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中德班：治疗频率、费用、各类治疗等
Day 5: Saturday 2014-October-25
Ludger van Gisteren
A. 治疗频率
在精神分析历史中，大量关于精神疾病的理解和治疗方法被逐步阐明。随着理论和实践的深入发展，涌现了越来越多以精神分析理论为基础的治疗方法。
这些治疗方法也都有一些不同的治疗设置：
1. 每周3-5次精神分析性治疗晤谈，持续几年；
2. 精神分析取向的心理治疗，每周1-2次晤谈，持续1-2年；
3. 精神分析的短期治疗 ；
4. 危机干预 ；
5. 精神分析的夫妻治疗，每月1-2次晤谈，每次1.5 小时；
6. 精神分析的家庭治疗，多种频率，每月1-2次晤谈，每次2小时；
7. 儿童及青少年的精神分析治疗，每周2-3次晤谈，每次均由家属陪同；
8. 精神分析性团体治疗，每周1-2次，每次1.5小时。
1. 精神分析
弗洛伊德对治疗“初始”特点的描述（1913c）包括以下内容：分析师的位置位于患者视线外，规律的晤谈安排，持续时间及治疗费用的设定。
高频率的分析要运用标准的技术。
这种治疗方法是通过深化自我认识从而达到解除精神痛苦。它的特点是对患者的自由联想进行解释，在这个过程中患者能够体察到自己的感受并回想起已忘却的记忆。
在对移情性神经症进行治疗时，患者婴儿时期的病源在分析中得以揭示，这是整个治疗的关键，但也会激起患者对治疗师的矛盾情感反应。
由于这种治疗形式具有较强频率和较长持续时间，它允许治疗师通过移情来进行高强度的治疗工作。治疗有更多的时间、与患者有更紧密的关系，这些条件使治疗师能够更加深入地了解患者内在表象的分支结构。
除了治疗频率和躺椅的功能外，分析师在治疗室中进行的任何布置（图片、靠枕、椅子等）都可能对患者、治疗师的分析性组合关系产生特殊意义。这些装饰物件的意义原先属于治疗师，但它们会影响患者的幻想，如果在治疗中患者提到它们，治疗师应该对这些内容进行分析。
对梦的解释也是分析工作中非常重要的部分。自由联想是对梦进行分析的基本方法。
分析终止阶段患者和治疗师之间最常讨论的是治疗目的。治愈症状决不是分析性工作最重要的功能。但患者应该能够从治疗中得以缓解精神上的痛苦，并找到更好的应对强迫性重复的方法。
弗洛伊德后的数十年间，精神分析治疗已被拓展用于治疗更加严重的精神病理性障碍，如边缘状态及精神病性障碍。
治疗终结并不意味着分析进程的停止。患者应该继续进行自我分析。在分析性治疗中学会的自我分析方法应该进一步被内化，这样患者就能够自己对冲突进行修通。
不要对重新坐在躺椅上感到羞愧，每个人都有可能会遇到新情况，但他不可能像原先那样去诉说。“没有人能够分析未来将会发生的情形。”
2. 精神分析取向的心理治疗
尽管密集的分析性体验仍然是培训精神分析师和动力性心理治疗师的核心方法，但只有少数患者能够承受这样高频长程的完整的精神分析治疗。
而精神分析取向的治疗是最常用的方法。对于那些有求治动机、而且对自己的问题所在有较清晰认识的，知道自己想要达到什么治疗目标的患者可以采取这种频率的治疗设置。
在这种治疗形式中，我们也会用1-3次躺椅，有时患者是坐着的，这是依据患者内心的退行状态来选择的。
与原先的精神分析相比，这种治疗会运用更加简洁的方式进行移情性解释以及对退行的处理。低频短程的治疗使修通的可能性减少，因此我们要简化治疗目标。分析师是对儿童时期隐喻的记忆进行工作，这些记忆会呈现在患者的日常生活中。（移情和重复 ）。
移情性神经症也不象在精神分析中那样普遍。退行程度会比较低，分析师应该更加积极。
