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五脏病机——脾病病机

 johnney908 2015-04-11

  脾属土而性属阴,位于腹腔之上,膈膜之下,与胃隔膜相连,互为表里。脾为仓廪之官,运化水谷津液,化生营卫气血,执中央以溉四旁,充养五脏六腑、肌肉、筋膜、五官九窍、四肢百骸。主升清而上滋心肺头目,主统血而防止血溢脉外,为气机升降之枢纽,血液运行之辅佐,气血生化之本源,人体生命的重要保证。

  脾与人体多方面生理功能有密切的关系,发生病变时,病理上易引起消化障碍,水液失调,气机紊乱,血液失运,卫外不固,全身营养缺乏。

  消化障碍:脾主运化,能消化、吸收、输布水谷精微,营养全身。各种病因可使脾失健运,消化功能紊乱,饮食不化,精微失布,表现为纳呆不饥、食少难化、脘腹胀满、腹痛肠鸣、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或频等症。

  水液失调:脾在运化水谷精微的同时,亦吸收、输布水液,使水津四布,五经并行,水道通调,水液平衡。脾失健运,土不制水,水津失布,水液停滞,水湿泛溢,化饮生痰,聚湿为患,则为湿浊、痰饮、水肿、鼓胀、肥胖、咳喘、带下等症。

  气机紊乱:脾气以上升为顺,脾气升清,带动全身气机上行,与胃气降浊相互为用,成为调节全身气机升降运动之枢纽。脾气受伤,不主升清,反而下降,可使全身气机升降失调而紊乱。脾气不升,水谷精微不能上输心肺头面耳目,清窍失滋,而见头目眩晕、面色淡白、口咽不利;脾气不降,气滞中焦,而见脘腹胀满、纳呆食少、饮食不化;脾气下陷,气机下坠,升举乏力,可致脘腹重坠、便意频数、久泻久利、肛门重坠或脱肛、内脏下垂诸症。

  血液失运:脾藏营,化生营血。脾气健运,统摄血液,运行不息,循环脉内,而不外溢。脾气虚弱,统摄无权,血不归经,可致血液外溢,血脱妄行。脾不统血,血从上溢,而见衄血、咯血、吐血;脾不统血,血向下流,则为尿血、便血、月经过多、崩漏下血;脾不统血于肌肤,血从皮出,则为肌衄。脾不统血,血溢脉外,停留脏腑组织局部,可成瘀血,转化为病理性致病邪气,引起更为复杂的病机。

  卫外不固:《灵枢·五癃津液别篇》云:“脾为之卫”。《金匮要略·脏腑经络先后病》有“四季脾旺不受邪”之说,均指出脾气具有防卫抗邪的功能。脾气旺盛,化生宗气,滋生卫气,护卫肌表,抗御外邪。若脾气虚弱,不能化生卫气,卫阳不足,腠理不密,不能卫外为固,易致外邪入侵,罹患感冒,表现为自汗、恶风、鼻塞清涕、神疲乏力、反复发作等症。同时因其化源不足,气血亏虚,全身脏腑功能低下,抗病力减弱,使疾病缠绵难愈。

  营养缺乏:脾为后天之本,气血生化之源,能化生气血,生成津液,转化肾精,滋生神气,营养全身。脾气受伤,生化之源匮乏,机体缺乏气、血、精、津液等基础物质的供养,脏腑功能活动衰退,全身呈现营养不足而致的形体消瘦、神疲乏力、少气懒言、困倦嗜卧、心悸失眠、面色淡白无华等虚赢症状。

  外感六淫,风寒湿热;内伤七情,忧思抑郁;饮食不节,饥饱失宜;劳倦过度,起居不时;痰湿内停,瘀食内阻;久病重病,失治误治;禀赋不足,疾病传变,均可成为脾病的致病因素。

  脾胃同处中州,关系密切。从《内经》开始,常把脾胃相提并论。在《素问·太阴阳明病篇》中有:“阳道实,阴道虚”之说。后世更有“实则阳明,虚则太阴”之论,提出了脾病多虚、胃病多实的病理趋向。实际上脾病与胃病应分开而论,脾病不仅虚证居多,实证亦并非少见。《内经》不仅直接点出“脾虚”的名称,还阐述其病机和表现。如《素问·示从容论》中说:“肝虚、肾虚、脾虚,皆令人体重烦冤”,“夫脾虚浮似肺”等说法。虽未提出“脾实”之名,但有“脾气盛”,“脾病身痛体重”(《素问·标本病传论》)和“形有余则腹胀泾溲不利”(《素问·调经论》)等论述,为“脾实”病机奠定了基础。张仲景秉承《内经》旨意,在《伤寒论·平脉篇》中说:“趺阳脉,滑而紧,紧则脾气强,持实击强痛还自伤。”从脉象上对“脾实”的病机加以阐述。王叔和在继承和发扬《内经》学术思想的基础上明确提出“脾实”、“脾虚”的名称和病机。如《脉经·平人迎神门气口前后脉》说:“脾实,病苦足寒,胫热,腹胀满,烦扰不得卧。”“脾虚,病苦泄注,腹满气逆,霍乱呕吐,黄疸,心烦不得卧,肠鸣。”华佗《中藏经》不仅把脾脏虚实病机专列篇名,还作了深入的探讨。如《论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说:“脾实则时梦筑墙盖屋,盛则梦歌乐”。“脾虚则精不胜元气之失,溺不能自持,其脉来似水流。”擅长脏腑辨证的儿科专著《小儿药证直诀》创立了泻黄散、七味白术散,开始了对脾病虚实病机的辨证治疗,被张洁古崇赞为“脾,如无他证,虚则以钱氏益黄散,实则泻黄散”(《医学启源·主治心法》),更加巩固了虚实辨证在脾病中的地位。后世许多医著如《丹溪手镜》、《笔花医镜》对脾病辨证时都十分重视脾虚和脾实病机的鉴别。如《丹溪手镜·五脏虚实》所说:“脾虚:四肢不举,饮食不化,吞酸或不下食,食则呕吐,腹痛肠鸣,溏泄,脉沉细软弱。脾实:心胸烦闷,口干身热,颊肿,体重,腹胀寒饥,舌根肿,四肢怠堕,泄下利,脉紧急实。”对脾病虚实病机作了最精辟的论述和发挥,对脾病的辨证产生深远影响,而颇受医界关注,沿用至今。

