表现情绪易激惹,令人生厌。

  思维敏捷常表现为注意力容易转移,因此叙述一个问题时常有始无终。患者观察问题时非常容易抓住事物的特点,有些住院的躁狂症患者几天之内就能熟悉全病房的病人姓名、情况以及根据各人的特征取出相应的外号来。有些有文学修养的轻躁狂患者常可写出很多甚至很好的作品来。患者不但思维敏捷、而且记忆增强,与病前明显不同。

  言语动作增多是情绪高涨和思维敏捷的外部表现。患者由于精力充沛、思维敏捷,又自感能力很强,所以常表现爱管闲事,有时是管得对的,但常常有始无终;有时则是不该管的,常惹人生厌。由于整日忙碌,所以吃饭也不能定下心来,睡眠也很少,因而影响躯体健康。打扮、花钱、社交活动都可以增加,包括男女两性社交和性生活增加。有的病人会提出许多批评或建议,这些意见常常是不切实际的,但也有一部分是正确的,这些问题正常人常不愿多管,熟视无睹。

  除非是极端严重的患者,一般的躁狂症状都可以视为正常精神活动的量的过度,与精神分裂症的质的变化不同。幻觉妄想很少见。但患者由于自负,有时可有夸大妄想的色彩;有时由于其多管闲事或轻率任性的行为受到阻挠,会产生一过性的"被迫害妄想",这些症状常随情感症状的消失而消失。

  躯体方面,除因活动过多(因而能量消耗过多)而引起的一些变化(如体重下降)外,一般无特殊异常。

  (二)抑郁症 抑郁症也表现有三联征,即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少,与躁狂症恰恰相反。

  发病一般较缓,但因突然的心理社会因素诱发者发病较急。情绪低落或抑郁是最核心的症状。开始时常表现失眠、食欲不振、精神萎靡、工作效率下降等症状,以后情绪低落、悲观失望甚至消极自杀等症状逐渐突出出来。患者或整日沉默少言,或唉声叹气,或自怨自艾、自责自罪,把过去一些不值一提的小过失小缺点(或根本不是过失缺点)一一罗列,认为是犯了很大的罪过,应该受到惩罚,或应自杀以赎罪。或认为自己已什么事也不会做,活在世界上已完全没有用处,不如一死以免成为家庭及社会的累赘。思维迟钝和言语动作减少虽是抑郁症的常见症状,但如外界情况牵涉到患者的自责自罪情绪时,其联想及动作并不缓慢,有时甚至非常敏捷。例如当病人听到别人哭泣时,她(抑郁症患者女性较多)就马上认为这是因为她的"罪孽"而使别人受苦;又如一个因有严重自杀企图而处于别人严密监护下的患者,表面上好像反应很迟钝,但只要监护人员稍有疏忽,病人就会抓住这极短暂的机会自杀。伴有焦虑症状的抑郁患者则可伴有坐立不定、惶惶不安的症状,不一定表现动作减少。

  与躁狂症不同,严重抑郁患者常有妄想幻觉。妄想多为罪恶妄想,有时也可有被迫害妄想、疑病妄想、虚无妄想等。幻觉常与妄想内容一致,例如听到声音诉述她的"罪恶",提示要对她进行"惩罚"等内容。

  抑郁情绪晨重晚轻的节律变化是抑郁症的一个重要特征,具有诊断价值。有人从心理学的角度来解释这种节律,认为患者早晨醒来时的情绪是:"又是新的一天,这一天怎么过啊!"因而焦虑不安、情绪低落、食欲不振;到了黄昏,觉得"谢天谢地,这一天总算过过来了!"因而情绪比较放松,各种症状较早上改善。

  抑郁症的躯体症状要较躁狂症多得多。失眠是最常见的症状,特别是早醒(至少比正常时早醒两小时以上);亦有少数病人表现多睡。另一常见症状为胃纳下降、便秘,表现整个消化道功能的抑制。性欲减退、闭经也是常见的症状。有些病人还伴有腰颈背痛及其他各种含糊的、不固定的体诉,有时这种躯体症状非常突出,情绪抑郁症状反而处于次要地位或被掩盖,这种情况被称为隐匿性抑郁症(masked depression)或抑郁等位症。抑郁症状转化为躯体症状的心理机制被称为躯体化作用(somatization),西方国家的专家认为这种机制是由于社会文化背景决定的,在发展中国家较多见。