往往出于时间、经济以及特殊的疾病机制等方面的考虑，我们会选择这种频率设置的治疗。
所有的神经症都能够通过这样的方法进行治疗。其它适应症有：人格障碍，性变态及边缘状态患者，以及有限的一些精神病性障碍。
3. 精神分析的短期治疗
这种治疗一般持续10-25次晤谈。要运用这种形式的治疗，分析师必须能够迅速掌握（鉴别诊断）患者的内部结构和冲突。这种治疗形式是非常具有挑战性的。因此最好是能够进行长期治疗。
短期治疗的普通适应征包括：清晰明确的焦点，患者具有良好的动机，明确的治疗目标。
特殊适应征包括：
1. 所呈现的问题与焦点的内心冲突有关，例如：分离问题，俄狄浦斯问题，自恋创伤，或创伤后障碍。
2. 明确的治疗目标通常与部分性格改变或症状缓解有关。
3. 具有发展治疗联盟的能力。
这种治疗形式与真正的精神分析没有明确界限差异。
分析师要更具有主动性，要时刻记住治疗的焦点。而且在进行解释时要针对与现在和过去有关的焦点冲突。 在短期治疗中，时间的可利用性是关键问题，也需要时刻留意。这一点也非常重要，因为我们不得不努力发现患者在该治疗场景中的投射内容是什么。时间上的局限性可能会引起分离问题或丧失感。为了应对对分离和丧失的恐惧，患者可能暴露新的未解决的问题，对这种新问题应该考虑设置新的焦点。
4. 危机干预
我们认为适用该方法的患者为正在遭遇实际冲突所带来痛苦折磨的患者。患者陷入个人的痛苦中，不能够思考他所面临的危机，也不能够从情感上理解接受自己的境遇。在这个设置中，我们试图建立一个结构化的进程，以帮助患者理解自己的遭遇。
治疗中，我们不运用移情性解释，分析师会更加积极地运用自己的语言，根据患者的日常生活情况，给予更多的解释性支持。
对这种失代偿模型的理论解释是自我功能失调。在危机中“自我”不能整合，于是发生自我破裂。
在治疗中，分析师扮演两个角色：
1. 一方面是母亲替代物，扮演与患者非常亲密并能给患者带来安全感的角色。因此分析师可能在治疗间期也会与患者保持联系，如通电话等。
2. 另一方面，分析师又扮演着分离者的角色。例如分析师由于生病 、家庭、或不得不把患者送去医院等多种原因而不得不与患者分离，这些情形也是时常发生的。
5. 精神分析的夫妻治疗
进行夫妻治疗的共同要素是夫妻关系紧张。例如互相满足的方式不统一，用自恋的方式彼此伤害，例如刻薄的言语等。
在治疗中一定要分析双方的内部结构包括防御机制等。在对夫妻问题进行修通时，我们会发现夫妻双方是通过内部无意识的方式彼此交流。他们甚至将对方作为投射来摆脱自己不能接受自己的部分。
在治疗中分析师要非常小心，不要站在任何一方一边。预防该问题的最好办法是在设置中安排两位治疗师，一男一女。
当我们有问题时我们会选择患者双方同时出席的设置。我们会对他们一起进行访谈，因为单独会见其中任何一方都会给不在场的一方带来很多幻想。
双方合作共同致力于解决“问题”的态度对进行诊断非常重要。没有良好的治疗联盟就等于预告我们治疗失败，不可能解决其夫妻问题。例如，一方坚持认为另一方应该为他们的问题负责，而他已经受到了谴责。
夫妻治疗可以以多种设置形式进行：
- 夫妻约见两个分析师
- 一对夫妻对应一个分析师
- 团体设置，3-4对夫妻约见1或2个治疗师
个体设置，夫妻双方分别在同一时间由不同的治疗师进行治疗
反指征：患者由于运用投射认同的防御而不能充分独立地行使功能。
6. 精神分析的家庭治疗
分析性家庭治疗的概念主要是用于处理父母的一些问题，他们往往无意识地应对自己的内部世界，并将一些自己的问题带给孩子。正如在家庭治疗中一样，我们看见的家庭是一个紊乱的单元，家庭关系中过多使用情感或幻想（调和的心理与原始认同有关）。其它适应征有：心身疾病，人格障碍及进食障碍，甚至可以是有精神病患者的家庭。家庭中往往有一个人被大家指控，而那个人往往是家庭中的最弱者——孩子。在一些极端的例子中，家庭中的一名成员被错误地送进精神病医院治疗，而实际上是他/她的家属想摆脱他/她。