  1.脾实的病机

  脾的主要生理功能是主运化,与饮食水液的消化、吸收、输布,气血津液的化生、运行有密切关系。发生病理变化时,外邪的侵袭,饮食的损伤,水谷精微、津液运行障碍,气机升降运动失常,血行不畅瘀滞,病理产物贮留,均会伤脾。脾运受困,脾气壅滞,邪正剧烈相争,亢盛有余,引起脾实的病机。应当说脾病多虚,反映了病理趋势的主流。但脾气易困致实,临床确实并非少见。《素问·至真要大论》之“诸湿肿满,皆属于脾”,是对脾实病机最早的描述。该书《标本病传论》:“脾病身痛体重,一日而胀,二日少腹腰脊痛,胫酸,三日背〓筋痛,小便闭,十日不已,死。”更为准确地反映了脾实的病机和传变。《难经·十六难》发挥其旨说:“假令得脾脉,其外证面黄,善噫,善思,善味;其内证当齐有动气,按之牢若痛,其病腹胀满,食不消,体重节痛,怠惰嗜卧,四肢不收。”进一步阐述了脾实的病机表现。《千金要方·脾胃俱实》明确指出:“右手关上脉阴阳俱实者,足太阴与阳明经俱实也。病苦脾胀腹坚,抢胁下痛,胃气不转,大便难,时反泄利,腹中痛名曰脾胃俱实也。”钱乙在总结前人经验的基础上把脾实的病机高度概括为“脾主困”三个字,反映在他的儿科名著《小儿药证直诀·五脏所主》一书中,按照五脏分治,提出脾病“实则困睡,身热,饮水。”万密斋申明其义,认为“困”的实质是脾气为病邪所困。故临床多见胃纳呆困,不欲饮食,肢体困重。困睡懒言,身体困倦等一派邪实困阻的表现。反映了脾病除虚损外,另一类病理趋势,说明脾实病机广泛存在,不容忽视。温病学派兴起,揭示风湿、湿热、暑湿、寒湿等六淫邪气容易犯脾,困阻脾气,使脾实的病机更为复杂多变。不过归纳起来,以脾的阳气变化为中心,脾实的病机可概括为脾气郁滞和脾火(阳)亢盛两大方面。

  值得注意,脾实与脾虚的病机不可截然分开。根据“邪之所凑,其气必虚”的原理,脾为邪困,总会伤脾。脾虚运化无力,又可助长邪气和病理产物的停留,加重脾实的病机。从理论分析,脾实之中或多或少包含脾虚,少见单纯之脾实。但从临床实践而言,只要以邪实为主,虚为辅,脾实代表矛盾的主要方面,都可视为脾实的病机。

  (1)脾气郁滞:脾气代表脾的功能活动,是脾主运化、升清、统血的原动力。生理状态下,脾气充沛,可保证脾的各种功能活动正常发挥。邪气犯脾,脾气亢盛,并非脾气充沛,而是病邪或病理产物困顿、郁滞脾气,称为脾气郁滞。不仅不能加强脾胃正常的功能活动,亢则为害,反致脾的各种功能失常。如《灵枢·淫邪发梦篇》说:“脾气盛.则梦歌乐”,可致神魂不安。《诸病源候论·脾病候》亦说:“脾气盛,为形有余则病腹胀泾溲不利,身重苦饥,足痿不收,胻善瘛,脚下痛,是为脾气之实也。”均说明脾气亢盛,不主运化、肌肉、四肢,可致消化、运动等功能障碍。忧愁思虑、寒湿病邪、痰饮水气、饮食瘀血最易郁滞脾气。根据致病原因的不同,脾气亢盛而致脾实的病机可分为思虑滞脾、寒湿困脾、痰浊阻脾、饮食伤脾、瘀血积脾等几个方面。

  ①思虑滞脾:正常生理状态下,思为脾志。若七情内伤,过度忧思抑郁,可伤及脾气。如《素问·阴阳应象大论》说:“思伤脾”。《素问·举痛论》说:“思则气结”。张景岳进一步指出:“但苦思难释则伤脾”,都强调思虑太过,可致脾气郁滞。脾主运化,忧思气结,运化失司,食入难消,停结心下,可致胃纳呆滞、不饥不食、食少难化;脾不升清,胃浊难降,气结中焦,则为心中郁闷、脘痞腹胀、腹痛矢气、大便溏稀。《三因极一病证方论·内所因治论·七气证治》说:“思伤脾,气留而不行,积聚在中脘,饮食腹胀满,四肢怠惰,故经曰思则气结。”是对思虑伤脾,脾气郁滞而引起脾实病机的精辟阐述。《妇科玉尺·月经》云:“忧愁思虑,心气受伤,则脾气失养,郁结不通,腐化不行,饮食减少。”指出思虑过度,伤心及脾,可致脾气郁滞,形成脾之实证。若情志抑郁,曲意难伸,肝郁及脾,或肝气旺盛,肝气犯脾,脾气不升,胃气不降,气机壅滞,亦可导致脾气郁滞。表现为胸胁满闷,善太息,腹胀腹满,腹痛作泄,泻后痛减等肝脾不调的症状。正如《临证指南医案·肿胀》所云:“脾胃主气,愤怒怫郁,无不动肝。肝木侮土,而脾胃受伤,郁久气不转舒。”《笔花医镜·肝部》亦说:“肝之实,气与内风充之也,脉左关必弦而洪。其症为左胁痛,为头痛,为腹痛,小腹痛,为积聚,为疝气,为咳嗽,为泄泻。”清楚地阐明了肝气乘脾可致脾气郁滞而引起腹痛泄泻的病机。

  ②寒湿困脾:太阴脾土,主司水湿,得阳始运,喜燥恶湿。湿为阴邪,易伤阳气,阻遏气机,与脾有特殊的亲和性,故脾土易被寒湿之邪犯扰为患。湿之外受,得之于淋雨涉水,居处潮湿,冒伤雾露,水中作业;湿之内生,得之于恣食瓜果,嗜茶好酒,或因脾虚失运,内湿自生。外湿内湿,互为因果,均易伤脾。寒湿为患,最易困顿脾气,损伤脾阳。脾气困顿,运化失职,水谷难消,气阻中焦,则为脘痞腹胀、纳呆食少、泛恶欲吐、腹痛肠鸣、腹泄便溏。水湿不化,泛溢肌肤,而为浮肿肥胖。水湿下流,带脉失约,而为白浊带下。湿性重浊,脾气被遏,经脉不利,而为头身酸重、神疲困倦。脾湿过盛,土湿木郁,肝气不达,胆失疏泄,胆汁外溢,发为阴黄,面目肌肤晦暗如烟熏。脾阳不振,湿从寒化,失于温煦、推动,则见畏寒肢冷,精神不振,面色淡白无华等表现。《杂病源流犀烛·湿病源流》云:“经曰:诸湿肿满,皆属脾土。此言土湿过甚,则痞塞肿满之病生。经故又曰:诸痉强直,积饮痞膈,中满吐下霍乱,体重胕肿,肉如泥,按之不起,皆属于湿也。盖太阴湿土,乃脾胃之气。”说明湿困脾气,脾失健运,可致痞满、肿胀、吐泻诸症。《医原·湿气论》亦说:“内伤寒湿,……脾胃阳伤,水多土滥。脾阳伤,则见脘痞腹胀,腹痛肿胀,便溏洞泄,三阴痎疟症等证。”指出寒与湿凝,困滞脾气,可致痞满肿泻丛生。《临证指南医案·疸》说:“阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化湿,胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄。”详细阐明了寒湿困脾,土壅木郁,胆失疏泄而致阴黄的病机。概括而言,寒湿困脾,主要病机为脾气受困,阳气受伤,脾运失职,阴寒内盛,其病属实。

