膝关节肿大积水方:生黄芪240 牛膝90 远志90石斛120,放一千五百毫升水煎至三百毫升,放金银花三十克煎至一百伍十毫升,一般一至二次可完全消除,|临床无不应验。
四神煎临床运用
来源：《医药世界》
四神煎出自《医书效方》。方由生黄芪400克、川牛膝200克、远志肉（去净心）200克，石斛200克、金银花50克组成。用水5000毫升，先箭前四味，煎至1000毫升，加入金银花，再煎至500毫升时，去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汉，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。功能扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。本方主治因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。当属现代医学所称关节结核病。笔者引申运用临床治疗膝关节滑囊炎，损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。兹举验案如下，并以次磋商于同道。
病案举例
病例一：于宏洋，男35岁，职员，2001年9月15日就诊。患者近三年来每年至九月份膝关节肿大而痛，难以屈伸。经某医院确诊为滑囊炎，每次发作均需用中西药调治二个来月方愈。留下右膝关节肿大如仙鹤之膝头，活动受限，难以屈伸，动辙疼痛难忍。膝部皮肤略红，压痛明显。体温37℃，右膝关节周径比左膝长1.5厘米，舌质红，苔薄白，脉弦数。辨证为风寒湿邪内侵，瘀而化热，气阴两亏。用扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。如法服四神煎一剂，药后一时许全身大汗淋漓，二时许而自止。次日晨起下床自如，患者自为梦中，故连服数次，果然不痛，步履自如，局部肿消七、八。但行动久则膝关节轻微疼痛，故又进两剂，药尽肿消痛止。随访三年未复发。
病例二：张力军，男，51岁，工人，2002年6月1日来诊，该患者于半年前右膝部外伤后，右膝关节肿大而疼痛，经某医院确诊为损伤性关节炎，用中西药调治至今无效，今邀诊治。诊见患者步态蹒跚，右膝关节肿大，局部压痛明显。右腿屈伸不直，活动受限，膝周径较健侧长1、5厘米，舌质红，苔薄白，脉弦细。症属外伤后瘀而化热，久则伤阴，复因前医投予辛温散寒之剂更伤其阴，而致气虚阴亏。治宜益气养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节，随投四神煎。嘱以法煎服。药进两剂，肿胀消退大半，疼痛大减，步态平稳。后续用上法，调减药量，调治一月痊愈恢复正常工作。
病例三：梁永柱，男，14岁，学生，2002年8月19日就诊。左膝关节肿痛半月余，在当地医院注射青霉素无效，并逐渐加重，不能站立行走。查体温37.3℃，白血球19、4×109/L，中性粒细胞0、77，淋巴0、22，嗜酸0、1，血沉109㎜/L，膝关节x片摄片无异常。诊见：左膝屈曲，屈伸活动受限，肿胀明显，患侧膝周径比健侧长2厘米，双足第五趾关节外侧亦肿痛。舌苔红，苔薄白，脉细滑数。患者年方14岁形体未壮，阴长不足，易被六淫侵袭。风寒湿邪留于关节瘀而化热，而致关节肿痛等症。法当益气养阴祛邪，清热解毒，通利关节。如法服用四神煎二剂。肿胀消退大半，疼痛显著减轻，能站立并可慢行走，后以益气养阴，养血疏风散寒，兼活血通络药，调治月余，肿消痛止，膝关节功能正常，复查血沉15㎜/h已上学读书。
体会
本方剂药虽仅五味，但组方严谨，照顾全面，堪称药简量大，功专效宏。黄芪一药重用多达400克。考黄芪味甘性温，为补气圣药，又善祛大风，并可固表止汗，托疮排脓。气乃血帅，气行则血行，血行风自灭。正气充足，邪自易除，重用黄芪，用来扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出；牛膝味苦、酸、性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛、苦微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消痛肿；金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，此可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。总观诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具，真乃补而不滞，清而不寒，大汗而不虚，堪称为妙方也。
服此方后病人全身出汉，甚则大汗淋漓长达3小时之久，恐有亡阳之忧，特别对幼年之体。临床验证不必惊惧，正如陈士铎《辨证录、鹤膝风》中释黄芪之发汗功用云“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也……，非但不会亡阳，且反能益阳也。”籍黄芪等药之力通行经脉，宣畅腠理，充实营卫，阳气旺盛，阴精充足，自然汗出，而使邪有出路，随汗而解。况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。（樊贺明 王菊臣 卜丽华）
应用四神煎的病例
四神煎来自《验方新编》，组成 黄芪250 远志90 牛膝90 石斛120 煎药方法：用水十碗煎两碗，加入金银花30 ，煎一碗，一气服之，服后两腿如火，即盖被暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被忌风，一副病去大半再服除根，不论远近皆效，本方主治鹤膝风，即痹症急性发作，四肢大关节红肿剧痛，尤以膝髋关节为甚。(摘选自彭坚老师《我是铁杆中医》）。