在诊所进行治疗可以提供适当的设置：充足的同样样式的椅子，安静的诊室，宽敞的空间可供孩子们活动。
家庭团体常见的病因主要是道德文化环境改变、政治变故、以及社会灾难。家庭团体分享共同的日常生活，但成员有不同的内部条件、不同的过去和现在。这些变化给家庭整体的内部生活带来了严重的问题，但家庭成员不得不去适应这些变化。内部表象发生变化，如当旧的生活模式不能适应当前生活时，家庭中的男人和女人应该如何改变，怎样建立适应的家庭模式，适应的家庭模式又是怎样的。
家庭神经症概念是我们这个时代所使用的模型。
如果整个家庭都对改变他们的交互方式感兴趣，那么从家庭的角度来说，这是一个良好的预示。
治疗方法取决于家庭团体中讨论的主题，而这些主题在过去一段时间中是被尽量回避谈及的，例如家庭的秘密、失望、不公、信任破坏等。分析师的作用是成为一个调停者，让家庭开展建设性的对话。对移情和阻抗的解释是改变无意识到意识的主要方式，从而让家庭得以发展。治疗的本质目标是处理矛盾自恋和反自恋双元性，这种双元性自从每个主体的早期阶段就开始积极活动， 而且是构成家庭精神结构的主要成份。另一个治疗目标是通过充分发展团体张力来获得个体心理自主性及处理俄狄浦斯期冲突的机会。
7. 儿童及青少年的精神分析治疗
Anna Freud，Hermine Hug-Hellmuth和 Melanie Klein等首先将精神分析的方法运用于儿童治疗。随后有人对其治疗方法进行了分化和修正。该治疗方法的发展促进了人们对儿童发展过程中母婴关系重要性的认识。 儿童治疗的媒介是游戏。分析师可以同时一起游戏、观察并解释。在这种设置中，分析师会被投射以多维度的移情网。通常分析师需要和患者父母进行正面交流，从而来分清患者的幻想和真实父母情况。
在该设置中，最需要处理的概念是婴儿期性欲、移情、无意识、阻抗、重复、驱力及解释。弗洛伊德的《对一个五岁恐惧症男孩的分析》是学习如何观察并与儿童交流的良好范例。
随着分析性治疗的开展，儿童或青少年应该可以逐步改变对父母的依赖性。个体化过程得以发展。患者可以更少地运用防御机制，而对恐惧感应付自如。
从这个角度来说，儿童精神分析可以说是精神分析的全方面运用。
治疗也不仅仅局限于神经症，而是可以迅速地扩展至各种形式的精神病性障碍、自闭症、精神发育迟滞、儿童期障碍及心身障碍等。
研究抑郁症母亲如何对孩子产生影响也非常重要，因为这些研究有助于发现治疗成年边缘障碍患者的治疗模型。
8. 团体治疗
日常生活中，我们是生活在社会及家庭团体中。众所周知，交互作用存在于个体和团体之间，存在于生活的方方面面，甚至存在于我们的培训课程中。 与个体精神分析不同的是，团体体验将内部世界看成各种关系的组成成份，而且深受各种关系的影响，这些关系包括与他人的关系、家庭关系、社会关系及文化形式等。
团体能够提供强有力的支持和鼓励，而且也提供了一个生动的设置，在其中多种问题得以探究及处理。探讨团体治疗时，区分团体的同质性（患者具有同类问题）和异质性是必要的。
现如今社会发生着巨大变化，工作的不安全感增高，工作压力增大，社会流动性增强，离婚率上升，这些变化破坏了人们的支持性网络，阻碍了人们的发展。团体治疗有助于重建人与人之间的连接感和信任感。
治疗可以在以下两个领域开展：
a.门诊：
在该设置中，团体一周聚会1-2次，每次1.5小时，持续2-4年。
b. 住院：
一周2-3次会谈，每次1.5小时，持续6-12周。