  ③痰浊阻脾:《杂病源流犀烛·痰饮源流》云:“痰饮,湿病也。经曰:太阴在泉,湿淫所胜,民病饮积。……又曰:土郁之发,太阴之复,皆病饮发。《内经》论痰饮,皆因湿土,以故人自初生,以至临死,皆有痰,皆生于脾,聚于胃。”强调脾胃在生痰中的重要意义。虽然肺、脾、肾与痰浊生成均有密切关系,但因脾居中州,主运四旁,脾不运湿,土不制水,水湿停聚,易生痰浊,故古人早有“脾为生痰之源”之说。痰浊已成,又可作为继发致病因素,损害脾胃,困顿脾气运化,阻滞气机升降,加重脾气郁滞。除见咳嗽气喘、胸闷痰多、滑利易咯外,表现有较多的脾气郁滞症状。如脘痞腹胀,纳呆食少,口淡无味,肠鸣腹泻,身倦乏力,形体肥胖等。东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》说:“少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。”“脾实”是指脾气壅实,“邪气盛”是指痰湿内盛。故这种人饮食很少,反而体胖,虽胖而四肢无力,充分阐述了痰浊阻脾的病机。又如《医学入门·痰门》说:“生于脾,多四肢倦怠,或腹痛肿胀,泄泻,其脉缓,肥人多有之,名曰湿痰。”《杂病源流犀烛·痰饮源流》亦说:“在脾曰湿痰,其色黄,滑而易出,多倦怠,软弱喜卧,腹胀食滞,脉必缓,或挟虚、挟食、挟暑、挟惊,各宜从脾分治。”均详细说明了痰浊阻脾的病理表现。

  ④饮食伤脾:饮食是人体生命活动的基本物质,有益于健康。稍有失宜,则反而为害。如饥饱失常,饮食不洁,偏嗜食物,既可损胃,又可伤脾。正如《脾胃论·脾胃胜衰》所云:“饮食不节则胃病,……胃既病,则脾无所禀受。”饮食伤脾,主要影响脾气,脾气困阻,运化失职,脾运艰迟,化食无能,升降失司,气滞中焦,故见胸闷脘痞、纳呆口淡、腹胀腹满、腹痛拒按、肠鸣泻利、便下酸腐秽臭、四肢困倦等症。正如《脾胃论·饮食伤脾论》所云:“〈四十九难〉曰:‘饮食劳倦则伤脾’。又云:‘饮食自倍,肠胃乃伤’,肠澼为痔。夫脾者行胃津液,磨胃中之谷,主五味也。胃既伤则饮食不化,口不知味,四肢困倦,心腹痞满,兀兀欲吐而恶食,或为飧泄,或为肠澼,此胃伤脾亦伤明矣。”这里言伤食引起腹满便溏,四肢困倦,是胃病及脾,病位侧重于脾,为脾气受困,运化失司。与饮食伤胃,自然有别。

  ⑤瘀血积脾:脾主运化,又主统血。饮食不节,或劳倦过度,损伤脾胃,胃不主受纳,脾不司运化,脾胃气滞。日久伤及脾气,脾虚不能统摄血液,血溢脉外,停滞肠间,形成瘀血。瘀血既成,不仅失却正常的濡养作用,反而易与肠间汁沫、凝津相互作用,迫聚不散,形成积聚。如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》说:“卒然多饮食则胀满,起居不节,用力过度则阳络脉伤,阳络伤则血外溢,阴络伤则血内溢,血内溢则后血,肠胃之络伤则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”瘀血作为病理致病因素,停聚胃肠,又会加重脾气的困滞,影响脾气的运化,出现心下有形之包块,痞塞疼痛、腹胀腹满、四肢倦怠、呕吐腹泄、黄疸、水肿等症状,称为脾积。如《医碥·积聚》所说:“脾积名痞气,在胃脘,大如覆盘,痞塞不通,心背痛,饥减饱见,腹满吐泄,久则四肢不收,发黄,饮食不为肌肤,足肿肉消。”除发黄是由土壅木郁,胆气不疏所为外,其余症状均系瘀血积脾,脾气郁滞,气滞不通和运化失职所致。现代医学中肝脾肿大,肝硬化腹水,腹大如鼓,腹壁青筋,面、颈、胸部丝状红缕,肝脾坚硬如石,皆为脾虚挟瘀,七情内伤,土败木贼使然。正如《丹溪心法·鼓胀》所云:“脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷,不能运化,故阳自升,阴自降,而成天地不交之否,清浊相混,坠道壅塞,热化为湿,湿热相搏,遂成鼓胀。”其中“清浊相混,坠道壅塞”就是脾胃运化失调,升降失司,清浊不分,气机阻滞,血行瘀阻,壅塞经络坠道,导致气滞、血瘀、水停,而成鼓胀。这里因脾虚致瘀,又因瘀困脾,互为因果,恶性循环,故鼓胀迁延难愈。
总之,脾气为情志、寒湿、痰饮、饮食、瘀血等病邪或病理产物所困,导致脾的运化失调,引起脾实一类的病机变化。病情日久,亦可损伤脾气,引起脾气虚、脾阳虚之类的病机变化。与其它脏腑的关系上,寒湿困脾、痰浊阻脾、瘀血积脾,土壅木郁,可致肝失疏泄,肝气郁结;反之,情志不遂,肝气郁结,肝气犯脾,均可形成肝脾失调的病机变化。

  (2)脾火亢盛:脾之阳气,具有温煦、激发、推动脾运的作用。若阳气过盛,亢奋有余,则可发展形成脾火亢盛的病机。常见原因有感受六淫之邪,郁于脾经化火。如感受湿邪,阻郁中气,湿郁成热。或感受湿热之邪,湿热煎熬,痰火内生;其次饮食不节,食积内停,或长期饮酒,嗜食肥甘,损伤脾运;或过服辛辣刺激、不易消化食物,致脾经蕴热,郁而化火。此外,如思虑过度,气机郁结亦可化火,称为“五志化火”。正如《医家四要·火有七说》所说:“凡有五志之火者,……思虑过饱,则火起于脾。”

  实际上早在《内经》时期已有关于脾火亢盛的不少论述。如《素问·刺热论》说:“脾热病者,先头颊痛,颜青,欲呕,身热。热争则腰痛不可俯仰,腹满泄,两颌痛。”《素问·痿论》亦说:“脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。”《金匮要略·黄疸病篇》还有“痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”的论述。《千金要方·脾虚实》对脾火亢盛的脉症作了进一步的肯定:“脾实热,右手关上脉阴实者,足太阴经也。病苦足寒,胫热,腹胀满,烦扰,不得卧,名曰脾实热。”对后世产生深远影响。《圣济总录》、《济生方》均沿于此说。直到《笔花医镜·脾部》对脾火亢盛的病理表现作了全面概括:“脾热之症,右关必数,舌苦薄而黄,唇赤,其症为热吐,为流涎,为洞泄,为泻渤,为赤痢,为腹痛,为目胞肿痛,为酒疸,为眩晕,为阳黄疸。”才奠定了脾火亢盛病机的基础。脾火亢盛的病机虽然十分复杂,但可概括于两类:一是单纯性的脾阳亢盛而形成脾经实火;二是湿与热合,胶结脾气,形成湿热蕴脾的病机。

