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营卫气血津液学说是中医理论的核心
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授（退休）郝守玉
在中医学理论中，营卫气血津液学说，能够统领阴阳五行经络脏腑三焦辨证理论，而成为中医理论的
纲领与核心。其他辨证理论可以围绕这一学说展开。
营卫理论在《内经》中论述颇详，营卫在伤寒六经中的重要地位，历代医家如孙思邈、方有执、喻嘉
言等虽倡于此，但仅限于太阳病范畴。其实伤寒六经病理的中心环节是营卫失调。徐培平认为六经通过“
开、阖、枢”作用，控制和调节营卫在人体各部位量的虚盈分布和功能效应。六经病的实质是六经的“开
、阖、枢”功能失常，导致营卫失调，并造成的脏腑气血津液功能紊乱。
伤寒六经病内涵着，营卫气血津液阴阳的多少及运动变化。营卫在脏腑经络之间的联系中处关键地位
。脏腑是六经的基础，而其基本的病理环节是六经中运行的血气失和，更深入一步讲是营卫气化失和导致
气血津液的紊乱。血与津液同源，相互既济，津液伤时，营气亦济泌脉血以济津，营卫气化必须以津血为
基础，营卫阳气与津血之间病变常相互影响，结合营卫谈气化，气化方不玄虚，结合营卫气化谈脏腑经络
气血津液变化，才能揭示六经发病的底蕴，才不失仲景创立之大旨。
以卫气、营血、津液为基础，以经络、脏腑、三焦为场所的人体整体活结构，形成了相互联系、密不
可分的，相互交错、相互渗透的网络。由于卫气、营血、津液是流动的活结构，所以与其密不可分的经络
、脏腑、三焦场所，也是网络状态的相互联系的活结构。与西医学的静态部位场所概念，不属于同一范畴
，不属于同一概念逻辑体系。例如营卫与脾气的关系就十分密切，难以区分。“营卫之气，出入脏腑，流
布经络，本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷非营卫不能化。”(《存存斋医话稿》)营卫赖脏腑
充助，靠脏腑以生以化以行。营卫根于下焦，受先天水火温润蒸腾气化，肾之先天元气为其胎孕之根；营
卫出于中焦，由后天水谷精微化生，脾胃为营卫之本，肝胆主变理枢转营卫；在上焦，则受心肺充布，洒
陈脏腑，充达皮毛，温分肉而达腠理。同时，营卫气化有助于脏腑气血生化出入，“人身上下，脏腑肌表
，阴阳固有定位，然则必赖营卫与之相傍周流，与之交媾，协助脏腑气血上下循环合度，出入生化。营卫
之气行于内外，固有从其过而发痛病者，亦必有所不至之处而病者，所不至则气不化。上焦主行营卫气不
化，则营卫不复布，与邪相滞。中焦气不化则不能消谷引食。下焦主出，气不化则小便不利。此营卫之变
，不输布于三焦而然，虽病变不一，其尽因营卫之所致”。故营卫关乎脏腑气血及其功能的正常与否。“
不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及营卫也”。
李致重先生认为，從中醫外感病的學術發展來說。《素問．熱論篇》裡提到：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”這裡的傷寒，就是全部的外感熱病，與《傷寒論》所討論的完全是一回事。《素問．熱論》六經辨證的內容雖然與《傷寒論》不盡一致，這是學術發展過程中的正常現象，而不是理論原則的差異。應當看到，就溫熱病來說，在《內經》時期已經有明確的論述了。
然而《伤寒论》是中医四大经典之一，它与《周易》、《孙子兵法》共同构成了东方文化百花园中三枝耀眼的奇葩。其思想渊源用之不尽，取之不竭。对祖国医学的发展起到承上启下的作用。《伤寒论》是汤方辨证体系的鼻祖，是基础与临床的桥梁。历代医家都尊它为方书之准绳。开创了系统方证学。《伤寒论》是最早系统记载方剂学的古典医籍，每首方剂都确立了主证，每个证都给予命名，一方一证，两相辉映，相得益彰，提高了方证学的规律，奠基了组方学原则，形成了理法方药一体的系统方证学，肇基了辨证论治。《伤寒论》创立了汤方辨证论治的独特理论体系。仲景溶哲理于医理之中，勤求古训，博采众方，确立了三部六病的辨证方法，制定汗吐下和温清补消的治疗原则，成为千古不易之法。所以伤寒论是中医理论证概念的奠基之作。
《傷寒論》在外感病的治療過程中始終貫穿著“保胃氣、存津液”兩個宗旨。保胃氣是針對寒邪傷陽講的，存津液則是針對熱邪傷陰講的。清代醫家曹炳章在他的《增補評註溫病條辨》一書裡說，溫病治療的基本宗旨是“存津液”。《傷寒論》的太陽病大體相當於衛氣營血辨證的衛分證；《傷寒論》的少陽病和陽明病大體相當於衛氣營血辨證的氣分證；《傷寒論》的少陰、厥陰的熱證，大體相當於衛氣營血辨證的營分證和血分證，
其实伤寒六经病理的中心环节是营卫失调。徐培平认为六经通过“开、阖、枢”作用，控制和调节营卫在人体各部位量的虚盈分布和功能效应。六经病的实质是六经的“开、阖、枢”功能失常，导致营卫失调，并造成的脏腑气血津液功能紊乱。所以气血营卫津液学说是中医理论证概念的核心。
《伤寒论》六经病是仲景继承《内经》六经，发展成为一个辨证论治纲领的创举，《伤寒论》是汤方
辨证体系的鼻祖，是基础与临床的桥梁。历代医家都尊它为方书之准绳。开创了系统方证学，对祖国医学
的发展起到承上启下的作用。是中医学辨证论治方法的真正开创者。所以只有对六经病有了比较全面的认
识，认识到其真正的核心纲领，才能更深入地领悟《伤寒论》六经病辨证施治的精神实质。也就真正懂得
了中医学辨证论治的精髓。
正确理解伤寒论的六经，是解读伤寒论的前提，是学习经方的基础。是理解辨证论治中医学基础理论
的关键。有许多学者认为张仲景是根据《素问·热论》关于“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴
，五日少阴，六日厥阴”以及“今夫热病者，皆伤寒之类也”等论述，创立了六经辨证论治体系。其实，
《伤寒论》和《内经》属于两个不同的医学流派、理论体系。虽然两个理论体系有一定的联系，但是也有
很大的区别。
因《伤寒论》序文中有“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病