这种工作设置可以处理深度退行，该过程可以激起患者对分析师的特殊移情。在治疗中可以将防御在无意识中的内容进行修通。
B. 治疗的费用
在治疗开始前，患者和治疗师应该讨论治疗费用。在讨论治疗费用时，分析师应该考虑伦理原则，我们不随意收取费用。在收费问题上应该寻求一种与患者收入挂钩的社会性方法。关于费用及其它条件应该明确地以书面或口头形式固定下来。需要指出的是治疗开始前的澄清是建立安全关系的基础。
对收费的澄清包括说明对错过的约定的收费问题，这对于治疗来说是非常重要的。我们的原则是稳定治疗框架。患者如何对待这些财务规则取决于他自己固定的内部结构。费用问题是治疗框架的一部分，也是分析过程的一部分，在治疗中需要加以修通。多数患者对费用问题都会有些想法，他们会通过付钱给治疗师而产生依赖、情感支持、罪恶感或剥夺感等幻想。特别是患者为错过的约定进行支付时的反应是一个非常微妙的过程。我们不应该从道德层面来进行评判，为什么患者不来参加治疗，为什么患者拒绝支付费用。我们应该尝试理解患者的失望和愤怒，这一定与他们的内部世界有关，而且和他们儿童时期对客体的体验有关。
在澄清财务问题时，我们用“租用时间”来描述可能会有所帮助，因为在日常生活中租借是非常常见的现象，不会有人对付费租用产生任何异议，不会有人认为当我们去度假而暂时不用租来的汽车、房子时，它们会变成是免费的。
C. 改变设置及治疗方法
阻抗是精神分析中的核心问题，因此也是主要问题，如治疗中患者不想继续治疗，或想改变设置，减少治疗访谈次数等。这些问题有时是可以预测的，当你在治疗初期进行了一场感受不同的访谈时，要意识到有可能在患者内心存在一个负性客体（负性移情）。
你可能会遇到这样的病人，他直接用无意识的力量对抗你并且企图迫使你处于负性角色的位置上，同时又没有意识到正在向你转移一种负性的客体关系。
在这种情况下患者往往想换个治疗师，他们可能会认为行为治疗或其它形式的治疗会更好。此时治疗师应该尝试面质患者的阻抗，他可能害怕自己内在的负性方面，可能是在防御，当然好的治疗师有时也会令人失望（修通理想化）。
如果对阻抗的处理无效，我们不得不告诉患者其它治疗方法，并且不要试图挽留患者。我们也有责任告诉患者他可能选择其它一些治疗会更加无益（如巫术，宗教，“再生疗法”等）；而且这些治疗对他可能更具有破坏性作用而不是帮助。
同样，希望减少治疗频率可能与害怕情感上彼此过于接近有关，其内部客体关系不允许这个过程。对这样的情形进行分析会让患者内部客体感到危险，而他并不想与该客体分离。多数情况下，患者是在防御哀悼的情感。
D. 平行治疗：如药物等
我们经常会看到一些患者处于凄凉的精神状态。他们不能忍受自己紊乱的情绪状态。因此精神科医生会给他们一些药物治疗。 每一种治疗都有它自己的作用：药物能够影响症状和情绪紧张度。
心理治疗对改善人际关系及应对危机精神状态有较好作用。
药物最主要有直接而快速的放松作用；心理治疗虽然费时，但作用维持长久。
如果药物治疗和分析治疗同时实施可能会很有帮助，但不能由同一个人来完成。
乍一看两种治疗是互补的。但深入考虑会发现，药物是由一个与病人进行交互作用的“客体”给予的，对此我们有一个不同的观点：
在同一个交互过程中，我们总是有不同的方式：
1. 医生和患者；
2. 患者和药物（功能）
3. 患者和分析师
由此可见，在医生和患者之间存在意识和无意识层面的移情和反移情过程，这个过程有着特殊的作用，例如患者是怎样用药或不用药的？
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必须指出的是，处于混乱状态的患者缺乏内部结构。在这种情况下，药物可能取代了他的内部结构功能：例如“使客体平复的功能”。如果医生没有意识到这项功能，患者可能会更加依赖药物而不能够真正好转。另一方面，药物可能会扰乱其它自我功能，例如患者可能会出现思维问题或视物问题。大多数药物会改变自恋的自我意识，而且会降低患者依靠自己处理危机的自信感。