  ①脾经实火:脾阳过度亢奋,气有余蓄积为火,可生脾火。多因食积久郁,或过食辛辣刺激,或五志化火,或滥用温补所生。脾开窍于口,其华在唇四白,脾之经脉连舌本,散舌下,眼胞属脾。故脾火内焰,火势循经上炎,熏蒸于上,则见唇焦舌燥、口舌生疮、舌体肿胀、舌强舌痛、吐舌弄舌、鹅口滞颐等症。钱乙《小儿药证直诀》专制泻黄散以清脾经实火,治疗脾热弄舌、口疮、口臭、烦渴易饥、口燥唇干即是明证。吴崐《医方考·火》在注释该方时说:“唇者脾之外候,口者脾之窍,故唇干口燥,知脾火也。”脾主运化,脾经实火,火盛运快,食谷易消,故善食而易饥。脾主大腹,又主肌肉四肢,脾火内盛,火壅气滞,脾气困塞,故可见大腹胀满、腹痛拒按。火热灼津,脾津不能润肠,则为便秘;不能濡养肌肉、四肢,则为肌肉萎缩,四肢倦怠不举。如《证治汇补·火症》说:“腹胀有声,口臭唇肿,脾火动也。”《证治汇补·脾胃》还说:“或善食而四肢削瘦,此脾强而邪火旺也。”均论证脾经实火病机的客观存在。此外,脾火亢盛,可成脾瘅。如《圣济总录·脾瘅》云:“有病口甘者,此五气之溢也,名曰脾瘅。夫食入于阴,长气于阳,令人内热而中满,则阳气盛矣。故单阳为瘅,其证口甘,久而弗治,转为消渴。”总之,脾经实火可引起多种症状。《济生方·脾胃虚实论治》有段精辟的论述:“及其实也,实则生热,热则心胸烦闷,唇焦口干,身热颊痛,体重腹胀,善饥善瘛,甚则舌根肿强,口内生疮,梦见歌乐,四肢怠堕,脉来紧实者,是实热之候也。”即是对脾经实火病机的全面概括。

  ②湿热蕴脾:湿与热合,胶结脾气,称为湿热蕴脾。湿热由生,可外感湿热之邪而致,亦可因湿邪所中,湿郁化热而成;或嗜食辛热燥辣、肥甘厚腻、茶饮酒酪,蕴热于中而生;或由脾气虚弱,水湿不化,聚湿化热而发。无论外感还是内生湿热均与脾气自身的强弱有密切关系。凡中气素盛之人,感受湿邪,或湿自内生,从阳化热,皆生湿热。如《医贯·湿论》说:“有太阴湿土所化之湿,不从外入者也。阳盛则火胜,化为湿热。”《临证指南医案·湿》则进一步指出:“若其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳。此外感湿邪,必易于化热;若内生湿邪,多因膏粱酒醴,必患湿热,湿火之症。”充分强调体质因素在化生湿热病机中的重要意义。湿热蕴脾,可引起脾失健运,土壅木郁,湿热蕴蒸等病机变化。

  脾失健运:湿热之性氤氲粘着,呈郁滞状态,蕴结中焦,阻碍气机,必然影响脾胃的升降功能,导致脾不升清,胃不降浊,气滞中焦的病理状态。大腹属脾,脾失健运,气滞脘腹,又与湿热之邪胶结难解,则为脘腹胀满、持续不解,或局部隐痛、不喜按压、或按之有充实感。如《症因脉治·湿热腹胀》说:“湿热腹胀之因:湿热之邪,感入肠胃,不得外泄,湿淫太过,痞塞不通,则腹胀之症作矣。”脾与胃脏腑相连,“湿土同气”,关系密切,互为影响。脾病及胃,胃气不降,浊气上逆,不能受纳,则为厌食恶油、泛恶呕吐之症。脾运失职,湿热之邪下流,积滞搏结肠道,阻碍肠道气机,大肠传导失司,可致腹泻、便溏不爽、肛门灼热、便如黄糜、其气秽臭或大便于结等症。湿热下注膀胱,膀胱气化失职,可见小便短赤、急迫灼热、滞涩疼痛。湿热蕴脾,脾气不升,不能输布津液上承于口,可见口干、渴不多饮等症。薛生白《湿热病篇》云:“热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。”湿热郁蒸,脾气不能升清于头,湿热上蒙清窍,则为头晕目眩。正如《医林绳墨·湿热方论》所云:“湿热者,因湿而生热也,脾土为病也。……其症头眩体倦,四肢乏力,中气不清,饮食不进,小便黄浊,大便溏泄,此脏腑因湿之所伤也。”由此可见,湿热蕴脾,脾失健运,不仅形成脾气自身的郁滞,还进一步影响脾气不能升清,胃气不能降浊,大肠传导失司,膀胱气化失职,津液输布阻碍,病机十分复杂。

  土壅木郁:湿热蕴结中焦,脾气困阻、湿土阜厚,土气壅塞,木反被郁,胆气不疏,胆汁不循常道,外溢于面目肌肤,发为黄疸。可见头目全身皮肤发黄,鲜明如橘子色。湿热行于皮肤而作瘙痒,胆气郁滞而作右胁胀痛。《医醇賸义·黄疸》说:“经曰:面目发黄,小溲赤涩,安静嗜卧者,黄疸也。此系脾有积湿,故倦怠嗜卧,胃有积热,故发黄溺赤。”《症因脉治·正黄疸》亦说:“正黄疸之因,脏腑积热,并于脾胃之间,外因风湿相搏,闭郁腠理,湿热熏蒸,盦(ān)而成黄。”两处均明确指出脾胃湿热形成黄疸之症,却未详细阐明湿热蕴脾引起胆汁外溢而成黄的病机,但可根据五行“相克”传变的理论分析而知。胆属木,脾属土,脾气壅塞,土气过旺,胆气不能疏土,反被土侮,木气滞塞,胆气郁滞,胆汁逆行,黄疸乃成。《四圣心源·黄疸根源·谷胆》说:“陈腐壅遏,阻滞脾土,木气遏陷,土木郁塞,则病黄。”是对土壅木郁这一病机的高度概括和精辟阐述。

  湿热郁蒸:脾主运化水湿,与湿的亲和力最强,湿热易蕴结中焦,湿困热停,相互胶结,湿性粘滞,遏热内伏,里热渐盛,则身热不扬;湿困热中,湿中蕴热,热势外迫,蒸湿为汗,热随汗泄,故见身热起伏;邪热为湿所遏,不易透达,湿性粘腻难去,病势不为汗衰,故见汗出热减,既而复热之症。如《增补评注温病条辨·中焦篇》说:“脉缓身痛,舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴,汗出热减,继而复热。”湿热郁蒸于脾,是湿热病引起全身发热、缠绵难解的最基本、最重要的病机之一。

  脾经实火、湿热蕴脾的病机进一步发展,可引起脾胃阴虚、脾肝不调、脾胃湿热等病机变化。

  脾胃阴虚:脾火亢盛,或湿热久留化热,均可耗伤阴液,先伤及脾阴,然后波及胃阴,进而形成脾胃阴虚的病机。临床可见脘痞腹胀,饥不欲食,消瘦便秘,舌红苔少等表现。

  脾肝不调:湿热蕴脾,土旺侮木,肝胆失疏与脾失健运互为因果,形成脾肝不调的病机。此乃脾胃湿热影响肝胆,且脾胃湿热与肝胆湿热并存。虽然前者为因,后者为果,但习惯上仍称为肝胆湿热。既有厌食恶油、纳呆腹胀,又见胁痛口苦、头眩黄疸等症。

