【专家解读】儿童泌尿系感染的治疗

泌尿系感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一，反复泌尿系感染可导致持续性的肾脏损害和肾瘢痕，引起高血压和慢性肾功能衰竭。2014年欧洲泌尿外科学会(EAU)/欧洲小儿泌尿外科协会儿科指南委员会制定了儿童泌尿系感染的指南。本文结合该指南对目前我国临床医生治疗儿童泌尿系感染应该注意的一些问题进行讨论。

泌尿系感染的分类

由于与治疗方案有关，首先复习一下临床分类。与我国传统急慢性泌尿系感染、上下尿路感染分类不同，欧洲指南泌尿系感染有4个分类系统：分别是根据感染部位分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎)；根据发病次数分为初次感染和复发感染；根据症状分为无症状性菌尿(ABU)和症状性泌尿系感染；根据复杂因素分为非复杂性泌尿系感染和复杂性泌尿系感染。因此我们在询问病史时，需要考虑发病部位、次数、症状和复杂因素，以制定治疗方案。

诊断中存在的问题

尿培养阳性目前是诊断泌尿系感染的金标准。门诊工作中多数非肾科医师及部分肾科医师因患儿留尿困难或对尿培养的意义认识不够，常常依据临床表现和尿常规可见白细胞即诊断泌尿系感染，而未行尿培养，或先予抗生素治疗后才完成尿培养检查，使培养阳性率非常低。部分基层单位仅进行尿培养和药物敏感试验而没有菌落计数，易造成误诊。欧洲指南中泌尿系感染诊断条件之一是清洁中段尿培养菌落计数，无泌尿系感染症状者＞10*5 cfu/mL，有症状者＞10*4 cfu/mL，因此尿培养一定要有菌落计数。诊断泌尿系感染开始治疗前应完善尿常规和尿培养、药物敏感试验及菌落计数检查，以提高诊断的正确率，并对耐药菌株的抗生素应用提供客观依据。

泌尿系感染的治疗

无症状性菌尿　无症状性菌尿是否需要治疗目前国内尚无一致意见。有报道肾病综合征患儿合并无症状性菌尿时影响激素疗效，建议抗生素治疗。但欧洲指南建议无症状性菌尿不伴有白细胞尿，若无泌尿系感染引起的并发症或准备行手术治疗，应该避免抗生素治疗，不建议为了治疗筛查无症状性菌尿。

下尿路感染　下尿路感染的治疗目前国内有2种方案：口服抗生素治疗7～14 d(标准疗程)，口服抗生素2～4 d(短疗程)。2010年中华医学会儿科学会肾脏病学组制定指南推荐短疗程，但临床医师更倾向采用标准疗程。而欧洲指南推荐＞3月龄非复杂性膀胱炎患儿口服抗生素至少3～4 d。

上尿路感染　临床医生多首先选择静脉应用抗生素(第三代头孢)，但疗程仍存在争议。国内指南推荐＜3月龄患儿全程静脉抗生素治疗10～14 d；＞3月龄儿童静脉抗生素应用2～4 d后改为口服，总疗程10～14 d。但在实际工作中，由于门诊输液静脉通路建立问题、住院患儿平均住院日等因素的影响，＜3月龄患儿很少能坚持全程静脉抗生素治疗。

欧洲指南建议0～6月龄肾盂肾炎选用头孢他啶和氨苄西林或氨基糖苷类联合氨苄西林肠外应用3～7 d且体温正常2 d后口服抗生素，疗程10～14 d。新生儿肠外应用7～14 d，总疗程14～21 d。＞6月龄非复杂性肾盂肾炎，头孢菌素治疗7～10 d。复杂性肾盂肾炎选用头孢他啶和氨苄西林或氨基糖苷类联合氨苄西林肠外应用7 d后口服，疗程10～14 d。

由于氨基糖苷类抗生素的肾毒性和耳毒性，目前国内儿科很少应用，除非混合感染，国内很少联合应用抗生素，多数经验性选择一种第三代头孢菌素抗感染，之后根据尿培养及药物敏感试验调整抗生素的应用。

根据欧洲指南建议，针对＜6月龄肾盂肾炎和复杂性肾盂肾炎可首选头孢他啶和氨苄西林联合抗感染。

抗生素种类的选择

目前，我国应用的静脉用第三代头孢多为拉氧头孢、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟。欧洲指南推荐静脉用药包括头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林、妥布霉素、庆大霉素和环丙沙星。国内口服抗生素应用与欧洲指南用药大致相同：选用头孢呋辛、头孢克肟、头孢泊肟酯、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾较多，对头孢菌素耐药或不耐受者才考虑应用复方新诺明、呋喃妥因，但妥布霉素很少应用。

预防性抗生素的应用建议

反复泌尿系感染患儿国内主张应用预防性应用抗生素3～6个月，合并膀胱输尿管反流(VUR)者建议预防性抗生素治疗＞6个月。但现在有些研究质疑预防性抗生素治疗的有效性。瑞典研究证实预防性用药可有效预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生瘢痕。建议对高级别的反流、双侧VUR和非大肠杆菌引起的初次感染者，应考虑长期应用预防性抗生素。预防性抗生素的选择国内指南与欧洲指南相同，均建议首选呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶或复方新诺明，特殊情况下应用头孢类抗生素。但国内多数医生首选头孢类抗生素，今后应注意预防性抗生素首选呋喃妥因和复方新诺明。若Ⅰ级和Ⅱ级反流患儿没有反复泌尿系感染，不建议应用预防性抗生素。国内未见蔓越莓汁预防泌尿系感染的报道。

虽然已认识到膀胱和肠道功能障碍、男孩包茎与泌尿系感染的相关性，但国内未受到足够认识。今后的工作中，泌尿系感染儿童应排除膀胱和肠道功能障碍、男孩的包茎，建议早期治疗。

综上所述，泌尿系感染是儿科常见病，合理治疗多数可达到临床治愈，坚持长期正规治疗和随访，可防止肾脏瘢痕形成，有效保护肾功能。

作者

首都医科大学附属北京儿童医院　焦莉平

本文选自《中国社区医师》杂志2015年第10期，转载请注明！

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