【经方学堂】姚梅龄：硬皮病诊疗实录（下）

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昨天讲了病因，那么病机呢？首先她最明显的，比血虚还明显的就是气虚，因为脉象虚弱很明显，很弱。“虚”是浮取按之没有力，“弱”是沉取没有力，而她两个寸部不沉，所以讲它虚，关、尺脉，尤其尺脉沉得很，因此能讲它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微动一下就一身大汗，这都说明是气虚。厥阴伤寒表证的当归四逆汤证是以脉细为特点，张仲景并没有讲“脉微欲绝”，而是讲“脉细欲绝”，是以细为特点。但是这个病人不是，这个病人以虚弱为特点，脉搏无力，有气虚的机理。当时就有点出乎我的意料，她尺脉这么沉，而且她的症状已经两年，门齿发黑，并已开始殃及到其他的齿，有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足，当时我就暗暗吃惊。还有她左脉偏细，右脉略细，眩晕，手脚发麻，四个血虚的主症她有三个，血虚毫无疑问，所以她符合当归四逆汤。她有血虚有气虚，有这个机理，而且尺脉沉弱，牙齿开始发黑了，脾肾气虚也有。这就是两个机理。

病所呢？也就是病位呢？第一，厥阴经脉，也就是厥阴之表，有风、寒、湿、瘀，这是毫无疑问的，而且瘀得还有热，瘀得有热毒，这毫无疑问。那么有没有厥阴之里呢？厥阴之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝内有寒饮内郁。这又牵涉到阳明胃，刚才我们讲，牙齿热肿、发炎也是阳明胃经。她的牙齿变黑，腰痛如刀割，那可能厥阴之表、厥阴之里都有寒，都有虚，有虚寒；少阴之表、少阴之里也都有虚寒。这里不但有厥阴，还有胃，还有脾气虚，还有肾虚，当然有肾虚不奇怪，乙癸同源嘛，肝肾之阴、肝肾之阳同源，挨得很紧密，肝阳受到了寒痹，肾阳也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、肾。就是这样复杂。

这样千头万绪怎么办呢？擒贼先擒王。她这个湿突出吗？不太突出，她这个湿完全可以因为受了寒，里湿凝聚所产生，主因、前提可能都在寒。饮，可能更是寒，寒动其水，寒邪郁闭了里阳，里面的水津不化，停而成饮，所以更是寒。而且寒凝经脉的气血也可以产生瘀。在这个基础上，寒痹、血结，瘀而成了热毒是更进一步的后果，矛盾的主要方面还在厥阴表寒兼饮，厥阴里寒。那选方当然是当归四逆加吴茱萸生姜汤，张仲景讲“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，后面这句话有两种读法，一种是“内有久寒”加吴茱萸生姜汤，第二是“内有寒”加吴茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吴萸生姜，这个“久”字并不是他所要强调的，而“内有久寒”的“内”字更重要。

那么还要加什么药？大家可以看一下处方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不难理解，她有郁热，里面有郁火，口苦，经脉有郁热毒，所以我们加黄连。她有脾虚，所以加30g黄芪；她有瘀结，我们加10g炒甲珠；她有寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血可以用鹿角霜；她肾经之表，经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，就用点千斤拔祛风湿。这里面主要是祛寒湿瘀阻，那么祛湿的药实际上只有两种，而且作用不强，一个川木通，一个千斤拔，实际上后面消得很理想。所以湿为次，我们诊断她为风寒夹湿，是夹一点湿，而不是风寒湿。

经过治疗，她明显缓解，应该说治到最后，基本上好了，她家住在粤北，现在这么冷，早晨起来食指和中指有点紫暗，到了上午就没了，洗了热水就没了，就这点症状，没有任何症状了，好得还是比较理想的，但是我还要求她冬天来，一个月来一次。但是这里还有一个半问题，第一，我们初诊的药方开得不好，我有差错。为什么这样讲？我当时这样想，寒为主，桂枝、细辛，不但可以通畅表经，也可以化里饮，又用了吴萸、生姜各8g，30g热药，用10g黄连应该不多吧。其实郁热是寒郁所形成的后果，所以她吃了药以后肚子痛好得不理想，第二诊我才把8g的吴萸改成10g，8g的生姜改成10g，黄连又减了量，这样才止住呕吐，才止住了肚子痛，而且一直没发。所以说，“必伏其所主”，寒为主，就不能用苦寒药为主，这是一大问题，这是我们忙中出错，说明我们水平还不够，说明中医的定量问题不像西医那么准确，后一句话不是我推脱责任，但我水平肯定有问题。还有半个问题，就是对于肝肾阳虚的处理问题，我们总感觉到很困难，你看后面的病历就看得出，她吃了第二个处方，牙齿虽然好点，但食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，逼得我用阳和汤，就是从肾治疗，肾由阳气虚，寒深入到肾经，产生了瘀毒。过几天她的手指头有一点寒、有一点痛，就又翻过来用当归四逆汤，有时候就当归四逆汤合阳和汤，这样用来用去，治疗了一个多月，指头的脓点才消失。我们治得算成功吗？我心里没有数，如果用得更合理的话能不能更快？至少有可能吧。

所以说如果没有张仲景发现有寒痹厥阴之表的证候，我们要认识这个病，要治疗这个病，连入手处都没有，所以张仲景很伟大，他为我们开了一条路。那这例病人就比张仲景讲的当归四逆汤适应的厥阴血痹、风寒痹阻的病要复杂得多，但是话讲回来，即使这么复杂，它的源头也在这里，是起于厥阴血分、营分的风寒，并由此引起一系列的复杂变化，那就必须解除它的前提机理原因、病变，才能解决后果。

栏目主持：刘观涛

新媒体编辑：王丹

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