  脾胃湿热:湿热蕴脾,进而犯胃,脾失健运,胃失和降,相互影响,形成脾胃湿热的病机。既见纳呆腹胀、腹泻便溏,又见脘痞呕恶,厌食嗳气等表现。

  此外,湿热由脾胃下移大肠,可形成大肠湿热的病机,可见腹胀腹痛,便溏不爽,肛门灼热等症。湿热久蕴,影响气血运行,气滞血瘀,可形成癥瘕积聚等症。

  2.脾虚的病机

  脾胃为气血生化之源,又是气机升降之枢纽,在人体生命活动中具有极其重要的地位,被历代医家称为“后天之本”。在生命活动和疾病过程中,气、血、津液大量损耗,气机升降逆乱,均会影响脾胃功能,导致脾胃虚损的发生,故许多疾病中都包含着脾虚的病机。如《素问·太阴阳明论》说:“阳道实,阴道虚”,对脾病多虚,胃虚多实的病机趋向作了高度概括。《幼科发挥·原病论》说:“脾胃虚弱,百病蜂起。”从临床实践出发,强调了诸多疾病中,脾虚病机尤为多见。许多病因,如外感六淫的损伤,饮食失调,劳倦过度,思虑日久,吐泻太过,病久失调,失治误治等均会伤脾而引起脾虚的病机。

  据现存资料,马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》中,足太阴脉病候有腹痛、腹胀、不嗜食等病状,可以认为是脾虚症状的早期文字记录。脾虚病机的提法首见于《内经》。《灵枢·本神篇》:“脾气虚则四肢不用,五脏不安”《素问·藏气法时论》之“脾病者,……虚则腹满,肠鸣,飧泄,食不化”是后世讨论脾虚病机之滥觞。汉·张仲景《金匮要略·呕吐下利病脉证治》说:“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。”从脉象分析了脾虚病机的变化。《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说:“脾虚则多癖,喜吞酸,痢不已。”又说:“脾虚则精气不胜元气之失,溺不能自持,其脉似水流。”首先论脏腑虚实,明确提出了脾虚的名称。隋唐宋代对脾虚的病机有所发展,《诸病源候论》、《千金要方》均按五脏系统归类,阐述脾虚病机。钱乙《小儿药证直诀·虚实腹胀》有:“小儿易为虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热,当识此勿误也”之说,指出脾虚病机的特性。金元时代,易水学派对脾虚病机的研究取得巨大成就,张元素著《脏腑标本寒热虚实用药式》根据虚实分类的病机对脾胃病进行了比较系统的辨证。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》从脾胃虚损出发,提出“百病皆由脾胃衰而生”的著名病机论点,全面阐述脾虚病机在全身发病中的重要意义,奠定了“脾胃学说”的基础,成为补土派的创始人。继东垣之后,研究脾虚的医家,代不乏贤。王好古著《阴证略例》,继承了张(元素)、李(东垣)的理论,提出“阴证论”,补充了张、李重视脾胃气虚,忽略脾胃阳虚理论之不足。明清时期,脾虚病机得到进一步发展和完善。明·张景岳对东垣脾胃论的思想推崇备致,并对脾虚与五脏发病关系的病机作了更为全面的论述。清·吴澄在《不居集》中开创脾阴虚之说,唐容川《中西医汇通医精经义·五脏所藏·脾藏意》有“脾阴不足则记忆多忘”之言,从而使脾虚的病机更加充实和完善。长期以来,广大中医工作者认为脾虚以气虚和阳虚较为多见,较少提及阴虚。通过近代广泛深入的研究,认为脾阴虚的病机从明清开始已有论述,在临床上又有着实际的运用价值,逐渐受到大家的重视。关于脾的血虚,至今少见论述,有待深入发掘。

  (1)脾气虚:《黄帝内经》最早提出脾气虚的病机,并作了详细精辟的论述。如《素问·藏气法时论》说:“脾病者,……虚则腹满,肠鸣,飧泄,食不化。”指出脾气虚可引起消化不良的各种表现。《素问·方盛衰论》亦说:“脾气虚,则梦饮食不足,得其时,则梦筑垣盖屋。”提示脾气虚可引起一系列精神症状。《灵枢·本神论》又说:“脾气虚则四肢不用,五脏不安”,阐述了脾气虚可致全身营养不良。继后,《伤寒论》、《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《圣济总录》都在此基础上作了大量的发挥。李东垣《脾胃论》基于脾气虚则元气衰,元气衰则疾病由此而生的思想,创立了脾胃学说,为后世研究脾气虚的病机奠定了基础。导致脾气虚原因很多,如“饮食自倍肠胃乃伤”(《素问·痹论》);“饮食劳倦则伤脾”《素问·本病论》);“思伤脾”(《素问·五运行大论》);“肾移热于脾,传为虚”(《素问·气厥论》)等均可伤及脾气。此外,小儿喂养不良,成人年高体衰,失治误治亦可引起。多种多样致病原因,使脾气虚在脾虚证中成为最常见、最基本的病机之一,表现十分复杂。概括起来可分为脾虚失运,脾气不升,脾不统血和脾气不荣等几个方面。

  ①脾虚失运:脾主运化,可消化水谷,吸收和转输水谷精微,参与饮食物的消化过程。又可吸收、输布水液,调节人体水液代谢平衡。脾气虚,运化功能失司,则有水谷失运、水湿不化两类病机变化。

  水谷失运:脾对水谷的运化,是依赖脾气的旺盛,才能助胃以消化水谷,吸收营养物质,输布全身。脾气虚弱,水谷不能按时消化、转输,停滞心下,食而不化,过时不饥,胃纳呆滞,故觉口中无味、不思饮食、出现纳呆食少的主症。如《圣济总录·脾胃气虚弱不能饮食》云:“论曰:水谷入口,而聚于胃,脾则播其气泽,以埤诸脏腑而已。今脾脏不足,胃气内弱,故不能饮食,虽食亦不能化也。”大腹属脾,脾气虚弱,水谷失运,停滞脘腹,阻碍气机,则为腹胀。食后脾气更难运化,故在食后胀满益甚。大便的性状与脾的运化水谷功能密切相关。脾气虚弱,运化乏力,水谷不化,湿气滞留,水谷湿气下流肠中,导致大肠传导失司,水行肠间,则肠鸣幽幽;水谷下注,则大便溏薄、完谷不化。如《素问·藏气法时论》所云:“脾病者,……虚则腹满,肠鸣,飧泄,食不化。”飧泄,即言大便稀薄,夹有不消化的食物残渣,是由脾虚不能运化水谷所致。纳呆、腹胀、便溏是脾气虚,水谷失运的三大主症。此外,若脾气虚弱,失于推动,大肠传化无力,水谷久停肠中,津液被缓缓吸收,又可引起便秘。多日不便,有时虽有便意,入厕努力排泄,便出量少,便后常见汗出短气,神疲乏力等症。

  水湿不化:脾主运化水湿,脾气虚弱,不能输布、排泄水液,水湿不化,可引起脾虚湿停、脾虚生痰和脾虚水肿等方面的变化。

  其一,脾虚湿停。脾气虚弱,不能运化,水液停滞,转化为湿,停留中焦。水湿滞留,反过来又会困扰脾气,导致脘腹气滞,引起脘腹痞闷、食欲不振。脾虚湿停,湿气散布周身,阻塞经气,则为头身困重。脾气虚,带脉不固,湿浊下流,又会引起带下绵绵、色白清稀等症。如《医碥·伤湿》中有“脾土所生之湿”的提法。此类湿病,“上下中外,无处不到”,其“在中则腹胀痞塞”。针对这种“自病土虚生湿”的病机,提出用“补土”方法,通过健脾达到除湿的目标,是脾虚湿停病机在临床上的具体运用。