论”这一内容，故历代诸多医家认为《伤寒论》的理论来源于内经，但历来医家以内经释伤寒，越解越难
明。晋代皇甫谧指出：仲景论广《汤液经》而成《伤寒论》。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》曰：昔南
阳张机依此诸方，撰为《伤寒论》一部。近代伤寒大家胡希恕先生经过毕生实践及研究后明确提出《伤寒
论》属于经方一脉，而《内经》属于针灸家言，二者源流不同。《伤寒论》并不是沿用了《内经》的理论
，同样《伤寒论》的六经也不是来源于《内经》的六经。
伤寒属于经方一脉，属于经方的辨证论治体系。“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之
滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒
，精气内伤，不见于外，是所独失也。”观《伤寒论》的辨证体系属于阴阳、表里、寒热、虚实的六经八
纲辨证体系，而《内经》则属于阴阳五行脏腑经络理论体系。绝不能因为《伤寒论》中的六经之名同《内
经》六经之名相同而认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。
《伤寒论》是由《汤液经》论广而成，故直接吸收和借鉴了《汤液经》。《伊尹汤液经》见于《汉书
。文艺志》，晋。黄埔谧于所著《针灸甲乙经》的序言中，谓“仲景论广汤液为十卷，用之多验”。可见
仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》。谓论广者，当不外以其个人的学识经验，或间有博采发挥之处，
后人以用之多验，因有方剂之祖之称。伤寒论在古代朴素的辨证法、二分法、阴阳观等哲学理论的指导下
创立了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证方法。在八纲的基础上，发展为六经的辨证方法体系。三阳经
证多为表症、热症、实症，三阴经证多为里症、寒症、虚症。《伤寒论》以六经分篇，其实六经即来自八
纲。八纲是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。
胡希恕先生认为，表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表。若病邪集
中反应于此体部时，即称为表证；里：指人体的极里即由食管、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为
里。若病邪集中反应于此体部是，即称为里证；半表半里：指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏
器所在之地，则谓为半表半里。若病邪集中反应于此体部时，即称为半表半里证。总之，表、里、半表半
里三者，为固定的病位反应，即是说，不论什么病，就其病位的反应来说，或为表，或为里，或为半表半
里，虽亦有时其中二者或三者同时出现，但绝不出三者之外。
这里必须指出：这里所说的病位，是指病邪反应的病位，不要误认为是病变所在的病位。就是说，即
使病变在里，但病邪集中反应于表位，即称之为表证，亦或称之为邪在表或病在表。反之，虽病变、病灶
在表，但病邪集中反应于里位，即称之为里证，亦或称之为邪在里或病在里。余则同此，不再赘述。
我们认为胡希恕先生所说的表里病位，实质是指伤寒论中脈证相参下的营卫气血津液的开阖枢气化状
态变化，在人体表里大致轮廓场所的划分归类，从而形成的各种证态。所以各种证态概念的核心，还是营卫气血津液学说。
胡希恕先生认为伤寒论的六经辨证就是八纲辨证，而且八纲辨证是万病辨证的总纲。他说：“《伤寒论》以六经分篇，后世注家因有六经之辨只限于伤寒的说法。其实六经即来自八纲，乃万病的总纲”，“基于前之六经八纲的说明，可得出这样的结论：即不论什么病，而患病的机体的反应，在病位则不出于表、里、半表半里，在病情则不出于阴、阳、寒、热、虚、实，在类型则不出于三阳三阴。验之于临证实践，这都是屡经屡见的事实。以是可知，则所谓六经八纲者，实不外是患病机体一般的规律反映。中医辨证即以它们为纲，中医施治，亦是通过它们而制定施治的准则。故可肯定地说，中医的辨证施治，其主要精神，是于患病机体的一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。”
对于伤寒论的八纲辨证，胡希恕先生认为，阴和阳：阴即阴性，阳即阳性的意思。人若患了病，未有不影响机体机能的改变，尤其首先是代谢机能的改变。而其改变，不是较正常为太过，便是较正常为不及。如其太过，则患病的机体亦必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的等这类太过的病征反应出来，即称之为阳证。如其不及，则患病的机体亦必相应要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反应出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。
寒和热：从症状的性状分类则有寒热之分，寒即寒性，热即热性的意思。若患病的机体反应为寒性的证候者，即称之为寒证；反之，若患病的机体反应为热性的证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴；热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。不过这里要特别指出，寒热是一具有特性的阴阳，故若泛言阴，则不一定必寒；若泛言阳，则不一定必热。故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。
从上述胡希恕先生的分析我们可以看出，伤寒论的寒热归类与《汤液经》经方的辨证论治体系，“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”的药物寒热温凉归类方法相一致，然后“以热益热，以寒增寒”，或是寒者热之，热者寒之，“反之于平”，进行治疗。神农本草经也有“疗寒以热药，疗热以寒药”的治疗原则。