一直以来担心方中的用量大而不敢使用，最近一个病号膝关节骨质增生5年，双膝关节积水肿胀变形疼痛，服用英太清控制疼痛，定期关节冲洗，甚为所苦。平时低热，舌胖淡，脉细滑略数，口干。辩证气血虚弱之湿热痹。患者吃中药无数，效果时有效，要求我开中药，当时想起这方子，但是不敢用，和患者说明取得同意随原方忍冬藤50换双花两剂，服用两天两腿没有火热之感觉，但是关节肿胀减轻，疼痛大减，晚上睡觉不再痛醒。随给与三服，同时骨质增生液离子导入，治疗十五天。中药我怕药量太大，只给了十天。服用期间检测血压，血压有落。现在可以自己走到我诊所做治疗，正进行第二疗程的治疗。随时报告治疗进度，第一次用这个方子觉得效果很好，但是我说不清本方的道理，希望爱友前辈给与解释。本方用量奇，构方奇，煎药奇。非常罕见，单是效果却非常快，特别是关节积液肿胀疼痛，一例应用经验希望能给各位爱友一点启发。
引用888sun先生回复qiannj
岳美中谈专方
徐灵胎说：一病必有一主方，一方必有一主药。这是徐氏临床心得，医家不传之秘。（此研究经典之心得）
现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心，这是没有真正读懂读遍中医典籍，还限于一知半解之中。无怪治起病来，心无定见，越旋越远，处方用药，朝更夕改，寒热杂投，以致影响疗效。（此评论极正确）
目前中医学界存在两种倾向：一是不辨证论治，只强调专方、单药；一是只强调辨证论治，随证下药。两者均有所偏，未能称是。余谓中医治病，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专方专药必须引起高度的重视。（北齐徐之才《药对》中早已言及，某病用某药，某药用于何证，是相当详细的，齐梁时《小品方》中也有关于处方用药加减问题，《神农本草经集注》对药物主治进行了归纳，列有某病通用药一篇，古人为我们留下了这么多的财富，可惜庸工不学，使得中医今日一蹶不振，成可叹也！）
宋代局方，虽然收录很杂，由官药局统一方药剂量，在一定程度上限制了医学的发展。但是，对于提倡专方专药起了重要的作用。我们今天常用的至宝丹、逍遥散、苏合香丸、藿香正气散等都来源于局方。
此外民间采风，也是发掘整理专方专药的重要途径，这项工作不重视起来，就会使祖国医学的宝贵经验丢失。专方专药能起沉疴大病，古人就有“气死名医海上方”之说，所以习医者也不可不讲。
专方专药的好处是：一、收效快；二、药味少，价廉；三、一般用法都比较简便。即具有效、廉、便的优点，有很高的价值。下面举几个例子来说明专方的重要性。
小儿伤食，临床最为常见。邑中友人高聘卿曾传一方，治小儿伤食，鼻下人中两傍发炎，垂两条如韭叶之红线，有时发热，不喜食，或有口臭者。用黑、白牵牛子各等分，炒熟，碾筛取头末。以一小撮合红糖少许服下，大便微见溏，红线立消，喜进饮食而愈矣。余得此方，屡经投治，其验如鼓应桴。 （此古人早已用过了。）
又如小儿慢性肾炎，日久病深，面部多白无血色，或浮肿，精神萎靡不振。用玉米须每日30－60克，煎汤代茶，连服六个月，有较好的效验。
再如鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。药用生黄芪240克，远志肉90，克川牛膝90克，石斛120克，（川牛膝、石斛、独活《本经》云：治痹，故以有效）先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金银花30克（若以石膏或独活代之则其效更佳），煎至一碗，顿服。历年来余与同道用此方治此病，每随治随效，难以枚举。他如疟疾用常山剂、达原饮（后方为不对证之药），胸痹用栝蒌薤白剂，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，均有良效。
凡此都说明专方治专病，疗效确实。传说孙思邈著《千金方》，内有得自龙宫的秘方，是《千金方》的精髓，孙氏杂合于群方之30首中，后人莫辨。
这个传说虽属无稽，但说明两个问题：一是古人十分重视疗效确实的专方，甚至视为治病的特效剂；一是要摸索出一个病的专方，必须在众多方药中去粗取精，不断筛选，才能得到，唯其如此，才更觉其可贵，为医者欲使医业精进，还必须在专病专方上认真下一番功夫。（此吾所以读《千金要方》、《外台秘要》之由也。）
专病专方是医学的基本思想，《伤寒论》各篇皆标明“病脉证治”。何谓病？何谓证？病者本也，体也；证者标也，象也。有病始有证，辨证方能识病，识病然后可以施治。六经皆有主证、主方。如桂枝证、白虎证、承气证等。此皆有是证即用是药，故一证有一证之专方。
又如《金匮要略》中百合病，尽管见证不同，而有百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子黄汤、滑石代赭汤之异，但都以百合剂为专方；阴阳毒用升麻鳖甲汤为专方，血痹以黄芪桂枝五物汤为专方。此皆有是病即用是药，故一病有一病之专方。这种专方专药与辨证论治相结合的治疗方法，正是中医学的根本所在。否则不能辨病，焉能识证，不能用方，焉能施治。可见研读经典，必须入细，对其精神，差之毫厘，则廖以千里。甚望学习中医者，当随时留意专方，才不负仲景“博采众方”之意。冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎经验
冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近40年,自20世纪80年代初即开展痹证的辨证分型研究,对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。
1 提倡病证结合、专病专方