  其二,脾虚生痰。脾气充盛,自能健运,内湿不停,外湿不侵,则痰饮不生。脾气虚弱,水湿不化,聚湿为饮,饮化为痰,产生痰饮等病理产物。痰饮既成,随经四流,下流肠间,沥沥有声,而生肠鸣腹泻;上凌于心,阻碍心气,则为心下悸动;上渍于肺,肺失宣降,则为咳嗽,吐痰清稀。如《证治汇补·饮症》云:“更有脾虚之人,每遇饮后,即觉停滞肠中,肠鸣于内,甚或作泻。”《蜀中医篡·痰饮》更明确指出:“痰即人之精液,无非水谷所化,悉由中虚而然。痰即水也,其本在肾,其标在脾。……在脾者,以脾虚饮食不化,土不制水也。”较为精辟地阐述了脾虚生痰的病机。

  其三,脾虚水肿。脾在水液代谢的调节中有特别重要的意义,正如《素问·经脉别论》所云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾气虚,不能运化水液,土不制水,水气泛溢,渗注经络,浸渍脏腑,浮散肌肤,令人全身面目浮肿。脾气不运,水湿不能下输于膀胱,化源减少,则为尿少。水气停留于腹,可引起腹胀、纳呆食少。如《扁鹊心书·水肿》说:“此症由脾胃虚弱,为饮食冷物所伤,或因病服攻克凉药损伤脾气,致不能通行水道,故流入四肢百骸,令人遍身浮肿,小便反涩,大便反泄,此病最重。世医皆用利水消肿之药,乃速其毙也。”这里强调指出,引起水肿的病机是脾虚,如果强施通利,加速脾气损伤,不仅不能利水,反而加重病情。《圣济总录·水肿门》亦说:“水肿之病,以脾肾气虚,不能制水,水气妄行,溢于皮肤。”说明脾虚是引起水肿的重要病机之一。

  ②脾气下陷:脾胃为人体气机升降之枢纽。《医学正传·医学或问》说:“其清者倏焉而化为气,依脾气上升于肺。”说明升清是脾脏功能活动的主要特点。若脾气虚弱,不能升清,则可发展成为脾气下陷的病机。《内经》中有“亸”之病名。《灵枢·口问篇》说:“胃不实则诸脉虚,诸脉虚则筋脉懈惰,筋脉懈惰则行阴用力,气不能复,故为亸。”亸通〓,意为垂下貌,由于肌肉筋脉松弛无力而下垂。“胃不实”应包括脾虚的病机,可理解为脾气不足,失于升清,不能运化水谷精微供养肌肉筋脉,筋脉松弛而导致下垂,是对脾气下陷病机的最早描述。《灵枢·口问篇》说:“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。”《素问·阴阳应象大论》又说:“清气在下,则生飧泄”,更明确指出脾虚失运,清气不升,反而下陷可引起胃肠功能失调而导致肠鸣、腹泄。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮”,较为精辟地阐述了脾气下陷的病机。并根据“补其中而升其阳”的原则,首创补中益气汤,为脾气下陷的病机奠定了基础。薛己较早指出脾气下陷的病机。如他在所注《明医杂著·泄泻》中说:“脾气下陷而致者,宜用补中益气汤升举之。”又在《明医杂著·痢疾》中说:“中气下陷不能摄血而不愈者,用补中益气汤。”张景岳在论述白浊证的成因中,也提出了“脾气下陷”的名称。如《景岳全书·杂证谟·白浊》说:“白浊,……其久也,则脾气下陷,土不制湿而水道不清。”叶天士《临证指南医案·脾胃》根据“脾宜升则健”的特点,更强调脾气下陷在发病中的重要意义,他说:“总之脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨。其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣。”脾气下陷,按其病机的发展过程可分为清阳不升、气滞于中、气机下陷三个层次。

  清阳不升:脾气上升,可使清阳之气上荣心、肺、头面耳目,发挥其营养作用。脾气虚弱,不能升清,水谷精微不能上养宗气,清阳不能濡润上窍,则见气短少气、声低懒言、头昏眼花、耳目不聪等症。《证治汇补·眩晕》说:“脾为中州,升腾心肺之阳,堤防肾肝之阴,若劳倦过度,汗多亡阳,元气下陷,清阳不升者,此眩晕出于中气不足也。”脾不升清,清窍失养,是导致临床头昏眼花最常见的病机之一。若脾不升清,清阳不能散布四肢,气血不能营养全身,可见形体消瘦、肌肉萎缩、肢体乏力、精神倦怠等症。正如《千金要方·脾脏脉论》所说:“虚则举体消瘦,语音沉涩,如破鼓之声,舌强不转而好咽睡,口噤唇黑,四肢不举,身重如山。”脾气虚弱,清阳不升,阳气浮越肌表,郁而发热,则为脾虚发热的病机。此类发热,热势不高、时作时止、遇劳则甚、不任风寒,并见头晕乏力、神疲懒言等症。《脾胃论·饮食劳倦始为热中论》云:“故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。……脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。”李东垣认为脾虚发热是劳倦耗气,脾气损伤,中气下陷所致。故用甘温健脾、益气升阳的补中益气汤治疗,创造“甘温除热”大法,是脾虚发热病机应运于临床的典范。

  气滞于中:脾气虚弱,清气不升,反而遏折,气停中焦,则为脾气痞塞之病机。脾气停滞中焦,与脾失健运互为影响,可使病机加剧,引起心下痞满、胃纳呆滞、食后尤甚等症。或因脾气虚弱,失于运化,不能推动气机运行,清气不升,浊气不降,气滞于中,发为腹胀。此类腹胀以饥时反胀、夜半胀甚,进食或推柔按压后,打呃矢气,胀满可减为特点。饥时或夜间,心下已无饮食停留,全因脾虚运化无力,清气不升,气滞于中,不能消散所致。此属虚胀,名曰中虚气滞。《症因脉治·脾虚腹胀》说:“食少身倦,脾虚不运,二便清利,言语轻微,心腹时胀时退,朝宽暮急,此脾虚腹胀之症也。”秦景明指出“时胀时退,朝宽暮急”为脾虚腹胀的特征,其主要病机就是脾虚乏运,升降失司,气滞于中。

  气机下陷:脾气虚弱,升举无力,可使脏腑气机下坠。清气不升,陷于下腹,可引起下腹胀满、坠胀,甚至出现尿意频数、遗精等症。如《景岳全书·杂证谟·遗精》曰:“遗精之证,……有劳倦即遗者,此筋力有不胜,肝脾之气弱也;有因用心思索过度彻遗者,此中气不足,心脾之虚陷也。”两种不同病因,皆涉及脾气下陷,不能统摄精微。而致遗精滑泄。脾不升清,下陷于后,气坠于肛,可引起肛门重坠、便意频数,临厕虚挣努力,排便较少,或便后气短心悸等症。脾气下陷,气不收摄,可致脱肛。如《诸病源候论·脱肛候》说:“肛门大肠候也,大肠虚冷,其气下冲者,肛门反出。”《景岳全书·杂证谟·脱肛》亦说:“有因久泻久痢,脾肾气陷而脱者,有因中气虚寒不能收摄而脱者,有因劳役吐泻伤肝脾而脱者。”无论什么原因,必致脾气下陷,方能引起脱肛。脾气升清,有维持脏腑位置恒定的作用。脾不升清,气机下陷,脏腑位置下移,可见胃下垂、肝下垂、肾下垂、子宫脱垂等内脏下垂的表现。如《诸病源候论·阴挺出下脱候》说:“胞络伤损,子脏虚冷,气下冲则令阴挺出,谓之下脱。亦有因产用力偃气而阴下脱者。”脾主升清,脾气虚弱,清气不升,浊湿下流,清浊交混,下渗肠间,则为腹泄。由于清气下陷,腐化无能,水谷长流,常致久泻不止,完谷不化。《成方切用·补中益气汤》说:“脾虚不能升举,则降多而升少,致清阳下陷则为泻痢,……泻犹未止,是脾气下陷也。”《金匮翼·飧泄》说:“飧泄,完谷不化也。……又清气在下,则生飧泄者,谓阳气虚则下陷。”临床上,凡属久泻,大都包含脾气下陷的病机。脾气下陷,精微不能正常输布,下流膀胱,则见小便混浊如米泔。如《景岳全书·杂证谟·淋浊》云:“白浊证有浊在溺者,其色白如泔浆,……及其久也,则有脾气下陷,土不制湿而水道不清者。”此类小便白浊,多见于小儿,是因脾气易伤,中气易陷所致。前后二阴的疮疡,可因脾气下陷,气血亏耗,余邪难尽,病情缠绵难愈,常见外阴痒痛,疮疡溃烂难收之症。如《景岳全书·杂证谟·下疳疮》云:“下疳,……日晡倦怠者,阳气虚而下陷也,补中益气汤。”总之前后二阴的许多慢性疾病,多与脾气下陷的病机有着密切的联系。