  (三)双相情感障碍 即上述两种症状交替出现的患者。这种交替不一定规则,即不一定一次躁狂就伴一次抑郁,交替的间隔期也长短不一,两类症状的轻重程度也不一定一致。有些交替发作的患者由于抑郁症状较轻,未被觉察,因而会被诊断为单纯躁狂发作。还有少数所谓躁狂抑郁混合发作,一般是交替发作的移行状态,持续时间很短;如果病史中没有明显的躁狂或抑郁发作,就很难诊断。有些病人一年之中有多次躁狂抑郁交替发作,称为快速循环型双相情感障碍。

  【诊断说明】

  如果有典型的三联征表现,诊断不难。情感障碍的诊断除根据症状特点外,还有病程特点及预后特点。情感障碍多为发作性的,即使未能得到治疗,经过一段时间也可自行缓解;两次发作之间常不遗留残余症状。另外,情感障碍的家族史以及对于抗抑郁药或抗躁狂药的反应亦有助于情感障碍的诊断。

  近年来广泛应用抑郁症或躁狂症的症状量表来进行诊断,常用的有Hamilton抑郁量表。

  地塞米松抑制试验(DST)在前些年被认为诊断价值很高,后来发现其他某些精神病也可有阳性反应,故目前仅被用作诊断抑郁症的参考指标。

  现将中华医学会精神科学会1994制订的情感障碍的诊断标准简介如下:

  1.躁狂发作的诊断标准 ①症状标准:以情绪高涨或易激惹为主要特征,症状持续至少一周,而且至少具有下列九项表现中的三项:言语增多,联想加快,注意不能集中,有夸大倾向,自我感觉良好,活动增多,行为轻率,性欲亢进,睡眠减少。②严重程度标准:影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。③排除标准:排除器质性精神障碍及精神分裂症。

  2.抑郁发作的诊断标准 ①症状标准:以情绪低落为主要特征,症状持续至少两周,而且至少具有下列九项表现中的四项:兴趣丧失,精力减退,行为迟钝,自轻自责,思维缓慢,消极自杀,睡眠障碍,食欲不振,性欲减退。②严重程度标准:造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。③排除标准:排除器质性精神障碍及精神分裂症。

  3.双相情感障碍的诊断标准 符合下列两项中的一项:①过去有躁狂发作,本次表现为抑郁发作者;②过去有抑郁发作,本次表现为躁狂发作者。

  在情感障碍的鉴别诊断中,最重要的是与精神分裂症鉴别,因为二者都属于原因未明的精神病,症状有时也有交叉,因此对某些不典型的病例,诊断分岐较大。过去认为精神分裂症的性质较情感障碍严重,当两种可能都不能排除时,诊断应采取"避轻就重"的原则。但后来发现,传统地认为预后不良的某些精神分裂症症状,不一定都预后不良,因此如果在基本背景为情感障碍的病人中一过性地出现这些症状,也可以诊断为情感障碍。中华医学会的诊断标准基本上采纳了这一看法,因此在我国近年来诊断情感障碍的比例较过去增多。

  至于上文提及的环性情感障碍,是指至少有两年的时间内,在没有明显客观原因的情况下,出现反复的情绪高涨和低落的交替发作,一般不达到上述躁狂症和抑郁症的严重程度,对日常生活不发生明显影响,其间有表现正常的间歇期。环性情感障碍在我国很少见,因为这种情况一般都不来就诊。

  【治疗说明】

  (一)躁狂症

  1.药物治疗 治疗典型躁狂症的首选药物为锂盐,通常为锂的碳酸盐(lithium carbonate)。因为其主要适应症是躁狂症,所以又被称为抗躁狂药。早在1949年,已有锂盐治疗躁狂症有效的报导,但因毒性太大,未能广泛应用,后来因为采用血浓度测定来调节剂量,中毒问题初步得到解决,目前已被肯定为治疗躁狂的"特效药",并认为对防治双相型躁郁症的抑郁发作也有作用。但并不是所有人都能耐受治疗浓度的锂盐,因此使其应用受到一定限制。

