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2015-04-05?杨志宏，宇文亚 小编导读 腹痛是常见的临床病症，也是很多人就诊的原因。轻微的腹痛，可能大部分人都不以为然，其实腹痛没那么简单。根据疼痛的部位，腹痛可分为好几种，不同的腹痛诊治方法也不尽相同。到底腹痛该怎么办？正文为您揭晓答案！ 邪气凝滞关肝脾，治分寒热破气血。 【辨治述要】 腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。腹为三阴之脏与阳明之腑经络交汇之处，腹痛涉及内科、外科、妇科等多种疾病。疼痛发生的部位不同，其症状名称各异。痛于脐周者，称为脐腹痛；痛处在脐下者，称为小腹痛；痛于脐下两侧者，称为少腹痛。腹痛病性有寒凝、热结、气滞、络瘀之别，秦伯未认为：“少腹痛多气属肝，脐腹痛多寒属脾肾和大小肠，小腹痛瘀血属冲任二脉。”（《谦斋医学讲稿·腹痛》）腹痛总关邪气凝滞，“不通则痛”，而其不通的病机多为肝脉郁滞、脾络凝滞、腑气结滞、冲任瘀滞，治疗应皆守“通”字，但“通”当先明确诊断，再辨识证候。寒凝腹痛当散寒通滞，热结腹痛当通泄腑实，气滞腹痛当行气通滞，络凝腹痛当化瘀通络。临床又往往两证相兼，如寒凝与气滞多相兼，气滞与络瘀常并存，故治疗两法并用者居多。 【临床验案】 1.肝旺脾寒，湿热滞肠案 郭某，女，50岁，陕西省富平县淡村人，2009年12月15日初诊。 主诉：脐腹痛5年，偶尔大便稀。 现病史：5年前无明显原因出现脐周疼痛，晨起腹痛甚，痛即有便意，大便稀，便中带黏液，在当地县医院检查肠镜，被诊断为溃疡性乙状结肠炎。多处中西医治疗黏液便好转，但腹痛不减，1年前行结肠息肉钳取术，之后腹痛依旧，大便时好时稀，黏液便时有时无。查体：腹平软，脐周轻度压痛，未及包块。舌淡，苔薄黄，脉弦。 诊断：①腹痛；②休息痢（结肠炎）。 辨证：肝旺脾寒，湿热滞肠。 治法：泻肝温中，化湿破气。 方药：白芍30g，木瓜15g，乌梅30g，肉桂6g，炮姜12g，乌药15g，黄连8g，苦参15g，三棱12g，莪术12g，木香10g，炒白术15g，炙甘草6g。12剂。水煎，早晚服。 二诊（12月31日）：腹痛消失，大便成形，无黏液便，但近1周双下肢轻度浮肿，舌淡，苔薄黄，脉弦缓，肠镜检查未见异常；尿常规：正常。治以健脾利水，温中止痛。方药： 黄芪30g，防己15g，炒白术15g，茯苓15g，白茅根30g，乌药12g，肉桂6g，乌梅炭15g，木瓜5g，炙甘草5g。水煎，早晚服。7剂而愈。 2.肝脾络瘀，气机凝结案 刘某，女，46岁，陕西省乾县阡东乡人。2011年4月15日初诊。 主诉：脐腹疼痛6月。 现病史：6月前无明显原因出现腹部疼痛，逐渐加重，以脐腹疼痛为中心，部位不固定，半夜常疼醒，时有叹气，有时疼痛难忍，大便正常，情绪不稳定，常爱“生气”，月经正常。曾作腹部X钡透、肠镜、腹部CT检查均正常。多处中西医治疗无效。查体：腹平软，肠鸣音正常，左下肢轻度压痛，无反跳痛，未及包块。舌淡红，苔薄黄，脉弦紧。 诊断：腹痛。 辨证：肝脾络瘀，气机凝结。 治法：疏通络瘀，破泄气结。 方药：受《类证治裁·腹痛》“当脐痛，审系肝脾络血凝结，失笑散加当归、桃仁、韭汁”启发。用方如下：蒲黄15g，五灵脂15g，当归12g，桃仁15g，乌药15g，香附10g，三棱12g，莪术12g，枳实30g，白芍30g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。 二诊（4月22日）：腹痛消失，偶有腹胀，便滞，舌淡，苔白，脉弦。肝脾络瘀消散，气机郁滞尚在。治以行气止痛，散结消胀。方药： 党参15g，白术15g，乌药15g，香附10g，三棱15g，莪术15g，青皮15g，厚朴10g，大腹皮15g。水煎，早晚服。6剂而愈。 