  ③脾不统血:脾气对血有固摄作用,可防止血液溢出脉外。《难经·四十二难》说:“脾主裹血,温五脏”,已包含有脾主统血的意思。薛立斋在注解《妇人良方·调经门·月经序论》中首先提出“脾统血”的名称。他说:“愚按经云脾统血,肝藏血。”又说:“血者水谷之精气也,和调五脏,洒陈六腑,在男子则化为精,在妇人上为乳汁,下为血海。故虽心主血,肝藏血,亦皆统于脾。”同时薛氏还指出,脾气虚弱,气不能统摄血液运行可导致诸种出血病证。如在薛注《明医杂著·痢疾》中说:“脾气虚弱,不能摄血归源。”又说:“脾经气虚不能统血。”“大凡血症久而不愈,多因阳气虚弱而不能生血,或因阳气虚而不能摄血。”首次提出了脾不统血的病机。其后龚廷贤在《寿世保元·健忘》中也说:“思虑伤脾,不能摄血,致血妄行。”脾不统血实际上是脾气虚弱的进一步发展,突出地表现为统摄功能障碍。脾气不升,清气下陷,对下部血液固摄减弱,故本病机引起出血多见于人体的下部。常见便血、尿血、月经过多、或崩漏下血等前后二阴的出血症状。脾气不能固摄,血离经脉,泛溢于肌肤,亦可引起肌衄;如果对上部血液失于固摄,也可引起吐血、咯血、衄血等头面部出血症状。如《古今名医汇粹·诸血论》说:“有思虑不遂,郁伤火动,脾不统血,而从上窍出者;有劳役过度,劳伤中气,脾不统血而从下窍出者。”由于是脾气虚弱,统摄无权,血不归经所致,故此类出血一般伴有明显的少气乏力,神疲倦怠等气虚症状。病程缠绵,反复发作,出出停停,多属于慢性失血范畴。一般出血量不多,颜色淡白或紫暗,血质清稀。此外,脾不统血多因气虚引起,也可由阳虚失于温煦和固摄所致。如《金匮翼·中虚脱血》说:“中者,脾胃也。脾统血,脾虚不能摄血。脾化血,脾虚则不能运化。是皆血无所主,因而脱陷妄行。其血色不甚鲜红,或紫或黑,此阳败而然,故多无热证,而或见恶心呕吐,宜理中汤温补脾胃,中气得理,血自归经矣。”《血证论·脏腑病机》又说:“经云:脾统血,血之运行上下,全赖于脾,脾阳虚则不能统血。”脾阳、脾气,二者病机不同,但因脾阳虚是脾气虚的进一步发展,故脾阳虚不能统血,实际上仍是脾气虚,统血无权的体现。

  ④脾气不荣:脾主运化,吸收水谷精微,化生气血津液,营养滋润全身,故有脾胃为后天为本,气血生化之源之说。脾气虚弱,精微不化,气血不生,则会引起全身失养的病机。脾气不荣有形体失养、官窍失养之别。

  形体失养:脾主运化,吸收水谷精微,能化生气血,以充养肌肉、四肢。脾气虚弱,不能化生气血,营养肌肉、四肢,则见形体消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢软乏力、甚则痿弱不用等症。如《千金要方·脾脏病脉论》说:“脾气虚,则四肢不用。”《圣济总录·脾胃气虚肌体赢瘦》亦说:“若脾胃虚弱,不能运化水谷,则气血减耗,无以灌溉形体,故肌肉不丰而赢瘦也。”充分论证,脾气虚失养,是引起形瘦肢软的重要病机。《素问·藏气法时论》说:“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收行,善瘛脚下痛。”《医宗必读·痿》亦说:“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用。”说明痿证亦与脾虚失养的病机有关。脾气虚弱,不能化生气血津液,营养滋润皮肤,津少失滋,血亏失荣,则见皮肤干燥、脱屑、弹性下降、毛发枯槁、甚至肌肤甲错等症。正如《灵枢·天年论》所说:“七十岁,脾气虚,皮肤枯。”

  官窍失养:《素问·阴阳应象大论》指出:“谷气通于脾,六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。”说明九窍与脾胃在生理功能上有密切的关系。这是因为九窍为五脏所主,五脏的水谷精微源于脾胃,脾气虚弱,水谷精微不能化生五脏之精气而供养九窍,官窍失养,则会发生病变。如《素问·玉机真藏论》有脾“其不及,则令人九窍不通”的论述。《素问·通评虚实论》更明确指出:“头痛耳鸣,九窍不利,是肠胃所生也。”临床上脾气虚弱,九窍失养,可见头昏眼花、视力疲劳、眼睑下垂、耳鸣耳聋、鼻流清涕、嗅觉失灵、咽喉干涩不适、口疮流涎、唇风齿痛、口淡乏味、或吐白沫、二便不调等症。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说:“脾为至阴,本乎地也。有形之土,下填九窍之源,使不能上通于天,故曰五脏不和,则九窍不通。”进一步阐明,脾气虚弱,气少则精微不生,精微不足则血亏,气血不足则五脏失养,官窍失荣,而引起各种病理表现的病机。

  总之,脾气虚的病机发展十分复杂,主要有两个方面:

  其一、对本脏的影响。脾气虚日久,阳气虚衰,虚寒内生,可发展为脾阳虚;脾气虚,不能化生阴液,可发展形成脾阴虚或脾的气阴两虚;脾气虚,不能运化水液,湿阻中焦,可引起脾虚湿阻;脾气虚,不能推动气机运行,气滞中焦,可引起中虚气滞的病机。

  其二、与它脏的关系。《素问·太阴阳明篇》说:“五脏六腑皆禀气于胃”,指出肝、心、肺、肾其它四脏皆依靠脾胃的滋养,与脾胃有密切的关系。脾气虚的病机进一步发展可引起脾胃气虚,心脾两虚,脾肺气虚,肝郁脾虚,脾肾气虚等病机变化。
脾胃气虚:脾胃同处中焦,脾气虚弱,最易引起胃气亏损,出现脾胃气虚的病机。这是临床最为多见的病机变化,可见脘痞腹胀,不思饮食,呕恶便溏等脾胃气虚的表现。