冯师强调,治疗RA应该辨病与辨证相结合,倡导运用专方治疗RA。20世纪80年代初,冯师即发表《岳美中老中医运用方剂的特点》一文,详细阐释了岳美中的治学思想,推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。
专方治病古来已久,早在《伤寒论》中,就已开宗明义地将“辨病脉证并治”列于篇首,并在每篇中都详论主病、主证、主方；同样在《金匮要略》中亦以专病专证成篇,也首标“病脉证治”为题,二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中,专方治专病的优越性非常突出,其疗效可靠,便于掌握,有很高的价值。
大凡临证中首先辨明疾病,然后辨病的证候属性,病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的,则认病准,辨证明,方药专,疗效高；否则,一味辨证,必被繁杂的症状所迷惑,心无定见,莫衷一是,致使方药朝更夕改,病无起色,诚为医者不得其要也。
冯师认为,RA由于病情反复发作或风寒湿邪久郁,日久化热,耗气伤阴,常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云：“气、血、水三者,病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机,影响脏腑之气化功能,使水津失布,或聚而成湿,或停而为饮,或久聚成痰,复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其经络之凝涩结而不通者,此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在RA病机中的重要地位。冯师据此提出,治疗RA应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效,方用《验方新编》之四神煎以益气清热、除湿消肿。
四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两,石斛四两……金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机,即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法,即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗RA的5种**,即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗RA尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳,并可灵活运用,随证加减。冯师临床实际用量如下：生黄芪60 g,牛膝30 g,金银花30 g,石斛30 g,远志10 g。
2 对类风湿关节炎病因病机的认识
RA的病情错综复杂,就病机而言,显浅易见者少,隐曲难辨者多,经常是表里同病,寒热交错,虚实夹杂,气血并乱,宿疾兼新病,内伤兼外感,令人无从下手,并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化,徒泻火祛湿则正更虚,单益气养阴则湿热更盛,很难处方用药。RA病程日久,邪气未除,正气已虚,形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手,治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法,切中病机。
3 关于四神煎的临证运用
3.1 注重正气,气足邪出
四神煎主用黄芪八两鼓动正气,以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑,其气必虚”,其人卫气空虚,肌表不固而复感阴寒之气,邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表,也不似桂枝汤证之在肌腠,故非一般发表散寒之方能解。乌头、附子之属往往只能温通经脉,缓解症状之一时,沉寒痼冷终究难祛。四神煎则另辟蹊径,祛邪且补正,靠正气驱邪,正胜邪却。
3.2 芪斛除痹,每多效验
黄芪性温微甘,功用补气,《本草求真》称其为“补气诸药之最”,《本经》中载有“主大风”,而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述,认为“黄芪有透表之力”。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多,如《万病回春》中蠲痹汤,《校注妇人良方》之三痹汤,即《千金方》独活寄生汤去桑寄生,加黄芪、续断,以黄芪强壮肌表而能祛湿,为方中主药,费伯雄评价云：“此方峻补气血,而祛风除寒利湿之法,悉寓乎其中,本末兼赅,诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤,以重剂生黄芪为君(原方用八两),伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛,原治疗“鹤膝风”,其意如书中云：“此方补气未免太峻,然气不旺不能周遍全身,虽用利湿健膝之药,终不能透入邪所犯之处,而祛出之也。”
