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病例分析 病例摘要： 男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。 患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次， 为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包 查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP l00/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：ST V1～5升高，QRS V1～5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟 ————————————————————— 标准答案： 请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分） 2.室性期前收缩。（1分） 3.心功能1级。(0.5分） (二)诊断依据 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。（1分） 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分） 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分） 二、鉴别诊断：5分 1. 心绞痛。(2分) 3. 夹层动脉瘤。（2分） 3.急性心包炎。 (1 分) 三、进一步检查：4分 1.继续心电图检查，观察其动态变化。（1分） 2.化验心肌酶谱。（1分） 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分） 4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分） 四、治疗原则：3分 1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分） 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。（1分） 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分） |
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