药物按四气分类，就是把药物分为寒热温凉四种不同的药性。这四种不同的药性，都有它客观的根据，那就是根据药物作用于机体所发生的反应，而得出来的结论，也就是从疗效上所作出的归纳。例如，能治疗热性病的药物，便称之为寒凉，能治疗寒性病的药物便称之为温热。但是热证与寒证的区别，阴阳哲学分类只是方法导向，其真正的实质纲领是脉证相参的营卫气血津液的气化开合枢状态变化。例如柯琴认为：“三阳皆有发热症，三阴皆有下利症。”《伤寒论翼·合并启微》。所以三阳与三阴、寒与热还得依照发热、下利、脉数、脉迟等脉证相参的营卫气血津液的气化开合枢状态变化做纲领，为核心。按现代的语言来说就是上述胡希恕先生认为的：“人若患了病，未有不影响机体机能的改变，尤其首先是代谢机能的改变。而其改变，不是较正常为太过，便是较正常为不及。如其太过，则患病的机体亦必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的等这类太过的病征反应出来，即称之为阳证。如其不及，则患病的机体亦必相应要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反应出来，即称之为阴证。”阳证多为热证，代谢亢进，阴证多为寒证，代谢衰退。如果要用中医学的语言概念表达，代谢亢进、代谢衰退。还是表现为脈证相参的营卫气血津液的气化开合枢状态。所以阴阳寒热仅是脈证相参中，证概念的导向方法。证概念的纲领核心实质，是营卫气血津液的开合枢状态变化。
虚实在中医书中的定义，来自于《素问通评虚实论》之说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。《素问·评热病论》也说：“邪之所凑，其气必虚。”这种虚实表现的是人体的不耐受，是人体稳定状态的变化，比如常人的受寒导致的发烧，就是典型的邪气之充实、精气之被夺，属于营卫失和的病理状态。归根结底，虚实也是表达阴阳的相对关系，如同表里，寒热一样，都是阴阳哲学纲领概念，向营卫气血津液医学纲领概念，过渡的桥梁概念、中介概念，不过表里概念指的是营卫气血津液开合枢变化、邪正斗争的稳态变化主要发生在体表与体里的不同，寒热概念则表示人体营卫气血津液开合枢变化、新陈代谢变化、热能代谢变化程度的差别。而虚实概念则表述人体营卫气血津液开合枢变化、邪正斗争稳态变化，稳定程度的不同。
虚实是辨别邪正盛衰的纲领，即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足。所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻邪，即去其有余；虚证宜补正，即益其不足。虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。
实证是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主，但正气尚未虚衰，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。
实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现十分复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现；二是内脏机能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变，一般都属实证的范畴。
由于感邪性质的差异，致病的病理产物不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而各自有着不同的证候表现，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情激剧者多实证，体质壮实者多实证。
虚证是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。虚证反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。
人体正气包括阳气、阴液、精、血、津液、营、卫等，故阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚等，都属于虚证的范畴。根据正气虚损的程度不同，临床又有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱之类模糊定量描述。
虚证的形成，可以由先天禀赋不足所导致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。如饮食失调，营血生化之源不足；思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴；房室不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精等致阴液气血耗损等，均可形成虚证。
各种虚证的表现极不一致，很难用几个症状全面概括，各脏腑虚证的表现也各不相同。临床一般是以久病、势缓者多虚证，耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证。
由上所述可以看出虚实概念的纲领实质，是人体营卫气血津液开合枢状态，在保持稳态时，由于邪正斗争，而出现的盛衰变化。虚实概念是阴阳哲学概念走向营卫气血津液医学实体概念的媒介概念，因而也具有某种程度的模糊性、不确定性，它们与表里寒热同样，不能作为医学的实质性辩证施治、处方用药的规范法则，而伤寒论中真正的实质性辨证论治、处方用药的规范法则纲领，是脉证相参的营卫气血津液开合枢状态的变化。
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