  锂盐起作用的是锂离子,在元素周期表上与钾钠同族,它具有钾、钠、钙、镁的某些作用,同时也有它本身的独特作用。锂盐在肠胃道中吸收迅速,口服后半小时至两小时血浓度达到峰值。有许多病人在达到峰值时要出现毒性症状,因此必须将一天的剂量分三次或更多次服以避免之。锂盐的半减期为24小时,一般以原形由肾排出。大约服用5~10天后血内方可达到稳定的浓度,开始产生疗效。锂在经肾时部分由近端肾小管重吸收,在重吸收时与钠发生竞争作用,所以在低钠时锂的重吸收明显增加,易引起潴留中毒;但在高钠时锂的重吸收并不明显减少。在服用锂盐时并不需要特别调整食物中的钠盐的量,但如有易引起低钠的情况(如过份出汗、使用利尿药等),则需补充钠盐。锂盐的作用机制尚不清楚,研究表明,它亦可影响儿茶酚胺及5-羟色胺的功能。肾功能不稳定者不能使用锂盐,因为剂量不易控制而极易引起中毒;但肾功能虽较差但稳定者则可使用小剂量的锤盐。以前有过严重锂盐中毒反应者、孕妇(特别是妊娠头三个月)、小孩、有严重躯体疾病、低盐饮食者均宜不用或慎用。锂盐部分经乳汁排出,因此产妇服用后不宜授乳。使用锂盐前除必须详细询问躯体病史及进行体格检查外,最好再做一种肾功能检查(例如血液肌酐测定)及一种甲状腺功能测定(例如测定甲状腺素),其他实验室检查则可视情况而定。锂盐的剂量必须根据疗效、副作用及血浓度决定,因此应经常观察检查这些表现。测定血浓度的血液标本应在服药12小时后抽取,一般在次日清晨服药前抽血,否则血浓度会偏高。治疗急性躁狂时的适当血浓度为0.8~1.5mmol/L,预防复发的血浓度为0.7~1.2mmol/L。锂的安全阀很小,一般在血浓度超过1.5mmol/L时即可出现轻度毒性作用,超过2mmol/L时要出现严重毒性作用,超过3mmol/L时可以产生致死性的毒性作用。当然,对锂有特异反应者即使血浓度在1mmol/L以下,也可出现毒性作用。治疗躁狂症的开始剂量第一天可为0.75~1g,分次服;第二天可增至1.25g,第三天可增至1.75~2g,以后根据病人的反应及血浓度调整剂量。有少数病人对锤的耐受性特别高或特别低,因此剂量必须灵活。一般而言,躁狂症状严重者对锂的耐受量也大,症状轻者剂量应小些。体重较轻的,肾功能较差的,年龄较大的(60岁以上)或年轻的(18岁以下)剂量都应小些。躁狂症状一旦好转即应减少剂量,否则易产生毒性作用。在维持治疗期也应定期测定血浓度。锂盐的副作用很多,在治疗的开始阶段可有一过性的胃肠道症状(恶心1⑴煌隆⒏剐旱龋诳省⒍嗄颍αΓ绞智嵛⒄鸩⑼坊瑁妓取U庑┲⒆闯T谘ǘ却锏椒逯凳背鱿郑院笾鸾ゼ跚帷0紫赴黾右彩浅<从Γ纱铮保础粒保?/L以上,主要是粒细胞增加,增加的机制不明,一般不影响治疗。锂盐可以抑制碘及T3、T4的释放,因而刺激TSH的分泌以获得代偿,原来甲状腺功能正常者多可很快产生代偿,不影响治疗,但如产生甲状腺功能不足症状,则须处理(减药或补充甲状腺激素)。在治疗剂量时,锂盐有时还可以引起一些其他副作用,例如EEG变化、癫痫发作、EKG变化、心律不齐、皮疹、水肿、轻度锥体外系症状等,这些症状一般都是可逆性的,停药后即可消失,但如不严重,不需停药。长期使用锂盐据说可引起不可逆的肾功能改变,但很少见。以上副作用都可以是严重锂中毒的先驱症状,因此如上述症状逐渐加重时必须提高警惕,及时处理(减量或停药)。锂中毒没有特殊对抗剂,主要是支持疗法及促进排泄,严重者甚至需使用血液或腹膜透析疗法。