石斛味甘性微寒,归胃、肾经,多用于养胃,本品亦为除痹之良药,尤宜于久痹虚羸者。甄权曰：“治男子腰脚软弱,健阳,逐皮肌风痹,骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药,共作酒剂,主治风湿腰痛；《圣惠方》石斛丸,以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等,主治风寒冷气攻腰痛强直,不能俯卧；又如《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛,各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。《本草经解》云：“痹者,闭也,血枯而涩,则麻木而痹,甘平益血,故又除痹。”石斛咸能益肾,益阴精而涩元气,强腰膝,坚筋骨,凡骨痿痹弱用之,则能益半。《神农本草经读》云：“痹者,脾病也,风寒湿三气,而脾先受之,石斛甘能补脾,故能除痹。”冯师临床运用石斛治疗痹病且有阴伤之证,多能取效。
3.3 药少量重,力专效宏
四神煎虽方中仅用五药,但药量极大,按原方之量用药,非一般药锅能煎,需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴,以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣,然清制16两为1斤,每两折今制30 g,四两乃120 g,而四神煎用黄芪240 g,牛膝、远志各90 g,三药之量也相当不小,非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点：用水10碗、最终煎至1碗顿服当属久煎,凡药久煎者毒气大减,药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为,应用此方黄芪用量最为关键,用量增大可能提高疗效,但药量过大造成煎煮困难,且费用偏高,病患多较难接受,故常用30～100 g。另外,为简化煎服法,金银花可以同煎,不必后下。远志用量大于15 g时,部分患者有恶心呕吐或胃部不适感,减量或停药后症状消失,一般10 g即可。另外,据史料记载,石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散,入煎剂复方宜先煎,一般宜先煎30 min以上,单用需久煎。《中药大辞典》中记载：此物最耐久煮,一味浓煮,始有效力,若杂入群药中仅煮沸30～40 min,其味尚未出也,此点应注意。
4 典型病例
患者,女,60岁,退休干部,2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛,无肿胀,在某院诊为RA,予止痛药治疗,症状反复发作。1月前病情加重,故来本院门诊就诊。刻下：左手2、3近指关节肿痛,双腕、双肩疼痛,双膝关节肿痛,口干,无口腔溃疡及皮疹,无雷诺现象,自觉畏寒,肢冷,恶风,纳差,眠可,二便调。查体：左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显,局部皮温高,左肘屈曲受限,双膝伸直困难,以右侧为重。舌黯,苔黄,脉滑数。处方：生黄芪60 g,怀牛膝15 g,干石斛30 g,远志10 g,金银花30 g,连翘10 g,川芎15 g,红花10 g,赤芍30 g,莪术9 g,露蜂房5 g,全蝎5 g,苦参10 g,土茯苓30 g,土贝母10 g,青风藤30 g,鸡血藤15 g。每日1剂,水煎服。服药40余天后,患者自觉全身关节疼痛明显好转,纳食转佳,眠安,手能写字,欣喜之余特写信告知。原方去青风藤加炒酸枣仁12 g、丹参15 g,继投30剂,患者沉疴之病有了明显转机。
按：患者初诊时因病痛折磨,几近丧失信心,主诉多关节痛甚,屈伸困难,且舌质偏黯。冯师认为,除主证外亦乃久病入络之征,治宜同时考虑从瘀入手,加大活血化瘀之药力,主方选用四神煎,加红花、川芎以温经活血通络；赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重,应从血分入手。
5 结语
四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效,由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阻之证。冯师认为,RA主要病因病机亦在于此。RA属中医“痹证”范畴,痹证的发生主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者,善病痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”正气不足,易感外邪,RA病久则更损正气,故气虚为主要病因病机。RA的另一主要致病因素为湿,关节肿胀是RA的主要表现,而湿邪停留是关节肿胀的主要原因,故治RA总不离祛湿之法,即所谓谈RA必论湿,治RA应除湿。近年临床观察表明,RA以湿热证多见,或因感受外界湿热之邪,或风寒湿邪蕴久化热,或嗜食辛辣酒酪之品,湿热内生,或素体阳盛或阴虚有热,感受外邪之后易从热化,阻于经络、关节而成湿热痹阻证,以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下,重着粘腻,如油入面,故病势缠绵难愈,反复发作,病久入深,湿炼为痰,痰湿阻滞日久皆可成瘀,形成痰瘀互阻之证,痰瘀在RA中亦占有重要地位,化痰消瘀是RA治疗的关键。湿热血瘀久稽,耗气伤阴,损及于肾,而兼见气阴不足、肾虚等表现,故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络,而四神煎最为合拍。
总之,RA致病机理是复杂的,气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中,治疗亦应从这几方面入手,多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合,其药物虽散,但面面俱到,重点突出,临证加减，每多效验。