因此仔细观察患者在药物治疗过程中与其它客体“精神科医生”的关系是非常重要的。
一些问题：
精神科医生与分析师可能会有一个竞争对于哪一种治疗方法最好。于是我们可能会遇到这样的情形，一个分裂的过程被设置，而这个过程对进一步的治疗是不利的。
最糟糕的是，如果医生不信任精神分析或对该治疗方法有负性情感，他可能会通过他的治疗方法来付诸行动。于是药物治疗会更加无益，患者有可能需要面对一个他无法解决的新冲突，也有可能会深信药物而搁置自己的其它冲突不予解决。
有些患者，特别是人格障碍患者，可能会在治疗室中通过分裂的方式付诸实施他们的防御。他们就有可能会通过投射认同，启动对一个负性的和一个理想化客体的移情。因此治疗师和医生就都处于非现实的角色状态，而这一过程是受强迫性重复驱使。
综上所述，药物能够替代以下功能：
- 好的客体（共生的）
- 过渡客体（具有特殊价值的替代客体，可以忍受分离 ）
- 分裂客体
- 害怕的功能
- 负性客体（降低客体稳定性）
- 操纵客体（通过拒绝或滥用进行控制的功能）
- 作为强制者或解放者的客体（偏执的功能）
E. 患者及其家属
前来就诊的患者总是带着他的一家人，并不是在现实中而是在他的内部世界。患者带着出生至今所有的情感交互过程；大多数这些情感束缚是无意识的。在分析过程中，我们逐步理解患者是如何在他自己的环境中进行发展的。
在你所处的文化背景中，你经常会看见一家人或其它亲戚陪同患者前来就诊。在这种情况下，我们要意识到患者往往不愿意在亲戚面前展现自己的真实情感或谈论自己的问题。他宁愿告诉我们他的症状、他的思想或行为，而他告诉我们的方式是经过防御机制影响的。在这种情况下，我们面对的是一根绳子的两端：
一端是患者忍受着“受害者”的痛苦，另一端是那些“导致”患者神经症性症状的人。
如果你选择个体治疗设置，家庭成员，如丈夫或朋友可能会试图影响个体化的过程。
例如，患者可能会释放他们对父母失望的情感，因为他没有按照他父母期望的那样去生活。
因此我们会遇到一个两代人之间的冲突，而该两代人存在于患者内部世界，他们非常不同。我们不得不考虑父母构建不同内部结构时的不同环境，于是我们可以得出不同的内部处理方法。
其它领域的冲突有：
- 乱伦阻碍，它与各种形式的性幻想和驱力有关；
- 丧失和失望的情感可能会影响患者及其亲属的关系；
- 家庭成员不同发展阶段的集合；
- 不同的同一性，包括道德认同、文化和政治历史，它们都有可能表现在患者的内部世界。
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文献:
Batemann Anthony & HolmesJeremy: Introduction to psychoanalysis
Batemann A. & Brown D., PedderJ.: Introduction to psychotherapy
Milton Jane, Polmear, FabriciusJulia: A short Introduction to Psychoanalysis
SenfWolfgang, Michel Broda: Praxis der Psychotherapie
Ursano, Robert,: PsychodynamicPsychotherapy
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