  急性躁狂亦可使用抗精神病药(例如氯丙嗪,氟哌啶醇)治疗,常需注射给药,以求迅速控制症状。即使是用锂盐治疗的患者,由于锂盐起效较慢,开始时也可合并抗精神病药治疗。

  主要用来治疗癫痫的卡马西平(carbamazepine),亦可用来治疗躁狂症,其治疗剂量为每日600~1600mg。

  2.电休克治疗 过去常用,现因有多种药物可用,故已少用。

  3.精神治疗 急性期无效,缓解期可促使内省力恢复。安静的环境在某种程度上可减少躁狂患者的兴奋。

  (二)抑郁症

  1.药物治疗 三环类抗抑郁药为当前的首选药物,国内常用者为阿米替林(amitriptyline)和丙咪嗪(imipramine)。两者剂量相似,一般从每日50~75mg开始,在一周内加至治疗量(每日150~250mg),待症状缓解后再持续用药2~4周,然后逐渐减量。疗效一般要在服药第二周后开始出现。阿米替林镇静作用较丙咪嗪强,尤适用于抑郁伴有焦虑症状者,亦常用于治疗隐匿性抑郁症。此两药的副作用亦相似,常见为困倦、口干、便秘、体位性低血压等。有些病人服药后可出现心电图异常,因此有心脑病者应慎用。有青光眼病史者忌用。老年、有高血压、有严重躯体疾病者慎用。在治疗中,有些病人在抑郁症状缓解后可出现躁狂,此时应即停用抗抑郁药,改用抗躁狂治疗。三环类抗抑郁药出现疗效较慢,故有严重自杀倾向的病人应及时考虑合并电休克治疗。

  单胺氧化酶抑制剂为最早使用的抗抑郁药,国内常用者为苯乙肼(phenelzine),其治疗剂量为每日75mg左右。这类药出现疗效也较慢,副作用较多,故目前已较少使用,但个别病人对之反应较好。

  较新的抗抑郁药有氯丙咪嗪(chlorimipramine,也属三环类,其剂量与丙咪嗪相似)及麦普替林(maprotiline,属四环类,其剂量也与丙咪嗪相似)等,这两药的疗效与前述三环类相似,但副作用较少,因价格较大,故一般不作治疗抑郁症的首选药物。

  上述抗抑郁药对抑郁症的有效率约为70%左右,一般要2~4周方起效,副作用也较多,因此人们一直在追求更好的抗抑郁药。近年来上市的5-羟色胺回收抑制剂,副作用较少,其中氟西汀(fluoxetine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等,已开始在我国使用。它们对心脏和胆碱能系统副作用较小,这是相对于三环类的优点,但它对肠胃系统副作用较多(如恶心、呕吐等),不过一般不严重。其治疗剂量为每日口服一次(20mg),故使用较方便,少数病人需每日服2~3次。疗效与三环类相似,起效稍快。

  锂盐可用于预防双相情感障碍的抑郁发作,近年来亦有人用于治疗抑郁症,特别是与抗抑郁药合用以治疗某些难治患者。

  使用抗抑郁药而疗效不理想的病人,加用甲状腺激素(T3或T4)后,其疗效可以提高。

  2.电休克治疗(电抽搐治疗,ECT) 严重抑郁症随时可能产生自杀意外者,如无禁忌症,应及时应用电休克治疗,疗效肯定,见效快,是预防患者自杀的最积极措施。现在使用的改良电休克疗法(无抽搐休克),副作用很小,国外常作为老年抑郁患者的首选治疗。

  3.中药治疗 轻度抑郁表现神疲、纳减等症状者,亦可使用中药治疗。

  4.心理治疗 适用于轻症抑郁及严重抑郁症的恢复期。近年来倾向于选用心理治疗中的认知疗法(Beck氏),其理论根据是:抑郁患者的情绪低落是由对自身及世界的不正确认知所致,矫正不良认知,可改善其症状。

  5.自杀的防治 抑郁症一般是"自限性"疾病,即使不加治疗,经过一段时间也可以自愈。但在病程中如发生自伤或自杀,则会造成严重后果,所以自杀防治是处理严重抑郁症的头等大事。有严重自杀念头的患者,最好立即进行电休克治疗。医院监护条件好些,这种病人最好送住医院。想自杀的病人在被置于严密监护下时,常会假装"想通"表示不再想自杀,以麻痹监护人员,必须加以警惕。

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