  心脾两虚:心主血,脾气虚弱,不能化生心血,则会演变为心血虚、心脾两虚的病机。既可见纳呆食少、腹胀便溏,又见心悸失眠、多梦健忘等症。

  脾肺气虚:脾与肺,母子相生,脾气虚弱,土不生金,可演变成肺气虚的病机。如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情惨惨而不乐。”进一步发展,脾气虚与肺气虚并见,可形成脾肺气虚的病机。既见纳呆食少、腹胀便溏,又见咳喘无力,气短声低等症。

  肝郁脾虚:脾主运化,肝主藏血、疏泄。脾气虚弱,不能化生血液,滋养肝体,可引起肝血不足或肝体不舒,疏泄失常,形成肝郁脾虚的病机。既见纳呆腹胀便溏,又见头昏眼花、胸胁胀痛,情志不舒等症。

  脾肾气虚:肾藏先天之精气,必须得到脾胃化生的后天精气之资助,才能发挥其生理效应。脾气虚,不能化生精气,滋养先天,可引起肾的精气亏损,出现脾肾气虚的病机。既见纳呆腹胀,腹泻便溏,又见腰膝酸软、头昏耳鸣等肾功能减退的见症。总之,脾胃执中央以运四旁,脾气虚弱,可致其它四脏失养,引起多种脏腑相兼的病机变化。

  (2)脾阳虚:脾气虚进一步发展,阳气耗损,失于温煦、激发、推动,可形成脾阳虚衰的病机。《灵枢·五邪篇》说:“邪在脾胃,则病肌肉痛。……阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”最早提出脾阳虚的病机。张仲景更详细阐述了脾阳虚衰引起太阴病的各种临床表现。他在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”并提出相应的治法和方药:“自利不渴者属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”《千金要方》、《圣济总录》、《济生方》皆以“脾虚冷”、“脾脏冷”、“脾虚寒”等提法对脾阳虚的病机予以讨论,但均还未正式提出脾阳虚的名称。金元时期,补土派大师李东垣对脾阳虚的认识有了很大发展,《脾胃论·脾胃胜衰论》说:“脾胃不足之源,乃阳气不足。”又说:“夫脾胃不足皆为血病,是阳气不足,阴气有余。”认为脾胃虚弱的主要原因是阳虚,并从气机升降的角度,指出脾阳不足,清阳不升,元气虚陷是脾胃内伤发病的主要病机,为后世温补派的创立奠定了坚实基础。其后禀承东垣之说者,代不乏人。如薛己在阐述内伤发热之理时说:“二证虽有阴阳之分,实则皆因脾胃阳气不足所致”(《明医杂著·内伤发热》)。这里所谓“脾胃阳气不足”,主要是指脾阳不足,亦即脾阳虚。明代杰出的温补派大师张景岳说:“凡在生者无非生气为主,而一生之生气何莫非阳气为主,……难得而易失者惟阳,既失难复者亦惟阳”(《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》),认为脾阳虚与其它脏腑相关,重视从其它脏腑以温补脾阳。叶天士在《临证指南医案·脾胃》中说:“若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。”最早提出了“脾阳不足”的名词。近代医家唐容川在《血证论·脏腑病机》中亦有“脾阳不足,水谷固不化”之说。现代名医蒲辅周更明确地指出:“脾阳虚,四肢不温,腹时满,自下利,面浮肿,口淡无味,恶水,少气懒言”(《蒲辅周医疗经验·辨证求本》),应是对脾阳虚病机的高度概括。脾阳虚可由脾气虚进一步发展而来;也可由过食生冷或外寒直中损伤脾阳所致;老年体弱、禀赋不足、久病重病、过用苦寒亦可引起;命门火衰,不能温蒸脾土,致使脾阳亦虚。脾阳虚衰,最易引起水谷失运、水湿不化、温煦失职等病机变化。

  ①水谷失运:脾阳有助脾运化之作用。脾阳虚,不能推动脾气运化,可致脾气运迟,推动乏力,气滞中焦,而引起纳呆食少、脘腹胀满、食后尤甚,或饥时反胀等症。脾阳虚,水谷难消,停滞中焦,阻滞气机,可致脘腹隐痛。脾阳虚,不能助胃腐熟水谷,不利于小肠分清泌浊,食谷难化,清浊不分,水谷下注,大肠传导失司,可为腹泄、下痢,易见大便清稀、完谷不化等症。如《圣济总录·脾脏虚冷泄痢》所说:“水谷入胃,脾为行之。今脾胃气虚,冷气乘之,则水谷不化,清浊不分,移寒入于大肠,大肠得冷,则不能固敛,故为泄痢。”脾阳虚衰,不能运化水谷,极易影响胃气的和降,导致胃气上逆,可在腹满同时,兼见口吐清涎、恶心、呕吐、嗳气呃逆之症。如《中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺之法》说:“寒则吐涎沫而不食。”《千金要方·脾虚冷》亦说:“右手关上脉阴虚者,足太阴经也。病苦泄注,腹满气逆,霍乱,呕吐,黄疸,心烦不得卧,肠鸣,名曰脾虚冷也。”此因脾阳虚而波及胃阳,病机侧重于脾,习惯上多单提脾阳虚,较少把脾胃阳虚相提并论。

  ②水湿不化:脾阳协助脾气运化水液,使水津四布,滋润全身。脾阳虚衰,气化无权,阳不化津,可致水湿内停。脾阳虚不能行水,水停心下,则为痰饮,常见胸胁支满、心悸气短、心下有振水音、背恶寒如掌大等症。如《千金方衍义·痰饮》说:“留饮伏心下则背恶寒,留于胁下则痛引缺盆,平时则短气而渴,四肢历节痛,发则喘满吐逆,寒热,背痛腰疼,目泣自出,剧则振振身瞤,谓之伏饮,伏饮即留饮之伏而不动者。”伏饮的形成,虽与肺脾肾三脏均有关系,但脾阳虚衰,失于温化,水寒津停是最直接的病机。用苓桂术甘汤可取得治疗效果,亦是间接的证明。

  脾阳不足,气化不行,水气不能正常输布,浸渍于脏腑,渗透于经络,流注于溪谷,泛溢于肌肤,发为水肿。由于脾阳虚,土不制水,水湿趋下,故水肿腰以下为甚,按之凹陷不起。水气不能下输膀胱而小便短少。如《济生方·水肿》云:“水肿为病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水。盖脾者土也,肾者水也,肾能摄水,脾能舍水,肾水不流,脾舍堙塞,是以上为喘呼咳嗽,下为足膝肤肿,面浮腹胀,小便不利。”脾肾阳虚均可引起水肿,这里却重点阐述脾阳虚衰,积寒化水而形成水肿的病机,说明脾阳虚,水湿不化在形成水肿的过程中有着重要的意义。

  脾阳虚衰,不能温化水液,水湿下流,可引起白带增多。如《女科撮要·带下》在分析白带病机时指为:“脾胃亏损,阳气下陷。”《先醒斋医学广笔记·白带赤淋》亦说:“白带多是脾虚,盖肝气郁则脾受伤,脾伤则湿土之气下陷,是脾精不守,不能输为营血,而下白滑之物矣。”

  脾阳虚衰,阴寒内盛,阳气不振,气化不利,水液不行,停聚为湿,积而成水,寒水。

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