3.寒凝肠络，气血凝滞案 任某，男，43岁，陕西省兴平市南位镇人。2013年1月28日初诊。 主诉：下腹疼痛伴肠鸣年余。 现病史：1年前无明显诱因而出现右下腹部胀痛，肠鸣，喜温喜按，口苦，大便正常，寐中易醒多梦。舌红，苔白腻、有齿痕，脉沉弦。半年前的肠镜检查报告示：直肠炎，直肠毛细血管扩张症。多处西医、中医治疗效果不显。 诊断：腹痛（直肠炎、直肠毛细血管扩张症）。 辨证：寒凝肠络，气血瘀滞。 治法：温经散寒，破气化瘀。 方药：乌药15g，小茴香10g，三棱15g，莪术15g，青皮10g，川楝子12g，延胡索20g，郁金15g，白芍30g，木香10g，炙甘草6g。6剂。水煎，早晚服。 二诊（2月4日）：服上药后腹部疼痛明显减轻，脐周胀，按之稍舒，大便先干后稀，少寐多梦。调整方药：上方去郁金，加鸡血藤20g、赤芍15g、夜交藤30g，桃仁15g。12剂。水煎，早晚服。 三诊（2月20日）：服上药6剂后腹痛消失，脐周无不适，即查肠镜报告为正常。但胃脘部喜温喜按，偶尔反酸、嗳气，舌红，苔白，脉细缓。转入胃病治疗，用四君子汤合良附丸，加刺猬皮、佛手、砂仁治疗而愈。 4.毒瘀结腑，气阴两伤案 王某，男，29岁，陕西省咸阳市某集团职工。2010年6月5日初诊。 主诉：腹痛、发热4天。 现病史：4天前因饱餐后出现中上腹持续性疼痛，拒按，恶心呕吐。体温38.2℃，在咸阳某医院看急诊，查胰淀粉酶：880U/L；腹部B超报告：胰腺肿胀。收住入院，经胃肠减压，行胰腺引流术，疼痛未减，后转入西安西治疗，诊断为急性水肿性胰腺炎，治疗一周后有所缓解，体温38℃左右，因医疗费用昂贵而出院，求治于中医。患者面色白，上腹疼痛拒按，口干舌燥，食纳少，大便正常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。体温37.2℃，胰淀粉酶680U/L，尿淀粉酶460U/L，B超检查报告：胰腺肿胀。 诊断：腹痛（胰腺炎）。 辨证：毒瘀结聚，气阴两伤。 治法：解毒破瘀，补气养阴。 方药：西洋参10g，麦冬10g，玄参15g，赤芍20g，丹皮15g，桃仁20g，红花10g，红藤30g，紫花地丁20g，乳香12g，没药12g，川楝子12g，延胡索15g，生大黄10g（后下），炙甘草5g。7剂。水煎，早晚服。 二诊（6月12日）：腹痛明显减轻，上腹部压痛（±），体温正常，但纳差恶心，大便稀，舌红，苔黄，脉沉滑。调整方药：上方去紫花地丁，加半夏10g，苏梗10g，竹茹10g。7剂。水煎，早晚服。 三诊（6月19日）：腹痛消失，按之上腹轻度疼痛，口干好转，恶心消失，仍精神差，食少。查胰淀粉酶460U/L，尿淀粉酶240U/L，B超报告：胰腺正常。上方加焦山楂30g，7剂以巩固疗效。 【答疑解惑】 问：您认为腹痛总归于邪气凝滞，不通则痛，为什么验案1、2、3中皆重用酸敛的白芍30g？ 答：程钟龄云“诸腹痛皆属于肝，肝木乘脾则腹痛。”（《医学心悟·卷二·腹痛》）根据肝主痛之理，重用白芍与炙甘草为芍药甘草汤，酸甘合用泻肝阳而缓挛急止痛。 问：治腹痛如何用行气止痛药？ 答：其一、根据寒热病性用止痛药，寒痛用乌药、肉桂或小茴香之属温经止痛，如验案1、2；热痛配川楝子、延胡索泄热止痛，如验案3、4。其二、根据疼痛部位用药，如少腹痛多为“肝脾络血凝滞”，常配失笑散加当归、桃仁，如验案2的妇女痛经寒证不显也可用失笑散加当归、桃仁；毒瘀凝结腹痛，用赤芍、桃仁、红藤、大黄破瘀解毒止痛，如验案4。其三、根据“腑以通为顺”，不论何种疼痛皆可用三棱、莪术、枳实等破气导滞，通腑而止痛。 版权声明 本文选自《沈舒文疑难病症治验思辨录》（中国中医药出版社出版，杨志宏，宇文亚主编）一书，最终解释权归原作者所有。 |
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